脓毒性休克的诊断与治疗课件.ppt

1、脓毒性休克的诊断与治疗1991年年Sepsis 1.0基于基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性的脓毒症诊断标准的局限性2016年年Sepsis 3.0序贯性器官功能衰竭评估（序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）快速快速SOFA（qSOFA）脓毒性休克新定义（脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）顽固性低血压尽管充分的液体复苏需要升压药维持平均动脉压65mmHG血乳酸2mmol/L脓毒性休克脓毒性休克确定脓毒症及脓毒性休克的流程确定脓毒症及脓毒性休克的流程脓毒症与脓毒性休克国际处理指南脓毒症与脓毒性休克国际处理指南拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂

2、志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南指南采用指南采用GRADE分级系统分级系统n推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 3 BPSs:最佳实践证明，强推荐n证据 A（高质量的RCT） B（中等质量RCT或高质量的队列研究） C（完成良好、设对照的队列研究） D（病例总结、专家意见或低质量研究）指南内容指南内容n早期复苏n诊断n抗微生物治疗n感染源控制n液体治疗n血管活性药物使用n糖皮质激素n血制品及免疫球蛋白n血液净化n肾脏替代n机械通气n镇静镇痛n抗凝预防深静脉血栓n血糖控制n碳酸氢钠使用n预防应激性溃疡n营养早期目标导向的液体复苏（早期目标导向

3、的液体复苏（EGDT）nEarlynGoal早期目标导向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDT）nDirected nTherapy早期目标导向的液体复苏目标（早期目标导向的液体复苏目标（EGDT）nCVP812mmHgnMAP65mmHgn尿量0.5mLkg时n上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2） 70%或65%EGDT流程流程脓毒症集束化治疗意见脓毒症集束化治疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmo

4、l/L容量复后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平EGDT挑战挑战n鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对 EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率。早期复苏早期复苏n1. 复苏应该立即尽早开始n2. 在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）n3. 在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）n4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）n5. 在尽可能的情况下

5、，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。n6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。n7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸清除率10%）（弱推荐，低证据质量）容量状态指标容量状态指标容量负荷试验容量负荷试验简单实用评判液体反应性简单实用评判液体反应性n早期监测CVP容量治疗时，遵循2-5法则n补液试验：30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗诊断诊断n在不会显著延迟启动

6、抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养， BPS）。抗微生物治疗抗微生物治疗n1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）n2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）n3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）n4. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行

7、联合治疗（强推荐，中等证据质量）n5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）抗微生物治疗抗微生物治疗n6. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗（BPS）n7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）n8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）n9. 建议抗生素治疗疗

8、程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）n10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）抗微生物治疗抗微生物治疗n11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）n12. 建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）n13. 建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素

9、的疗程（弱推荐，低证据质量）n14. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）抗微生物治疗抗微生物治疗n早期使用n针对最可能的细菌病原体联合使用抗菌素n及时降阶梯n规范抗生素疗程n依据低水平PCT停用抗生素感染源控制感染源控制n1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).n2. 当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。液体治疗液体治疗n

10、1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS）n2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）n3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）n4. 在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）n5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）n6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）血管活性药物治

11、疗血管活性药物治疗n1. 推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）n2. 建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量n3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量）n4. 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）血管活性药物治疗血管活性药物治疗n5.在经过充分的液体负荷以及使用

12、血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（2-20ug.kg-1。Min-1）（弱推荐，低证据质量）n6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）糖皮质激素糖皮质激素n如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。n如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。血制品血制品n1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70g/L时输

13、注红细胞，使Hb维持在目标值7090g/L（强推荐，中等证据质量）n2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）n3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）n4.对于血小板计数 10109/L同时无明显出血征象，或 10 mmol/L时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限 10 mmol/L （强推荐，高证据质量）。n2.推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测 （BPS）。n3. 推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计

14、动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。n4.如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。碳酸氢钠使用碳酸氢钠使用 对于低灌注诱导的乳酸酸中毒，PH7.15 ，不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。预防应激性溃疡预防应激性溃疡n1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。n2.当存在应激性溃疡预防指证时，建议可以使用PPI，或者H2RA（弱推荐，低证据质量）。n3.对于无消化道出血危险因素的患者，不推荐预防性进行应激性溃疡预防（BPS）

15、。n危重病人消化道出血最强的临床预测因素是机械通气（48h）和凝血病。营养营养n1.严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证（强推荐，中等证据质量）。n2.对于脓毒症或者脓毒性休克，可以耐受肠内营养的患者，我们建议早期启动肠内营养，而不是单独的，快速的静脉补充葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。n3.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，而不是早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（强推荐，中等证据质量）营养营养n4.对于脓毒症或者脓毒

16、性休克的危重症患者，启动低热量肠内营养，则随后需要根据患者的耐受性，增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。n5.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，建议监测胃残余量，建议使用促进胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。n6.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，我们建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。营养营养n7.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，不推荐使用omega-3脂肪酸加强免疫（强推荐，低证据质量）。n8.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不推荐使用静脉补硒（强推荐，中等证据质量）。n9.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）。n10.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不推荐使用谷氨酰胺（强推荐，中等证据质量）。谢谢！谢谢！