胸部肿瘤的外科诊疗策略课件.ppt

1、胸部肿瘤的外科诊疗策略胸部肿瘤的外科诊疗策略山西省人民医院胸外科山西省人民医院胸外科 白晓鸣白晓鸣我院胸外科手术病人构成比我院胸外科手术病人构成比（1987-2005） 肿瘤性病变肿瘤性病变 60-70% 感染性病变感染性病变 10-15% 结构性病变结构性病变 8-10% 创伤性病变创伤性病变 6-8% 先天性病变先天性病变 3-5% 功能性病变功能性病变 2-4% 胸外科的专业特点胸外科的专业特点： 疾病谱窄疾病谱窄 肿瘤为主肿瘤为主 恶性肿瘤恶性肿瘤90%以上以上结论：结论：胸外科已发展成为胸部肿瘤科胸外科已发展成为胸部肿瘤科 肿瘤治疗已成为今后工作重点肿瘤治疗已成为今后工作重点 了解和

2、掌握肿瘤治疗原则了解和掌握肿瘤治疗原则 和外科诊疗和外科诊疗 策略策略 是我们每一位胸外科医师无法回是我们每一位胸外科医师无法回 避和必须面对的现实与挑战避和必须面对的现实与挑战 胸外科医师同时也应是肿瘤专家胸外科医师同时也应是肿瘤专家 胸部肿瘤外科诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略 肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则 肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗 肿瘤的标准化治疗肿瘤的标准化治疗 吴一龙吴一龙 根据病人的身心状况、肿瘤的具体部根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地

3、、合理地应用现有的多学科各有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。改善病人的生活质量。 胸部肿瘤外科诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略 必要性必要性肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、多环节、多因素、多机制的复杂生物过程多环节、多因素、多机制的复杂生物过程肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个体的治疗预后是不确定的，预后的不确定性导体的治疗预后是不确定的，预后的不

4、确定性导致治疗选择的复杂性致治疗选择的复杂性外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严重，生理心理扰乱重，患者耐受有限重，生理心理扰乱重，患者耐受有限面对的是日益成熟理性的患者群面对的是日益成熟理性的患者群 胸部肿瘤外科诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略 必要性必要性肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、治疗的综合性，手术的风险性，患者的治疗的综合性，手术的风险性，患者的耐受

5、性，要求我们胸外科医生能够从错耐受性，要求我们胸外科医生能够从错综复杂的众多因素中理出头绪，为病人综复杂的众多因素中理出头绪，为病人制定出制定出科学规范科学规范 循证合理循证合理的诊疗策略的诊疗策略 明确的诊疗流程明确的诊疗流程 合理的预后分析合理的预后分析 规范的质量控制规范的质量控制 严密的随访观察严密的随访观察胸部肿瘤外科诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略 诊疗关系诊疗关系诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊断是治疗的基础，诊断是治疗的保障断是治疗的基础，诊断是治疗的保障诊断决定预后，预后指导治疗诊断决定预后，预后指导治疗肿瘤病变的预后及对机体的影响

6、，由其空间效肿瘤病变的预后及对机体的影响，由其空间效应和时间效应决定应和时间效应决定恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖（空恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖（空间效应）与演进（时间效应），如无治疗干预，间效应）与演进（时间效应），如无治疗干预，其自然预后必然是死亡其自然预后必然是死亡良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度 诊断诊断 预后分析预后分析 治疗治疗根据预后分析、病变性质及治疗目的，根据预后分析、病变性质及治疗目的，所有疾病的外科治疗可以分为三级所有疾病的外科治

7、疗可以分为三级 I级：挽救机体生命，延长生存（生命需求）级：挽救机体生命，延长生存（生命需求） II级：改善生理机能，解除症状（生理需求）级：改善生理机能，解除症状（生理需求）III级：提高生活质量，满足心理（心理需求）级：提高生活质量，满足心理（心理需求）外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科介入提供了依据和明确了目的介入提供了依据和明确了目的胸部肿瘤外科诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略 诊疗关系诊疗关系 胸部肿瘤的外科诊断策略胸部肿瘤的外科诊断策略 诊断的的分级诊断的的分级一级诊断：病史、症状、体征一级诊断：病史、症状、体征 敏感性高敏感性高 特异性低

8、特异性低 如如 咯血咯血 进行性吞咽困难进行性吞咽困难二级诊断二级诊断: 实验室实验室 肿瘤标记物肿瘤标记物 特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性，特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性， 需联合应用需联合应用 如如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 三级诊断：三级诊断：X线线/CT、MRI、PET、ECT 、B超、内镜超、内镜 定有定位诊断准确率较高定有定位诊断准确率较高 定量定性诊断准确率较低定量定性诊断准确率较低 四级诊断：细胞、组织学诊断四级诊断：细胞、组织学诊断 肿瘤定性诊断的金标准肿瘤定性诊断的金标准 五级诊断：分子

9、生物学诊断五级诊断：分子生物学诊断 是今后的发展方向是今后的发展方向 从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本 质质 胸部肿瘤的外科诊断策略胸部肿瘤的外科诊断策略 外科诊断与内科诊断外科诊断与内科诊断肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不 同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供依据依据肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断丰富和全面丰富和全面 胸部肿瘤的外科诊断策略胸部肿瘤的外科诊断策略 外科诊断方法及

10、意义外科诊断方法及意义定有诊断定有诊断 判定肿瘤的存在与否判定肿瘤的存在与否 T0-TN定性诊断定性诊断 明确肿瘤的性质明确肿瘤的性质 良性良性/恶性恶性 决定外科治疗决定外科治疗 的目的：生命需求的目的：生命需求/生理需求生理需求定量诊断定量诊断 CTNM分期诊断决定治疗模性质：根治分期诊断决定治疗模性质：根治/姑息姑息, 评估能否达到生物学意义上的根治评估能否达到生物学意义上的根治 定位诊断定位诊断 制定手术方法制定手术方法/判定手术的安全性判定手术的安全性/决定手决定手术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治 胸部肿瘤的外科诊断策略胸部肿瘤的外科诊断策

11、略 外科诊断方法及意义外科诊断方法及意义外科诊断外科诊断 穿刺活检穿刺活检/手术活检手术活检/ 纵隔镜纵隔镜/ 胸腔镜胸腔镜 /开胸开胸 探查探查 /进进 一步明确肿瘤的性质和进展程度一步明确肿瘤的性质和进展程度 ，完善和补，完善和补充定量诊断充定量诊断内科诊断内科诊断 了解病人的内科疾病体质状况判定手术的了解病人的内科疾病体质状况判定手术的 耐受性耐受性术中诊断术中诊断 术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定 性性/定量定量/定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手术的安全性、根治性（生物学术的安全性、根治性（生物学/

12、解剖学）、可行性、必解剖学）、可行性、必要性，进而决定手术性质的取向和进程要性，进而决定手术性质的取向和进程术后诊断术后诊断 PTNM诊断通过分析细胞类型和分化程度、诊断通过分析细胞类型和分化程度、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅助治疗方案和随访计划助治疗方案和随访计划 胸部肿瘤的外科诊断策略胸部肿瘤的外科诊断策略 判定外科手术治疗的条件判定外科手术治疗的条件 至少具备三级以上诊断标准至少具备三级以上诊断标准:定有诊断，定性定有诊断，定性 诊断

13、诊断 定量诊断（分期诊断定量诊断（分期诊断/外科诊断）确定为局限外科诊断）确定为局限 期病变，有生物学根治的可能性期病变，有生物学根治的可能性 如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明 确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵，确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵， 手术安全性手术安全性/肿瘤解剖根治性肿瘤解剖根治性/脏器功能性有脏器功能性有 保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获 取病理诊断决定治疗方案取病理诊断决定治疗方案 内科诊断无严重基础疾病，内科诊断无严重基础疾病，PS评分评分2， 病人对手术的耐受性和依从性好病人

14、对手术的耐受性和依从性好 病人的选择意愿病人的选择意愿 胸部肿瘤的外科诊断流程胸部肿瘤的外科诊断流程胸部肿瘤的外科诊断流程胸部肿瘤的外科诊断流程胸部肿瘤的外科诊断流程胸部肿瘤的外科诊断流程 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤地位外科治疗肿瘤地位众多临床试验从循证医学的角度证实，外科治众多临床试验从循证医学的角度证实，外科治疗在恶性肿瘤多学科综合治疗中占有极其重要疗在恶性肿瘤多学科综合治疗中占有极其重要的地位的地位Tubiana在在1998年的报告中指出，年的报告中指出，45%的恶性的恶性肿瘤是可以治愈的，其中肿瘤是可以治愈的，其中22%是以手术为主治是以手术为主治愈的，愈的

15、，18%是以放疗为主治愈的，是以放疗为主治愈的，5%是以化是以化疗为主治愈的疗为主治愈的具备外科治疗条件的胸部肿瘤原则上应以手术具备外科治疗条件的胸部肿瘤原则上应以手术治疗为首选治疗为首选外科治疗肿瘤的重要地位不容置疑外科治疗肿瘤的重要地位不容置疑 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤发展外科治疗肿瘤发展外科手术切除肿瘤，是肿瘤治疗最古老的方法外科手术切除肿瘤，是肿瘤治疗最古老的方法之一，现代外科手术切除肿瘤始于之一，现代外科手术切除肿瘤始于1809年，年，McDowell为一妇女切除了为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了瘤，术后病人生存了30

16、年。从肿瘤外科发展史年。从肿瘤外科发展史中，不难看出，在今后相当长的一段时间内，中，不难看出，在今后相当长的一段时间内，外科手术仍是最常用最为有效的实体肿瘤的治外科手术仍是最常用最为有效的实体肿瘤的治疗手段之一疗手段之一 大约三分之一的肿瘤患者接受外科手术后获得大约三分之一的肿瘤患者接受外科手术后获得长期生存。长期生存。 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤机制外科治疗肿瘤机制通过有创的手术切口，在直视下必要时结合病通过有创的手术切口，在直视下必要时结合病理检查，通过外科技术，完整准确的切除肿瘤理检查，通过外科技术，完整准确的切除肿瘤及周围受侵的组织结构和脏器，彻底清除肿瘤及

17、周围受侵的组织结构和脏器，彻底清除肿瘤引流区域的淋巴结和周围脉管组织，最大限度引流区域的淋巴结和周围脉管组织，最大限度的保留正常组织和脏器，使得手术切缘（横向的保留正常组织和脏器，使得手术切缘（横向与纵向）尽可能无镜下残留（与纵向）尽可能无镜下残留（R0），以达到肿），以达到肿瘤的解剖性根治，解除肿瘤的空间效应，为最瘤的解剖性根治，解除肿瘤的空间效应，为最终达到肿瘤生物学治愈创造条件和机会。终达到肿瘤生物学治愈创造条件和机会。与放化疗相比具有更高的精确性和适型度，是与放化疗相比具有更高的精确性和适型度，是一种最为有效的肿瘤局部清除手段。一种最为有效的肿瘤局部清除手段。胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿

18、瘤外科治疗策略 外科治疗与病期的关系外科治疗与病期的关系病期病期诱发期诱发期原位期原位期浸润期浸润期扩散期扩散期时间时间15-30年年5-10年年1-5年年1-5年年治疗方法治疗方法局部切除可预防局部切除可预防/根治根治广泛切除广泛切除可能根治可能根治丧失根治丧失根治手术机会手术机会肿瘤发展与外科治疗的关系肿瘤发展与外科治疗的关系 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则根治性最大限度的切除肿瘤，最小的功能障碍、最小根治性最大限度的切除肿瘤，最小的功能障碍、最小的残缺畸形，提高生存率、提高生存质量，是可根治的残缺畸形，提高生存率、提高生存质量，是可根治性肿

19、瘤（性肿瘤（NSCLC：I-IIIa非非N2；食管癌：；食管癌：I-IIa)外科外科治疗的基本原则治疗的基本原则根治性切除是肿瘤的标准化外科治疗，是手术选择和根治性切除是肿瘤的标准化外科治疗，是手术选择和手术效果评判的金标准手术效果评判的金标准 肿瘤自主性无限增殖的生物特性，决定了根治性是外肿瘤自主性无限增殖的生物特性，决定了根治性是外科治疗肿瘤的根本科治疗肿瘤的根本肿瘤播散是肿瘤存在的必然事件，肿瘤局部控制是肿肿瘤播散是肿瘤存在的必然事件，肿瘤局部控制是肿瘤可能治愈的必须条件和保障瘤可能治愈的必须条件和保障根治性切除与否对治疗效果有着显著差异，术后补救根治性切除与否对治疗效果有着显著差异，术

20、后补救性治疗并不能改善这种差异性治疗并不能改善这种差异 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则肿瘤性病变内科治疗的基本原则是没有病理，没有治肿瘤性病变内科治疗的基本原则是没有病理，没有治疗疗(NO meat NO treatment)， 外科治疗的基本原则是，外科治疗的基本原则是，没有肿块，没有治疗没有肿块，没有治疗(NO mass NO treatment) 原发肿瘤（原发肿瘤（T）的存在和存在形式的定性）的存在和存在形式的定性/定量定量/定位诊定位诊断是决定外科手术方式、手术安全性、手术性质和能断是决定外科手术方式、手术安全性、手术性质和能否达到解剖

21、学根治的重要因素否达到解剖学根治的重要因素淋巴结转移（淋巴结转移（N）和远处播散（）和远处播散（M）的存在和存在形式）的存在和存在形式的定性的定性/定量定量/定位诊断是决定治疗性质和能否达到生物定位诊断是决定治疗性质和能否达到生物学根治的重要因素学根治的重要因素生物学根治是适合外科治疗肿瘤性病变的终点目标，生物学根治是适合外科治疗肿瘤性病变的终点目标，解剖学根治是达到生物学根治的前提和重要手段解剖学根治是达到生物学根治的前提和重要手段肿瘤能否生物学治愈是由多因素决定的：肿瘤的生物肿瘤能否生物学治愈是由多因素决定的：肿瘤的生物学特性、细胞的分化程度、学特性、细胞的分化程度、TNM分期、手术的性质

22、、分期、手术的性质、术前术后的辅助治疗、病人的年龄、体质状况等术前术后的辅助治疗、病人的年龄、体质状况等胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则现有诊断技术和条件的局限性导致诊断不明确肿瘤性现有诊断技术和条件的局限性导致诊断不明确肿瘤性病变（以细胞增殖为主）的客观存在，主要为定性病变（以细胞增殖为主）的客观存在，主要为定性（病理）诊断、定量（分期）诊断不明确（病理）诊断、定量（分期）诊断不明确由于技术、设备、条件、病人等各种原因导致定性由于技术、设备、条件、病人等各种原因导致定性/定定量诊断确不能明确者不应轻易放弃外科治疗，需进一量诊断确不能明确者不应轻易

23、放弃外科治疗，需进一步定位诊断后做出选择步定位诊断后做出选择定位诊断确认手术可安全完整切除者，直接选择外科定位诊断确认手术可安全完整切除者，直接选择外科治疗。定位诊断难以判定手术安全性和根治性者，可治疗。定位诊断难以判定手术安全性和根治性者，可外科探查外科探查+术中病理。定位诊断判定手术安全性和根治术中病理。定位诊断判定手术安全性和根治性无保障者，可采用外科诊断性无保障者，可采用外科诊断目前外科治疗肿瘤仍是一种最为有效的手段和方法，目前外科治疗肿瘤仍是一种最为有效的手段和方法，我们有责任和义务为病人创造和提供外科治疗的机会我们有责任和义务为病人创造和提供外科治疗的机会尊重病人的选择意愿，建立良

24、好的医患沟通尊重病人的选择意愿，建立良好的医患沟通 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则手术的安全性对于病人和术者而言都是至关重手术的安全性对于病人和术者而言都是至关重要的要的主要取决于施术者的主体因素，是由手术医生主要取决于施术者的主体因素，是由手术医生对肿瘤病期的认知判断能力、技术技巧水平、对肿瘤病期的认知判断能力、技术技巧水平、手术阅历积累、应变突发事件等综合能力决定手术阅历积累、应变突发事件等综合能力决定术前对手术安全性的客观正确的评估和术中精术前对手术安全性的客观正确的评估和术中精确适度的操作，是术者综合素质（理论与技能）确适度的操作，是术者

25、综合素质（理论与技能）和对病人责任感的具体体现和对病人责任感的具体体现盲目强行完成手术，无视手术的安全性是外科盲目强行完成手术，无视手术的安全性是外科医生的大忌。医生的大忌。 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则病人对手术的耐受性是影响手术成功与否不容病人对手术的耐受性是影响手术成功与否不容忽视的重要客观因素忽视的重要客观因素术前全面准确的评估和及时纠治病人的体质状术前全面准确的评估和及时纠治病人的体质状况、营养状态、脏器功能、内科疾病是确保手况、营养状态、脏器功能、内科疾病是确保手术成功与安全必不可少的重要环节术成功与安全必不可少的重要环节如果无视病

26、人的耐受性，盲目片面的追求手术如果无视病人的耐受性，盲目片面的追求手术的成功与创新，是极度危险的，应引起外科医的成功与创新，是极度危险的，应引起外科医生的高度重视生的高度重视 化放疗联合治疗与手术治疗一样，同属根治性化放疗联合治疗与手术治疗一样，同属根治性治疗，是不能耐受手术局限期病变的最佳选择治疗，是不能耐受手术局限期病变的最佳选择 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则恶性肿瘤病人对手术的依从性，包括病人术后的生活恶性肿瘤病人对手术的依从性，包括病人术后的生活质量和对术后辅助治疗的耐受性质量和对术后辅助治疗的耐受性现代医学已发展到生物现代医学已发展到

27、生物社会社会心理模式，如有证据心理模式，如有证据表明，外科手术有可能造成病人组织创伤过度，脏器表明，外科手术有可能造成病人组织创伤过度，脏器功能严重缺失，导致病人术后生活质量严重受损和后功能严重缺失，导致病人术后生活质量严重受损和后续治疗难以完成，则应放弃手术而选择其他治疗模式续治疗难以完成，则应放弃手术而选择其他治疗模式已有资料表明，术后生活质量和辅助治疗的完成，是已有资料表明，术后生活质量和辅助治疗的完成，是影响肿瘤病人预后的重要因素影响肿瘤病人预后的重要因素关注病人的手术依从性，尤其是恶性肿瘤病人，严格关注病人的手术依从性，尤其是恶性肿瘤病人，严格掌握手术适应症，正确认识手术创伤性，合理

28、选择手掌握手术适应症，正确认识手术创伤性，合理选择手术方式，牢固树立微创理念，最大限度的降低手术给术方式，牢固树立微创理念，最大限度的降低手术给病人造成的生理心理扰乱，最大限度的延长病人的生病人造成的生理心理扰乱，最大限度的延长病人的生存期，这是肿瘤外科治疗的最终目的和真正内涵。存期，这是肿瘤外科治疗的最终目的和真正内涵。 胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 定位诊断对治疗决策的影响定位诊断对治疗决策的影响定位诊断是判定手术安全性、根治性的重要指定位诊断是判定手术安全性、根治性的重要指标标现有诊断技术和设备的局限性，导致定位诊断现有诊断技术和设备的局限性，导致定位诊断存在一定的假阳性和假

29、阴性，影响了诊断的准存在一定的假阳性和假阴性，影响了诊断的准确性确性外科医生应有过硬的定位诊断技术，能够权衡外科医生应有过硬的定位诊断技术，能够权衡各种因素，甄别真伪各种因素，甄别真伪假阴性的发生率和危害性均高于假阳性，外科假阴性的发生率和危害性均高于假阳性，外科医生应适当医生应适当“高估高估”病情病情重要组织结构脏器受侵，是导致手术安全性、重要组织结构脏器受侵，是导致手术安全性、根治性无法保障的主要原因，应结合自身能力、根治性无法保障的主要原因，应结合自身能力、技术条件谨慎处置，切记鲁莽技术条件谨慎处置，切记鲁莽胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 淋巴结肿大对外科治疗的影响淋巴结肿大对

30、外科治疗的影响局部和区域淋巴结肿大是肿瘤发生发展过程中的必然局部和区域淋巴结肿大是肿瘤发生发展过程中的必然事件，其发生概率远远大于血行播散，淋巴结事件，其发生概率远远大于血行播散，淋巴结(N)的定的定位位/定量定量/定性诊断是决定外科治疗可否达到生物性治愈定性诊断是决定外科治疗可否达到生物性治愈的重要因素的重要因素局部和区域淋巴结肿大是导致远处血行播散发生的可局部和区域淋巴结肿大是导致远处血行播散发生的可能事件之一能事件之一肿瘤侵及细胞外基质，肿瘤细胞脱落、基质破坏必然肿瘤侵及细胞外基质，肿瘤细胞脱落、基质破坏必然形成免疫反应和肿瘤源性的炎症反应，导致引流区域形成免疫反应和肿瘤源性的炎症反应，

31、导致引流区域淋巴结的反应性增殖和肿大淋巴结的反应性增殖和肿大肿瘤细胞在淋巴结内进一步增殖存活形成淋巴结转移肿瘤细胞在淋巴结内进一步增殖存活形成淋巴结转移性病灶肿大性病灶肿大淋巴结肿大存在的可能病理形式：淋巴结反应性增殖、淋巴结肿大存在的可能病理形式：淋巴结反应性增殖、淋巴结微小转移灶形成、淋巴结转移性病灶形成淋巴结微小转移灶形成、淋巴结转移性病灶形成淋巴结肿大存在的临床形式：单区域散在偶发性淋巴淋巴结肿大存在的临床形式：单区域散在偶发性淋巴结肿大、多区域性淋巴结肿大、淋巴结包膜外侵润融结肿大、多区域性淋巴结肿大、淋巴结包膜外侵润融合形成团块状合形成团块状胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略

32、 淋巴结肿大对外科治疗的影响淋巴结肿大对外科治疗的影响无论何种形式的淋巴结肿大，原则上都应通过无创或无论何种形式的淋巴结肿大，原则上都应通过无创或有创手段明确其病理性质有创手段明确其病理性质如因各种原因无法明确病理性质者，应根据其存在的如因各种原因无法明确病理性质者，应根据其存在的临床形式和可能对应的病理结果选择治疗方式临床形式和可能对应的病理结果选择治疗方式单区域散在偶发性淋巴结肿大单区域散在偶发性淋巴结肿大偶然性淋巴结转移，偶然性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都有可能达到根治性因从生物学和外科技术角度而言都有可能达到根治性切除，可直接选择外科治疗切除，可直接选择外科治疗多区域性淋

33、巴结肿大多区域性淋巴结肿大边缘性淋巴结转移，因从生物边缘性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都很难直接达到根治性切除，学和外科技术角度而言都很难直接达到根治性切除，可先选择辅助治疗，如淋巴结明显降期局限或消失成可先选择辅助治疗，如淋巴结明显降期局限或消失成为偶然性淋巴结肿大可选择外科治疗，否则应放弃为偶然性淋巴结肿大可选择外科治疗，否则应放弃淋巴结包膜外侵润融合形成团块状淋巴结包膜外侵润融合形成团块状必然性淋巴结转必然性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都很难达到根治移，因从生物学和外科技术角度而言都很难达到根治性切除，应先选择放化疗联合治疗，如病灶局限消失性切除，应先选择放化疗联

34、合治疗，如病灶局限消失可考虑外科介入，否则应放弃外科治疗可考虑外科介入，否则应放弃外科治疗胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的质量控制外科治疗的质量控制肿瘤无分割技术：避免医源性种植肿瘤无分割技术：避免医源性种植肿瘤无触摸技术：避免医源性播散肿瘤无触摸技术：避免医源性播散肿瘤无残留技术：组织切缘镜下阴性并达到一肿瘤无残留技术：组织切缘镜下阴性并达到一定的安全限度定的安全限度淋巴结廓清技术：系膜外系统性淋巴结廓清，淋巴结廓清技术：系膜外系统性淋巴结廓清，并达到一定数目方可进入术后分期评估，否则并达到一定数目方可进入术后分期评估，否则无意义（食管癌两野清扫大于无意义（食管癌两野清扫

35、大于15，肺癌清扫大，肺癌清扫大于于6），区域性淋巴结清扫或采样只适宜于无），区域性淋巴结清扫或采样只适宜于无法根治性切除的病例法根治性切除的病例胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗对术后病理分期的重要性外科治疗对术后病理分期的重要性 多学科综合治疗是恶性肿瘤的标准化治疗，但并不意多学科综合治疗是恶性肿瘤的标准化治疗，但并不意味着可盲目随意组合。理想的治疗方案和措施的选择，味着可盲目随意组合。理想的治疗方案和措施的选择，是基于病人的临床因素和分子生物学机制而制定的个是基于病人的临床因素和分子生物学机制而制定的个性化治疗性化治疗决定个性化综合治疗的主要临床因素是肿瘤决定个性化综合治

36、疗的主要临床因素是肿瘤TNM分期，分期，术后术后TNM病理分期是最为精确的分期诊断。规范化的病理分期是最为精确的分期诊断。规范化的外科治疗是获取准确外科治疗是获取准确TNM病理分期诊断的前提和保障病理分期诊断的前提和保障准确的准确的TNM病理分期诊断对预后的判断，学术交流，病理分期诊断对预后的判断，学术交流，疗效观察等有着极为重要的意义疗效观察等有着极为重要的意义外科医生在肿瘤治疗的同时，还肩负着肿瘤外科医生在肿瘤治疗的同时，还肩负着肿瘤TNM病理病理分期的重任，在肿瘤多学科综合治疗中起着至关重要分期的重任，在肿瘤多学科综合治疗中起着至关重要和无可替代的作用，为病人提供客观准确的临床诊疗和无可

37、替代的作用，为病人提供客观准确的临床诊疗依据，协同相关的专业医生，制定最佳的多学科综合依据，协同相关的专业医生，制定最佳的多学科综合治疗方案，最大限度的延长患者的生存期是我们的职治疗方案，最大限度的延长患者的生存期是我们的职责责胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的局限性外科治疗的局限性肿瘤区域和全身播散的生物学特点与以局部控制为主肿瘤区域和全身播散的生物学特点与以局部控制为主的外科治疗之间的矛盾，导致了治疗生物学上的局限的外科治疗之间的矛盾，导致了治疗生物学上的局限性性胸部肿瘤易侵犯重要组织结构及脏器，使得手术的安胸部肿瘤易侵犯重要组织结构及脏器，使得手术的安全性根治性受到了限

38、制，导致了治疗技术上的局限性全性根治性受到了限制，导致了治疗技术上的局限性手术是以牺牲病人组织结构的完整性和脏器功能做为手术是以牺牲病人组织结构的完整性和脏器功能做为代价。外科治疗的有创性造成了巨大的生理扰乱，导代价。外科治疗的有创性造成了巨大的生理扰乱，导致了治疗生理学上的局限性致了治疗生理学上的局限性外科手术是肿瘤综合治疗过程中的一个重要根治手段外科手术是肿瘤综合治疗过程中的一个重要根治手段和环节，但不是唯一手段也不是终末环节，外科医生和环节，但不是唯一手段也不是终末环节，外科医生在重视外科治疗的同时，也不能无视其局限性的存在在重视外科治疗的同时，也不能无视其局限性的存在 胸部肿瘤外科治疗

39、策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的危害性外科治疗的危害性如同其他治疗手段一样，肿瘤的外科治疗对机体功能如同其他治疗手段一样，肿瘤的外科治疗对机体功能同样具有一定的危害性同样具有一定的危害性手术的风险性、创伤性、并发症等构成外科治疗对机手术的风险性、创伤性、并发症等构成外科治疗对机体的近期危害体的近期危害脏器功能的缺失受损、体质下降、生活质量差、对辅脏器功能的缺失受损、体质下降、生活质量差、对辅助治疗不能耐受等构成外科治疗对机体的远期危害助治疗不能耐受等构成外科治疗对机体的远期危害严格掌握肿瘤的外科治疗原则和手术适应症是术前预严格掌握肿瘤的外科治疗原则和手术适应症是术前预防外科治疗危害性发生的

40、重要环节防外科治疗危害性发生的重要环节审慎严谨的术中诊断和对治疗性质、手术性质、手术审慎严谨的术中诊断和对治疗性质、手术性质、手术安全性的再评估，对于减少外科治疗危害性的发生具安全性的再评估，对于减少外科治疗危害性的发生具有重要意义有重要意义正确认识外科治疗的局限性和危害性，适时终止和改正确认识外科治疗的局限性和危害性，适时终止和改变手术方式，保全患者的脏器功能和体质状态，为后变手术方式，保全患者的脏器功能和体质状态，为后续治疗的进行提供机会，是一种明智而富有积极意义续治疗的进行提供机会，是一种明智而富有积极意义的选择的选择胸部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的多样性外科治疗的多

41、样性肿瘤外科治疗作用的多样性：预防、诊断、治疗、康肿瘤外科治疗作用的多样性：预防、诊断、治疗、康复、重建复、重建肿瘤外科治疗性质的多样性：根治、姑息、辅助、补肿瘤外科治疗性质的多样性：根治、姑息、辅助、补救救肿瘤外科治疗形式的多样性：减状、减积肿瘤外科治疗形式的多样性：减状、减积肿瘤外科治疗组合的多样性：化肿瘤外科治疗组合的多样性：化/手、放手、放/手、化手、化/放放/手、手、手手/化、手化、手/放、手放、手/化化/放等放等肿瘤外科治疗的多样性丰富了不同期别、不同阶段肿肿瘤外科治疗的多样性丰富了不同期别、不同阶段肿瘤治疗的手段，充实了肿瘤外科治疗的内涵瘤治疗的手段，充实了肿瘤外科治疗的内涵 胸

42、部肿瘤外科治疗策略胸部肿瘤外科治疗策略 外科随访外科随访肿瘤病人要终生定期随访肿瘤病人要终生定期随访术后术后1-2年是肿瘤病人复发与死亡的高峰年是肿瘤病人复发与死亡的高峰随访内容：体格检查、必要的实验室检查和影随访内容：体格检查、必要的实验室检查和影像检查。像检查。随访目的：及早发现复发和转移病灶，及时治随访目的：及早发现复发和转移病灶，及时治疗。对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评疗。对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。价，对于提高治疗水平有极大的帮助。随访时限：随访时限：0-1年年 1/3月、月、 1-2年年 1/4月、月、 3-5年年 1/6月、月、 5年以上年以上 1/年、年、