关于急性冠脉综合征患者应用β受体阻滞剂病例讨论资料课件.pptx

1、关于应用关于应用11受体阻滞剂病例讨论受体阻滞剂病例讨论患者刘伯金患者刘伯金, ,男男,79,79岁岁, , 住院号住院号213997,213997,于于20132013年年1010月月1212日日2121时时3131分因突发呼吸困难分因突发呼吸困难半半小时入小时入我科我科。既往既往有有糖尿病病史糖尿病病史1 1年，年，口服口服糖适平糖适平3030毫克毫克/ /次，每日次，每日3 3次次口服；口服；慢性慢性胃炎病史胃炎病史1 1年；高血压病史年；高血压病史2 2月，最高达月，最高达160/110mmHg160/110mmHg，不规律口服缬沙坦治疗。，不规律口服缬沙坦治疗。入院时查体：入院时查体

2、：血压血压160/100mmHg 160/100mmHg （双上肢），端坐（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率音，心界扩大，心率140140次次/ /分，律齐，心音低钝，分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无脉回流征阳性，双下肢无水水肿肿。给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，欣康、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，静推毛花苷

3、丙、托拉塞米，静点银杏达莫、二丁静推毛花苷丙、托拉塞米，静点银杏达莫、二丁酰环磷腺苷治疗，静脉应用抗炎药，后病情好转，酰环磷腺苷治疗，静脉应用抗炎药，后病情好转，于于1010月月1919日出院。日出院。出院后服药情况不详。出院后服药情况不详。于于20142014年年1 1月月8 8日于我科住院复查心彩：升主动脉日于我科住院复查心彩：升主动脉斑块形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符斑块形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符合心梗后改变，主动脉瓣退行性变，左室舒张期合心梗后改变，主动脉瓣退行性变，左室舒张期顺应性减低。顺应性减低。EFEF：48%48%。于于20142014年年0101月月030

4、3日日0303时时2121分因突发呼吸困难分因突发呼吸困难1 1小时小时再次再次入院。入院。血压血压160/100mmHg 160/100mmHg （双上肢），端坐位，呼吸（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率心界扩大，心率140140次次/ /分，律齐，心音低钝，分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力颈静脉回流征阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力V V级，指鼻试验阴性，病理性反射未引出。级，指鼻试验阴性，病理性反射未引

5、出。冠状动脉粥样硬化性心脏病、非冠状动脉粥样硬化性心脏病、非STST段抬高性心段抬高性心肌梗死再发、急性心力衰竭、肌梗死再发、急性心力衰竭、KillipIIIKillipIII级、级、 高血压病高血压病3 3级（极高危险阻）、级（极高危险阻）、2 2型糖尿病、型糖尿病、慢性胃炎、肺炎慢性胃炎、肺炎给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内酯、万爽力，皮下注射低分妥、异乐定、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，入壶托拉塞米，静点左卡尼汀、苦碟子肝素，入壶托拉塞米，静点左卡尼汀、苦碟子注射液、门冬氨酸钾镁治疗，静脉应用抗炎子注射液、门冬氨酸钾镁

6、治疗，静脉应用抗炎药。药。患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），伴呼吸困难、不能平卧及大汗，均有发作），伴呼吸困难、不能平卧及大汗，心电监护可见心电监护可见窦性心动过速窦性心动过速、阵发房性心动过阵发房性心动过速速、室性期前收缩室性期前收缩，血压监护提示，血压监护提示血压明显增血压明显增高高，给予静脉应用胺碘酮抗心律失常治疗，给予静脉应用胺碘酮抗心律失常治疗，反反复静推吗啡复静推吗啡，并根据血压情况静脉交替应用硝，并根据血压情况静脉交替应用硝酸异山梨酯、硝普钠，患者治疗酸异山梨酯、硝普钠，患者治疗效果欠佳效果欠佳，心，心率控制不满意，仍反复

7、出现胸痛，伴呼吸困难、率控制不满意，仍反复出现胸痛，伴呼吸困难、不能平卧及大汗，结合冠脉造影情况考虑存在不能平卧及大汗，结合冠脉造影情况考虑存在急性心肌缺血诱发急性左衰急性心肌缺血诱发急性左衰发生。发生。于于2222日静脉应用日静脉应用艾司洛尔艾司洛尔，根据心率情况调整，根据心率情况调整艾司洛尔用量，同时根据血压情况酌情静脉应艾司洛尔用量，同时根据血压情况酌情静脉应用硝普钠、硝酸异山梨酯，于用硝普钠、硝酸异山梨酯，于2323日始给予日始给予比索比索洛尔洛尔口服口服1.25mg1.25mg起始，此后患者胸痛伴呼吸困起始，此后患者胸痛伴呼吸困难发作逐渐减少，根据心率情况于难发作逐渐减少，根据心率情

8、况于2424日将比索日将比索洛尔加量至洛尔加量至2.5mg2.5mg，并逐渐减少静脉艾司洛尔，并逐渐减少静脉艾司洛尔及硝酸酯用量，及硝酸酯用量，未再有明显胸痛伴呼吸困难发未再有明显胸痛伴呼吸困难发作作，于，于2626日比索洛尔加量至日比索洛尔加量至3.75mg3.75mg，停用艾司，停用艾司洛尔，于洛尔，于2929日结合日结合心彩心彩将比索洛尔加量至将比索洛尔加量至5mg5mg，平静时心率控制在平静时心率控制在60-6560-65次次/ /分。分。此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于外院咨询外科治疗，于患者家属于外院咨询外科治疗，于2

9、2月月7 7日病情日病情平稳出院。平稳出院。v -阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）v心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服口服 -阻滞剂的阻滞剂的指征指征v以下患者应考虑给予以下患者应考虑给予 -阻滞剂阻滞剂静脉治疗静脉治疗v胸痛胸痛(给予给予吗啡吗啡后仍未缓解后仍未缓解)v反复反复发作缺血发作缺血v需要需要控制高血压控制高血压、心动过速心动过速或或心律失常心律失常(持续室持续室速或室上性心动过速速或室上性心动过速)Class

10、 Iv最初最初24小时内接受小时内接受 阻滞剂阻滞剂治疗且没有明显副作治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受用的患者，应继续接受 阻滞剂阻滞剂治疗治疗(A级证据级证据)v最初最初24小时内未接受小时内未接受 阻滞剂阻滞剂治疗且没有禁忌证治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始的患者，应尽早开始 阻滞剂阻滞剂治疗治疗(A级证据级证据)v最初最初24小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂阻滞剂治治疗的患者，应重新评价能否接受疗的患者，应重新评价能否接受 阻滞剂阻滞剂治疗治疗(C级证据级证据)v现有证据提示：现有证据提示： 阻滞剂降低再梗死和死亡率的阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际

11、上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者、中度心力衰竭的患者v上述患者使用上述患者使用 阻滞剂时需加强监测，避免发生不阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应良反应v大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 阻滞剂阻滞剂静脉静脉 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗指征：指征：v急性心肌梗死后急性心肌梗死后12小时内，无小时内，无 阻滞剂阻滞剂禁忌禁忌证，不论是否溶栓或直接证，不论是否溶栓或直接PTCAv非非ST段抬高的心肌

12、梗死、非段抬高的心肌梗死、非Q波心梗波心梗(IIIIa)v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛尤其适用于：尤其适用于：v急性心梗后早期给药，急性心梗后早期给药，2-4小时内最好小时内最好v窦性心动过速窦性心动过速、高血压高血压、高动力状态、高动力状态(Hyperdynamic Status)v反复缺血疼痛反复缺血疼痛、心肌酶显著心肌酶显著v急性心梗合并心房颤动伴快速心室率急性心梗合并心房颤动伴快速心室率v降低心肌氧耗：心率降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，心肌收缩力，血压，血压v增加冠脉血流灌注：心率增加冠脉血流灌注：心率，冠脉舒张充盈时间延长，冠脉舒张充盈时间延长v增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜分流分流v改善心肌能量代谢：脂肪分解改善心肌能量代谢：脂肪分解 ，游离脂肪酸，游离脂肪酸v抗心律失常作用：室颤阈抗心律失常作用：室颤阈v降低动脉粥样斑块破裂危险降低动脉粥样斑块破裂危险v降低心室破裂的发生降低心室破裂的发生v其它：微血管损伤其它：微血管损伤，稳定溶酶体膜，血小板聚集，稳定溶酶体膜，血小板聚集谢谢！谢谢！