血气分析应用的临床意义课件.ppt

1、血气分析应用的临床意义血气分析应用的临床意义一、血液一、血液pHpH值与酸碱平衡值与酸碱平衡 正常人血液的酸碱度即正常人血液的酸碱度即pHpH值始终维持在值始终维持在一定的水平一定的水平(7.35-7.45)(7.35-7.45)。血液酸碱度的。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。本条件之一。 血液血液pHpH之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制。主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制。 v 调节酸碱平衡的主要机制调节酸碱平衡的主要机制 血液血液pHpH主要由主要由HCOH

2、CO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 缓冲对所决定缓冲对所决定 根 据根 据 H e n d e r s o n - H a s s e l b a l c hH e n d e r s o n - H a s s e l b a l c h 方 程方 程 pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 维持一定的比例对于维持血维持一定的比例对于维持血液的酸碱度起着至关重要的作用液的酸碱度起着至关重要的作用 血液血液的缓冲作用的缓冲作用 血液缓冲体系很多，以血浆中血液缓冲体系很多，以血浆中H

3、COHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 体系最为重要体系最为重要HCOHCO3 3- -的含量较其它缓冲体系高；的含量较其它缓冲体系高；HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=20=20：1 1，缓冲酸的能力远比，缓冲酸的能力远比缓冲碱的能力大，这是血浆中其它缓冲体系所无法缓冲碱的能力大，这是血浆中其它缓冲体系所无法比拟的；比拟的；HCOHCO3 3- -与与H H2 2COCO3 3的浓度易于调节的浓度易于调节肺肺 通过对通过对PCOPCO2 2 的调节而调节的调节而调节H H2 2COCO3 3 的浓度。的浓度。换气增加使换气增加使COCO2 2 排出增多而降低排

4、出增多而降低PCOPCO2 2 ; ; 换气减少则使换气减少则使COCO2 2 排出减少而升高排出减少而升高PCOPCO2 2。 肾肾通过对通过对H H+ +的排泄和对的排泄和对HCOHCO3 3- -的重吸收与合成的重吸收与合成机制调节酸碱平衡机制调节酸碱平衡v酸碱平衡与紊乱酸碱平衡与紊乱 机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液碱物质含量及其比例，维持血液pHpH在正在正常范围内的过程，称为常范围内的过程，称为酸碱平衡酸碱平衡。 体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的 代偿代偿能力；或者肺和肾功能障碍

5、使调节酸能力；或者肺和肾功能障碍使调节酸 碱平衡的功能障碍，均可使血浆中碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCOHCO3 3- - 与与H H2 2COCO3 3的浓度及其比值的变化超出正常的浓度及其比值的变化超出正常 范围而导致范围而导致酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。二、血气分析和酸碱平衡检查二、血气分析和酸碱平衡检查 血气一般是指血液中所含的血气一般是指血液中所含的O O2 2和和COCO2 2气体。气体。多采用血气分析仪直接测出多采用血气分析仪直接测出pHpH、POPO2 2、PCOPCO2 2 三项指标，再由此计算出其它酸碱三项指标，再由此计算出其它酸碱平衡指标。平衡指标。 血气分析是评价病人

6、呼吸、氧化及酸碱血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态的必要指标，已普遍应用于临平衡状态的必要指标，已普遍应用于临床，对急、重症患者的监护尤为重要。床，对急、重症患者的监护尤为重要。v酸碱度（酸碱度（pHpH） 血液的酸碱度必须维持在一定范围内，血液的酸碱度必须维持在一定范围内，才能维持细胞的正常代谢。才能维持细胞的正常代谢。HCOHCO3 3- -与与H H2 2COCO3 3的比值是决定血液的比值是决定血液pHpH值的主要因素值的主要因素，两，两者任何一方改变均能影响者任何一方改变均能影响pHpH值，而且互值，而且互相间可进行代偿性增高或减低。如同时相间可进行代偿性增高或减低。如同时按

7、比例增高或下降，其按比例增高或下降，其pHpH值不变。值不变。 【参考范围参考范围】 动脉血：动脉血： 7.35 7.35 7.45 7.45 静脉血：静脉血： 7.32 7.32 7.42 7.42 pH pH值应用的局限性：值应用的局限性： pHpH值只能决定是否有酸血症或碱血症，值只能决定是否有酸血症或碱血症，pH7.45 pH7.45 为碱血症，为碱血症，pH 7.35 pH 7.35 为酸血症。为酸血症。pHpH值正常不能排除有无酸碱失衡。值正常不能排除有无酸碱失衡。 单凭单凭pHpH不能区别是代谢性还是呼吸性不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。v无呼吸影响的酸碱度

8、（无呼吸影响的酸碱度（pHNRpHNR） pHNRpHNR是指排除了呼吸因素干扰的是指排除了呼吸因素干扰的pHpH值。将血标值。将血标本用本用5.33kPa(40mmHg)5.33kPa(40mmHg)的的COCO2 2平衡后所测得的平衡后所测得的pHpH值。该项指标排除了呼吸因素的干扰，因此值。该项指标排除了呼吸因素的干扰，因此pHNRpHNR是更能反映代谢性酸碱平衡的一个指标，是更能反映代谢性酸碱平衡的一个指标，正常人正常人pHNRpHNR与血液与血液pHpH值应基本一致。值应基本一致。pHpH大于或大于或小于小于pHNRpHNR，说明，说明pHpH有呼吸因素介入，为呼吸性有呼吸因素介入，

9、为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。酸中毒或呼吸性碱中毒。v 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2 ）PaOPaO2 2 是指血浆中物理溶解氧的张力是指血浆中物理溶解氧的张力, , 是缺氧的是缺氧的敏感指标。敏感指标。PaOPaO2 2 下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分压低于压低于4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)以下即有生命危险。以下即有生命危险。PaOPaO2 2升高主要见于输升高主要见于输O O2 2治疗过度。治疗过度。【参考范围参考范围】PaOPaO2 2 ：10.0 10.0 13.3kPa 13.3kPa (75 (75 1

10、00mmHg) 100mmHg) v肺泡肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差 肺泡肺泡- -动脉氧分压差（动脉氧分压差（A-aDOA-aDO2 2）是指）是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，它是判断值，它是判断肺换气功能肺换气功能的一个指标。的一个指标。在心肺复苏中，又是反映在心肺复苏中，又是反映预后预后的一项重的一项重要指标。要指标。A-aDOA-aDO2 2不是直接测定的数据，不是直接测定的数据，而是依据测得的而是依据测得的PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2及及FIOFIO2 2（吸入氧分压）数据通过公式计算。（吸入氧分压）数据通过公式计算。正

11、常情况下存在一定的正常情况下存在一定的A-aDOA-aDO2 2，并随，并随年龄增长而上升年龄增长而上升【参考范围参考范围】 儿童期儿童期 5mmHg5mmHg（0.66kPa0.66kPa） 青年期青年期 8mmHg8mmHg（1.06kPa1.06kPa） 60 60 8080岁岁 24mmHg24mmHg（3.2kPa3.2kPa）v血液氧含量和氧容量血液氧含量和氧容量氧含量氧含量（oxygen contentoxygen content，C-OC-O2 2）是指）是指100ml100ml血液中与血液中与HbHb实际结合实际结合的氧量加上物理的氧量加上物理溶解的氧量。溶解的氧量。氧容量氧

12、容量（oxygen capacityoxygen capacity）则指血液中）则指血液中HbHb完完全变成全变成HbOHbO2 2时结合的最大氧量及物理溶解的氧量。时结合的最大氧量及物理溶解的氧量。通常物理溶解在血液中的氧量极少，可忽略不计。通常物理溶解在血液中的氧量极少，可忽略不计。因此血氧含量、血氧容量均可用因此血氧含量、血氧容量均可用HbHb氧含量和氧含量和HbHb氧氧容量所代替。容量所代替。 v 氧饱和度（氧饱和度（SatOSatO2 2） 氧饱和度（氧饱和度（oxygen saturationoxygen saturation，SOSO2 2）指血液在）指血液在一定的一定的POPO

13、2 2下，氧合血红蛋白（下，氧合血红蛋白（HbOHbO2 2）占全部）占全部HbHb的百分比，可表示为：的百分比，可表示为： HbOHbO2 2SOSO2 2= = 100%=100%=100%100% HbO HbO2 2+Hb+Hb【参考范围参考范围】95% 95% 98%98%动脉血动脉血SOSO2 2与与POPO2 2的意义相同，用于反映体内有无的意义相同，用于反映体内有无缺缺O O2 2的情况。的情况。v二氧化碳分压二氧化碳分压 二氧化碳分压（二氧化碳分压（partial pressure of carbon partial pressure of carbon dioxidedio

14、xide， PCOPCO2 2）是指物理溶解在血液中的）是指物理溶解在血液中的COCO2 2所产生的张力。由于所产生的张力。由于COCO2 2分子的弥散能力强，分子的弥散能力强，动脉血液的动脉血液的PCOPCO2 2基本上反映了肺泡的基本上反映了肺泡的PCOPCO2 2平均平均值。值。因此，动脉血因此，动脉血PCOPCO2 2（PaCOPaCO2 2）是衡量肺泡通）是衡量肺泡通气情况的重要指标。气情况的重要指标。【参考范围参考范围】PaCOPaCO2 2 ：4.67 4.67 6.00kPa(35 6.00kPa(35 45mmHg) 45mmHg)PvCOPvCO2 2 ：5.30 5.30

15、 7.30kPa(40 7.30kPa(40 55mmHg) 55mmHg)PCOPCO2 2 测定的意义测定的意义判断肺泡通气状态。判断肺泡通气状态。PCOPCO2 2 升高表示肺泡通气升高表示肺泡通气量降低，量降低，PCOPCO2 2 降低则表示肺泡通气量增加，降低则表示肺泡通气量增加，为肺泡通气过度。为肺泡通气过度。 判 断 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 的 性 质 。 判 断 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 的 性 质 。 P C OP C O2 2 4.65kPa(35mmHg)SBABSB提示提示COCO2 2 渚留，多见于通气功能不足所致渚留，多见于通气功能不足所致的呼吸性酸中毒；的呼

16、吸性酸中毒；ABAB SB SB提示提示COCO2 2 排出过多，见于通气过度所致的排出过多，见于通气过度所致的呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。v 缓冲碱（缓冲碱（ BBBB） BBBB指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括包括HCOHCO3 3- -、HbHb、血浆蛋白及少量的有机酸、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。盐和无机磷酸盐。BBBB代表血液中碱储备的所代表血液中碱储备的所有成分，比仅代表有成分，比仅代表HCOHCO3 3- -浓度的浓度的ABAB和和SBSB值更值更能全面地反映体内能全面地反映体内中和酸的能力中和酸的能力。由于由于缓冲碱缓冲碱(BB

17、)(BB)受血浆蛋白、受血浆蛋白、HbHb以及呼以及呼吸和电解质等多种因素的影响，因此它不吸和电解质等多种因素的影响，因此它不能确切反映代谢性酸碱平衡状态。能确切反映代谢性酸碱平衡状态。【参考范围参考范围】全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBbBBb）464652mmol/L52mmol/L血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBpBBp）40 40 46mmol/L 46mmol/Lv碱剩余碱剩余 BEBE是指在标准条件下，即温度是指在标准条件下，即温度3737时，一个标时，一个标 准大气压，准大气压，PCOPCO2 2 为为5.32 kPa5.32 kPa（40mmHg40mmHg），血），血红蛋白完全氧合，

18、用酸或碱将一升血液的红蛋白完全氧合，用酸或碱将一升血液的pHpH调调整至整至7.407.40，所需加入之酸或碱量。正常人，所需加入之酸或碱量。正常人BEBE值值在在0 0附近波动。附近波动。BEBE为正值增加时，说明缓冲碱为正值增加时，说明缓冲碱增加，为代谢性碱中毒；增加，为代谢性碱中毒；BEBE为负值增加时，说为负值增加时，说明缓冲碱减少，为代谢性酸中毒。呼吸性酸碱明缓冲碱减少，为代谢性酸中毒。呼吸性酸碱中毒时，由于肾脏的代偿，也可使中毒时，由于肾脏的代偿，也可使BEBE发生相应发生相应改变。改变。【参考范围参考范围】-3-3 +3 mmol/L +3 mmol/Lv 阴离子隙阴离子隙 阴离

19、子隙（阴离子隙（anion gapanion gap，AGAG）是根据测）是根据测定出血清阳离子总数和阴离子总数的差定出血清阳离子总数和阴离子总数的差值计算而出，它表示血清中未测定出的值计算而出，它表示血清中未测定出的阴离子数。可用以下公式计算：阴离子数。可用以下公式计算： AGAG（mmol/Lmmol/L）=Na=Na+ +-Cl-Cl- -HCOHCO3 3- - 【参考范围参考范围】 AG AG：8 8 16 mmol/L 16 mmol/L AGAG测定的临床意义：测定的临床意义： AGAG是近年来评价体液酸碱状况的一项重是近年来评价体液酸碱状况的一项重要指标，它可鉴别不同类型的代谢

20、性酸要指标，它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒，是早期发现代谢性酸中毒合并代中毒，是早期发现代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，混合性代谢性酸中毒及三重性酸中毒，混合性代谢性酸中毒及三重性酸碱失衡的有用指标。酸碱失衡的有用指标。AGAG增加：增加：HH+ + 增加引起的代谢性酸中毒，如增加引起的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒和肾功能不全糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒和肾功能不全等，有机酸增高，等，有机酸增高，HCOHCO3 3- -被消耗，被消耗，pHpH值降低。值

21、降低。AGAG正常型：正常型：HCOHCO3 3- - 浓度降低而血氯增高的病人，浓度降低而血氯增高的病人，如腹泻失去如腹泻失去HCOHCO3 3- - 而而CLCL- - 增加；肾小管中毒对增加；肾小管中毒对HCOHCO3 3- - 重吸收障碍及重吸收障碍及H H+ + 排泄障碍，同样排泄障碍，同样HCOHCO3 3- -浓度降低而浓度降低而CLCL- - 增加，增加，AGAG正常。正常。 AGAG减少型少见。减少型少见。三、血气分析的临床应用三、血气分析的临床应用v 样品采集与保存样品采集与保存 采血是进行血气分析采血是进行血气分析十分重要的环节，样品采集和十分重要的环节，样品采集和/ /

22、或保存不或保存不当，均可造成结果的偏差。当，均可造成结果的偏差。 采血的要求：合理的采血部位，一般桡动脉采血的要求：合理的采血部位，一般桡动脉是取动脉血的理想部位；严格隔绝空气；是取动脉血的理想部位；严格隔绝空气； 肝素抗凝；肝素抗凝； 抽血后立即送检，如血标本不抽血后立即送检，如血标本不能及时测定，最好把它保存于能及时测定，最好把它保存于44环境中，但也环境中，但也不得超过不得超过2 2小时。小时。 病人处于安静状态下；病人处于安静状态下；如病情许可，最好在停止给氧如病情许可，最好在停止给氧3030分钟后再采血，分钟后再采血，否则应注明给氧浓度。否则应注明给氧浓度。v各型酸碱失衡的综合判断各

23、型酸碱失衡的综合判断 1.1.了解原发病史和已经治疗的情况了解原发病史和已经治疗的情况 任何酸碱平衡紊乱都有一定的病理基础。任何酸碱平衡紊乱都有一定的病理基础。首先应了解原发病史，按一般情况推测首先应了解原发病史，按一般情况推测患者可能发生何种类型的酸碱平衡紊乱。患者可能发生何种类型的酸碱平衡紊乱。 2. 判断各种酸碱平衡失调类型的原则判断各种酸碱平衡失调类型的原则 单纯的酸碱平衡失调较为简单，根据单纯的酸碱平衡失调较为简单，根据pHpH、PaCOPaCO2 2 及及HCOHCO3 3- - 的异常与否即可确定诊断。的异常与否即可确定诊断。pHpH超过正常范围只能代表有酸血症或碱超过正常范围只

24、能代表有酸血症或碱血症。酸中毒或碱中毒时，血症。酸中毒或碱中毒时，pHpH可以正常可以正常也可以异常。也可以异常。 pHpH在正常范围可能有三种情况：在正常范围可能有三种情况：正常的酸碱平衡；正常的酸碱平衡；代偿性的酸或碱中毒；代偿性的酸或碱中毒；混合性的酸或碱中毒。混合性的酸或碱中毒。 PaCOPaCO2 2 代表呼吸因素，它的异常有可能代表呼吸因素，它的异常有可能是有呼吸性酸中毒或碱中毒存在，也可是有呼吸性酸中毒或碱中毒存在，也可能因为肺通气功能反应良好而对代谢性能因为肺通气功能反应良好而对代谢性酸或碱中毒的代偿作用，使酸或碱中毒的代偿作用，使PaCOPaCO2 2 上升上升或下降。或下降

25、。 ABAB、SBSB、BE BE 三者均代表代谢因素，其中三者均代表代谢因素，其中每一个指标都有它的特异性，反应一定每一个指标都有它的特异性，反应一定病理状态。病理状态。 3 3各种酸碱平衡失调的实验诊断要点各种酸碱平衡失调的实验诊断要点 在酸碱平衡分析中，了解酸碱平衡紊乱在酸碱平衡分析中，了解酸碱平衡紊乱的代偿性改变及其幅度很重要，如果代的代偿性改变及其幅度很重要，如果代偿性变化幅度在生理性代偿范围内，则偿性变化幅度在生理性代偿范围内，则可诊断为可诊断为单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱；如果超；如果超过其正常代偿范围，则应考虑过其正常代偿范围，则应考虑混合性酸混合性酸碱平衡紊乱碱平衡紊

26、乱。 *代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的原发代谢性酸中毒的原发过程是酸性物质增加或碱性物质减少。过程是酸性物质增加或碱性物质减少。常见原因：常见原因：酸性代谢产物如乳酸或酮症酸中毒。如酸性代谢产物如乳酸或酮症酸中毒。如糖尿病、饥饿、禁食过久等；糖尿病、饥饿、禁食过久等；酸排泄减少，主要包括尿毒症性酸中毒酸排泄减少，主要包括尿毒症性酸中毒和肾小管性酸中毒；和肾小管性酸中毒；碱丢失过多，如重度腹泻、肠、胆、碱丢失过多，如重度腹泻、肠、胆、胰瘘等可丢失胰瘘等可丢失HCOHCO3 3- - ；酸摄入过多，如由于补液中氯离子过酸摄入过多，如由于补液中氯离子过多，引起高氯性酸中度。多，引起高氯性酸

27、中度。血气分析显示血气分析显示BBBB、BEBE、SBSB、ABAB、pHNRpHNR均降低，均降低，而而pHpH和和PCOPCO2 2 因代偿情况不同而异，可降低，亦因代偿情况不同而异，可降低，亦可正常。可正常。肺代偿约自肺代偿约自15min15min开始，代偿完全约需开始，代偿完全约需12122424小小时。其结果是时。其结果是PCOPCO2 2 下降，下降，pHpH上升或恢复正常。上升或恢复正常。代偿程度可由以下公式计算：代偿程度可由以下公式计算： PCOPCO2 2（mmHgmmHg）= 40 - = 40 - （24-HCO24-HCO3 3- - ）X 1.2X 1.22 2 实测

28、实测PCOPCO2 2 落在预计代偿落在预计代偿PCOPCO2 2 范围内，范围内，可诊断为可诊断为代谢性酸中毒代谢性酸中毒； 实测实测PCOPCO2 2 预计代偿预计代偿PCOPCO2 2 范围，可诊断范围，可诊断为为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒； 实测实测PCOPCO2 2 正常，即正常，即HCOHCO3 3- - +HCO +HCO3 3- -+5.58+5.58代偿范围者，可诊断代偿范围者，可诊断慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；合并代谢性碱中毒； 当实测当实测HCOHCO3 3- - 正常，即正常，即HCO 预计代偿预计代偿PCOPCO2

29、2 范围，可诊断为范围，可诊断为代代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；实测实测PCOPCO2 2 正常即正常即HCOHCO3 3- - +HCO +HCO3 3- -+2.5+2.5时，可诊断为时，可诊断为急性呼吸性碱中毒合并急性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；代谢性碱中毒； 当实测当实测HCOHCO3 3- -正常即正常即HCOHCO3 3- - +HCO +HCO3 3- -2.52.5者，可诊断为者，可诊断为急性呼吸性碱中毒合并代急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒谢性酸中毒 *混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 患者同时存在两患者同时存在两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。

30、种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。 常见于以下常见于以下4 4种情况：种情况： 呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 其酸碱其酸碱失衡的特点是急、慢性呼吸性酸中毒伴失衡的特点是急、慢性呼吸性酸中毒伴HCOHCO3 3- - 下降或代谢性酸中毒伴下降或代谢性酸中毒伴PaCOPaCO2 2 增增高，高，pHpH常显著降低；常显著降低；呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒：血浆中：血浆中 HCOHCO3 3- - 增加伴增加伴PaCOPaCO2 2 减少及减少及pHpH显著升高显著升高; ;呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒：呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒：急、慢急、慢性呼吸性碱中毒伴

31、性呼吸性碱中毒伴HCOHCO3 3- - 下降或代谢性下降或代谢性酸中毒伴酸中毒伴PaCOPaCO2 2 下降，血浆下降，血浆pHpH值变化不值变化不大；大；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：其特点其特点为为HCOHCO3 3- - 和和PaCOPaCO2 2 均显著增高，血浆均显著增高，血浆pHpH值变化不大。值变化不大。4. 4. 血气分析临床应用举例血气分析临床应用举例例例1 1 某患者胃大部切除后胃肠减压某患者胃大部切除后胃肠减压3 3天后天后, ,血气血气分析结果为：分析结果为：pH =7.36 (7.35-7.45)pH =7.36 (7.35-7.45)PC

32、OPCO2 2=54.8 mmHg (35-45)=54.8 mmHg (35-45)HCOHCO3 3- -=31 mmol/l (23-33)=31 mmol/l (23-33)试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。根据血气分析结果根据血气分析结果, ,该病人有该病人有呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒代偿计算根据呼吸性酸中毒代偿计算: :急性急性HCOHCO3 3- -=24+(PCO=24+(PCO2 2 40) X 0.07 40) X 0.071.51.5（几分钟）（几分钟）慢性慢性HCOHCO3 3- -=24+(PCO=24+(PCO2 2 40

33、) X 0.4 40) X 0.43 3（3-53-5天）天）急性时急性时: : HCOHCO3 3- -=23 =23 26 mmol/l 26 mmol/l 慢性时：慢性时：HCOHCO3 3- -=26.9 =26.9 32.9 mmol/l 32.9 mmol/l 表示该患者有表示该患者有代谢性碱中毒存在的可能代谢性碱中毒存在的可能据病史应先有代碱据病史应先有代碱根据代谢性碱中毒根据代谢性碱中毒代偿计算代偿计算: :PCOPCO2 2=40 +=40 +（HCOHCO3 3- - -24-24）X 0.9 X 0.9 5 5PCOPCO2 2=41.3 - 50 .3 mmHg=41.

34、3 - 50 .3 mmHg因测得因测得PCOPCO2 2为为54.8 mmHg54.8 mmHg高于该范围上限高于该范围上限, ,表示有表示有呼吸性酸中毒存在呼吸性酸中毒存在结论结论: :代谢性碱中毒伴代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒例例2 2 某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查 结果为：结果为： pH =7.32 (7.35-7.45)pH =7.32 (7.35-7.45) PCO PCO2 2=30mmHg (35-45)=30mmHg (35-45) HCO HCO3 3- -=15mmol/l (23-33)=15mmol/l (23-33) 试分析

35、该患者酸碱平衡紊乱的类型试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型该患者该患者pHpH降低为酸血症，根据临床症状及降低为酸血症，根据临床症状及HCOHCO3 3- -降低说明存在代谢性酸中毒，但降低说明存在代谢性酸中毒，但HCOHCO3 3- -下降到下降到15mmol/l15mmol/l时，时，PCOPCO2 2应代偿性降低。应代偿性降低。按公式计算：按公式计算：PCOPCO2 2（mmHgmmHg）= 40 - = 40 - （24-HCO24-HCO3 3- - ）X 1.2X 1.22 2PCOPCO2 2（mmHgmmHg）= 30.6= 30.62 2，实测，实测PCOPCO2 2 为为30m

36、mHg, 30mmHg, 落在此范围内。落在此范围内。最后诊断为最后诊断为代谢性酸中毒代谢性酸中毒。例例3 3 某患者血气检查结果为：某患者血气检查结果为：pH =7.40pH =7.40PCOPCO2 2=8kPa (4.66-5.99)=8kPa (4.66-5.99)HCOHCO3 3- -=36mmol/l (23-33)=36mmol/l (23-33)试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。 该患者该患者pHpH正常，而正常，而PCOPCO2 2升高和升高和HCOHCO3 3- -降低。降低。应指出的是，在单纯性酸碱平衡紊乱时，应指出的是，在单纯性酸碱平衡紊

37、乱时，代偿性调节只能使代偿性调节只能使pHpH趋向正常，但不能完趋向正常，但不能完全使之恢复正常，因此，一旦出现全使之恢复正常，因此，一旦出现pHpH正常，正常，而而PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3- -不正常的情况，应立即考不正常的情况，应立即考虑为混合性酸碱平衡紊乱。虑为混合性酸碱平衡紊乱。该患者该患者PCOPCO2 2升高，可以肯定为呼吸性酸中升高，可以肯定为呼吸性酸中毒；毒；HCOHCO3 3- -降低为代谢性碱中毒。降低为代谢性碱中毒。最后可诊断为最后可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性碱呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒中毒。严重慢性呼吸系统疾病应用利尿剂治疗的严重慢性呼吸系统疾病应用

38、利尿剂治疗的患者常出现这种类型的酸碱平衡紊乱。患者常出现这种类型的酸碱平衡紊乱。 例例4 674 67岁老人由于呕血、黑大便入院，岁老人由于呕血、黑大便入院，过去诊断为肝硬化伴食管静脉曲张。此过去诊断为肝硬化伴食管静脉曲张。此次入院病情很严重，呼吸短促，严重低次入院病情很严重，呼吸短促，严重低血压血压8/5.3kPa8/5.3kPa（60/40 mmHg60/40 mmHg），脉率），脉率120/120/分。除了偶尔服抗酸药外，无其它分。除了偶尔服抗酸药外，无其它治疗。治疗。实验室生化结果：实验室生化结果：血浆血浆Na 139mmol/L (132-144)Na 139mmol/L (132-

39、144)K 4.8mmol/L (3.2-4.8)K 4.8mmol/L (3.2-4.8)Cl 98mmol/L (98-108)Cl 98mmol/L (98-108)HCOHCO3 3 6mmol/L (23-33)6mmol/L (23-33)Urea 24.0mmol/L (3.0-8.0)Urea 24.0mmol/L (3.0-8.0)Creat 0.24mmol/L (0.06-0.12)Creat 0.24mmol/L (0.06-0.12)Agap 40mmol/L (7-17)Agap 40mmol/L (7-17)血气分析血气分析pH 7.13 (7.35-7.45)p

40、H 7.13 (7.35-7.45)PcoPco2 2 2.93 kPa (4.66-5.99)2.93 kPa (4.66-5.99)HCOHCO3 3 7mmol/L (23-33)7mmol/L (23-33).分析评价分析评价 初步评价初步评价：高阴离子间隙代谢性酸中毒。：高阴离子间隙代谢性酸中毒。 可能为肾功衰、酮症酸中毒、乳酸酸中可能为肾功衰、酮症酸中毒、乳酸酸中 毒、药物或毒素中毒。毒、药物或毒素中毒。 进一步评价进一步评价：进一步试验检查结果血：进一步试验检查结果血糖糖6.6mmol/L, 6.6mmol/L, 血红蛋白血红蛋白55 g/L 55 g/L 。 血糖结果排除了糖尿

41、病。该患者伴肾血糖结果排除了糖尿病。该患者伴肾功不良，但此时很难引起高阴离子间隙功不良，但此时很难引起高阴离子间隙代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。高阴离子间隙与休克、高阴离子间隙与休克、严重贫血和肝功衰有关。严重贫血和肝功衰有关。 最后诊断最后诊断：血浆乳酸结果为血浆乳酸结果为28 mmol/L( 28 mmol/L( 正常正常2.0 mmol/L)2.0 mmol/L)。乳酸酸中毒继发于组织缺氧；。乳酸酸中毒继发于组织缺氧；肝硬化导致的乳酸酸中毒（摄入降低和疾病器肝硬化导致的乳酸酸中毒（摄入降低和疾病器官对乳酸代谢降低）；循环衰竭引起的肝脏对官对乳酸代谢降低）；循环衰竭引起的肝脏对乳酸的清除下降

42、。乳酸的清除下降。 严重的酸中毒和血浆高乳酸可采用静脉输入碳严重的酸中毒和血浆高乳酸可采用静脉输入碳酸盐治疗酸盐治疗。 例例5 555 55岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治 疗。疗。实验室生化结果实验室生化结果血气血气 pH 7.42 (7.35-7.45)pH 7.42 (7.35-7.45) Po Po2 2 8.38kPa (10.6-14.6)8.38kPa (10.6-14.6) Pco Pco2 2 11.6kPa (4.66-5.99)11.6kPa (4.66-5.99) HCO HCO3 3 55mmol/L (23-33)55mmol

43、/L (23-33) K 2.6mmol/L (3.2-4.8) K 2.6mmol/L (3.2-4.8) 分析评价分析评价 高高PcoPco2 2表明呼吸性酸中毒。由于表明呼吸性酸中毒。由于HCOHCO3 3 的代的代偿性升高已超过预计值，病人有低钾血症和偿性升高已超过预计值，病人有低钾血症和利尿治疗利尿治疗, ,表明同时存在代谢性碱中毒的混合表明同时存在代谢性碱中毒的混合性酸碱失衡。性酸碱失衡。这是最常见的慢性肺部疾病伴这是最常见的慢性肺部疾病伴利尿治疗导致的混合性酸碱平衡紊乱。利尿治疗导致的混合性酸碱平衡紊乱。例例6 6 某患者两天连续呕吐。某患者两天连续呕吐。实验室生化结果：实验室生

44、化结果：血浆血浆Na 140mmol/L (132-144)Na 140mmol/L (132-144)K 2.9mmol/L (3.2-4.8)K 2.9mmol/L (3.2-4.8)HCOHCO3 3 27mmol/L (23-33)27mmol/L (23-33)Urea 10.5mmol/L (3.0-8.0)Urea 10.5mmol/L (3.0-8.0)Creat 0.14mmol/L (0.06-0.12)Creat 0.14mmol/L (0.06-0.12)分析评价分析评价从以上结果看不出有酸碱平衡的紊乱，从以上结果看不出有酸碱平衡的紊乱，增加以下血液生化检查增加以下血液

45、生化检查 Cl 83 mmol/L (98-108)Cl 83 mmol/L (98-108) Glu 25mmol/L (3.5-5.5) Glu 25mmol/L (3.5-5.5) Agap 33mmol/L (7-17) Agap 33mmol/L (7-17) AG升高表明有代谢性酸中毒。升高表明有代谢性酸中毒。AGAG比正常上限升比正常上限升高有高有16 mmol/L16 mmol/L，设想此，设想此16mmol/L16mmol/L的氢离子的氢离子被细胞外液的碳酸氢盐中和，使后者浓度下降被细胞外液的碳酸氢盐中和，使后者浓度下降16 16 mmol/Lmmol/L，那么原来细胞外液的碳酸氢盐浓度，那么原来细胞外液的碳酸氢盐浓度是是43 43 （27+1627+16）mmol/Lmmol/L。因此，该患者为混合性。因此，该患者为混合性的酸碱平衡紊乱，即代谢性酸中毒（糖尿病酮症的酸碱平衡紊乱，即代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）和代谢性碱中毒（严重呕吐所致）。酸中毒）和代谢性碱中毒（严重呕吐所致）。 该上病案反映出阴离子间隙对诊断的意义该上病案反映出阴离子间隙对诊断的意义