坏死性筋膜炎护理查房1课件.ppt

1、坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎- -护理查房护理查房 XXXX医院 主要内容3一病史介绍二相关疾病知识介绍三护理相关知识第一部分 病史介绍一般资料 患者：郭铁环性别:女 年龄 ：59岁 主管医生：赵治国 责任护士：徐晓宁主诉及诊断病史介绍 主诉：发热主诉：发热2月月 诊断：诊断：1、肺炎、肺炎 2、左颈部淋巴结肿大、左颈部淋巴结肿大 待查：脓毒血症待查：脓毒血症?淋巴瘤？淋巴瘤？ 3、肛周窦道、肛周窦道 患者2月前因肛周肿痛、发热至偃师市中心医院以“肛周脓肿”行手术引流治疗，手术顺利。术后患者仍有发热，体温最高39，伴畏寒、寒战，稍咳嗽，咳少量白色痰，术后切口不能愈合，无咯血、胸痛、呼吸困难。随至洛

2、阳市中心医院、我院本部血液科、河南省人民医院呼吸科和血液科、150医院住院治疗后，效果差，仍反复发作，肛周切口不能愈合。居家休息，间断口服退热药，2天前出现吞咽困难，颈部肿痛，为求进一步治疗，门诊以“肺炎”于9月5日收入我院呼吸科治疗，于9月8日转血液科治疗，9月22日转入我科继续治疗。病史介绍 既往史 既往体健2月前行肛周脓肿切开引流术病史介绍辅助检查6/9 血常规：HGB 42.00g/L6/9 生化B：总蛋白45.7 g/L，白蛋白20.30 g/L6/9 PCT(降钙素原):35.24ug/L13/9 生化B：总蛋白43.63 g/L，白蛋白19.6 g/L22/9 微生物培养鉴定：肺

3、炎克雷伯杆菌、鹑鸡肠球菌辅助检查6/9彩超提示：双侧颈部淋巴结肿大21/9胸部CT提示：1、双肺多发小结节，考虑慢性或陈旧性病变；2、双肺少许渗出；3、左肺上叶舌段、下叶部分基底段支气管扩张并感染；4、左侧胸膜增厚粘连。21/9盆腔平扫：1、“肛周脓肿手术引流治疗后”，肛管左侧脂肪层内窦道样影伴周围软组织、左侧臀大肌及盆底肌间隙广泛水肿；2、盆腔积液术后术后持续负压吸引、红外线照射负压吸引优点l去除渗出液l减少毒素吸收l减少细菌污染l缩小创面l改善局部营养，加速肉芽组织生长手术经过【手术经过】l手术时间：2017-09-22 15:40-18:10l术中诊断：肛周坏死性筋膜炎+复杂肛瘘l麻醉方

4、式: 全麻 l手术名称：肛周坏死性筋膜炎清创术+复杂肛瘘切除术l引 流 管：留置肛管一枚 、切口引流管数枚术后主要用药l 抑酸护胃： 奥美拉唑l 抗 炎： 奥硝唑 头孢替安l 营 养： 脂溶性维生素l 化 痰： 氨溴索l 雾化吸入： 地塞米松第二部分 疾病知识概念l 坏死性筋膜炎是一种广泛的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染(通常指发生在皮肤、皮下浅筋膜层以及浅表淋巴管和淋巴结的感染)，常伴有全身中毒性休克l 本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等需氧菌l 筋膜位于肌肉的表面，分为浅筋膜和深筋膜两种解剖概要 浅筋膜 位于皮下，又称皮下筋膜 深筋膜 位于浅筋膜深面，

5、又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身病因 多种细菌混合感染 继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后 肛周脓肿引流、空腔脏器手术后发病机制 多种细菌侵入皮下组织和筋膜 细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血坏死。受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死临床表现 局部症状 片状红肿、疼痛：早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。感染24h内可波及整个肢体临床表现 局部症状疼痛缓解，患部麻木血性水疱奇臭的血性渗液：有时产生皮下气体，检查可发现捻发音临床表现 全身症状 疾病

6、早期，局部感染症状尚轻，病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状 若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等治疗原则 早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。（一）保守治疗 全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。（二）手术治疗 大剂量抗生素治疗13天无明显效果时，应立即手术治疗，彻底清创，充分引流。第三部分 护理相关知识护理诊断 有感染的危险：与管道放置位置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在有关 体温过高：与感染有关 疼痛：与创面存在及引流管牵拉有关 营养失调低于机体需要量：与感染消耗、低蛋白血症有关 护理诊断 有皮

7、肤完整性受损的危险：与水肿和长期卧床有关 潜在并发症：败血症、感染性休克、皮瓣坏死、多脏器功能衰竭 知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关护理措施 有感染的危险 评估感染的危险因素，指导有效深呼。 密切观察体温变化，创面有无红肿热痛，各引流管有无脓性分泌物等感染症状。 严格无菌操作。 保持引流管引流通畅。 遵医嘱合理使用抗生素，安排输液顺序。护理措施 体温过高 密切观察体温变化，必要时给予留取血培养。 给予物理降温，必要时药物降温。 积极治疗原发病灶，给予抗感染治疗。 保持创面清洁，定时换药。护理措施 疼痛 评估疼痛程度，正确应用止痛药物。 向患者解释术后切口疼痛原因。 引流管固定，防止牵拉。

8、指导患者分散注意力。护理措施 营养失调低于机体需要量 遵医嘱给予补液营养、输注白蛋白等。 监测生化指标。 积极治疗原发病，控制感染。护理措施 有皮肤完整性受损的危险 注意观察患者皮肤水肿情况及化验指标白蛋白情况，必要时给予白蛋白输入。 及时更换被服，保持床单位清洁、平整 保持切口处敷料清洁干燥 做好引流管周围皮肤的护理 向患者及家属说明预防皮肤破损、压疮的重要性，以取得配合护理措施 潜在并发症 密切监测生命体征、尿量、神志等变化，及时留取血培养和创面培养，异常时及时报告医生。 密切观察创面渗液及分泌物颜色、性状、量变化，观察创面周围皮肤变化。 合理使用抗生素，保持引流管引流通畅。 加强营养，静

9、脉补充白蛋白、电解质等。护理措施 评估患者知识缺乏程度。 遵医嘱指导饮食的种类。 指导引流管相关知识。 讲解术后尽早活动的重要性。 指导相关康复锻炼内容。知识缺乏健康教育 提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤 长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生 皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口;并发全身不适时，要积极求助医生 谢谢！一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、 、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、

10、以以护理程序为框架为框架,PBL与病与病程相结合程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁

11、查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，

12、以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计

13、划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求

14、：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教

15、老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程要求以病人为中心，以护理程序为框架，以序为框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极方法，激发护生学习积极性性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查

16、人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l2、床边查房：、床边查房：l入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他，及其他人员随后，按要求站位人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房病人及家属配

17、合，注意病房其他病人其他病人的反的反应应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专肤、管道、肢体功能、专科情况等（科情况等（结合目标，有结合目标，有重点重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师指导老师应结合本次查房目标及病应结合本次查房目标及病人实际情况，进行人实际情况，进行现场指现场指导、操作示教导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果治

18、疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人致谢教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小

19、结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划、按教学大纲要求计划教学内容教学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少、时间安排（一般至少提前两至三天）提前两至三天）（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技专科知识与技能）？能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）