腹腔间隔室综合征PPT课件.ppt

1、 1984年，Kron等第一次提出了“腹腔间隔室综合征”（ACS）这一名词，用来描述主动脉瘤术后腹内高压（IAH）所致的病理生理学改变 2004年临床实验表明，ICU病人中IAP12mmHg占58.8%， 表现为ACS的占8.2% 国外文献报道ACS死亡率高达29%62%，需早发现、早治疗 IAH是是ICU患者病死率的独立影响因素，患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。滞留时间息息相关。室隔综合症：是指在一室隔综合症：是指在一个有限的解剖空间内压个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对官的血液循环，进而对其功能

2、及活性造成威胁其功能及活性造成威胁引起的腹腔压力引起的腹腔压力出现持续升高并且出现持续升高并且 ( (伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压) )，同时合并有，同时合并有新的新的4 1、概念、概念 n腹内高压腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) ： 指持续或反复的指持续或反复的AAP病理性升高病理性升高(12mmHg) ACS：IAP持续持续20mmHg，同时伴有新的脏器功能不全同时伴有新的脏器功能不全 或衰竭或衰竭 n（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）5 2 2、病因、病因n毛细血管渗透毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障

3、碍、液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、大量液体复苏大量液体复苏 （5L/24h)1、大量液体复苏（24小时内10L晶体液或5L胶体液）2、大量输注浓缩红细胞（24小时内10U）3、开胸或开腹手术4、低温（中心体温1.5）6、脓毒症，休克7、严重肝病，如肝硬化、肝衰竭伴腹水8、机械通气患者合并其他脏器功能不全9、机械通气时呼气末正压10cmH2OIAH，腹腔内脏器血流减少最初影响到毛细血管床血流降低，持续则可 影响静脉回流和动脉血流脏器缺血，导致功能障碍毛细血管床缺血，炎症介质激活和释放，加 剧液体外渗，导致恶性循环肠道水肿和淋巴回流障碍加剧进展腹压增高腹压增高心心：CVPCVP和和PCWPPCW

4、P增加，增加，COCO降低降低肺肺：膈肌上移，胸内膈肌上移，胸内压增高引起气压伤、压增高引起气压伤、高碳酸血症和低氧血症高碳酸血症和低氧血症脑脑：直接使颅内压升高直接使颅内压升高腔静脉腔静脉受压，受压，（IAP8-12mmHgIAP8-12mmHg）导致回心血量下降导致回心血量下降肠肠：减少肠道血流、减少肠道血流、 导致缺血、坏死和导致缺血、坏死和多脏衰多脏衰肾肾：肾灌注压降低，肾灌注压降低，少尿导致少尿导致AKIAKI和和ARFARF9 3.1 病理生理心血管心血管 10 3.2 病理生理呼吸系统呼吸系统11 3.3 病理生理胃肠道胃肠道 肝动脉、门静脉、肝微循环血流进行性减少肝动脉、门静脉

5、、肝微循环血流进行性减少肠道对腹内压升高最为敏感肠道对腹内压升高最为敏感肠系膜血流减少，胃肠胰脾灌注减少肠系膜血流减少，胃肠胰脾灌注减少肠道粘膜缺血，发生细菌移位肠道粘膜缺血，发生细菌移位腹内压继续升高还可导致肠坏死腹内压继续升高还可导致肠坏死常在回肠和右半结肠常在回肠和右半结肠12 3.4 病理生理肾脏肾脏 少尿、无尿。血管受压，少尿、无尿。血管受压， 对扩容无反应的肾前氮质血症对扩容无反应的肾前氮质血症 扩容及多巴胺和袢利尿剂扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效治疗无效 腹内压下降能迅速纠正少尿腹内压下降能迅速纠正少尿但输尿管受压导致的肾后性梗阻少见但输尿管受压导致的肾后性梗阻少见 初期缺血，激

6、活肾素初期缺血，激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固醛固酮系统，以维持血压、保证大脑供血酮系统，以维持血压、保证大脑供血 进展，脑血流量下降，出现进展，脑血流量下降，出现 烦躁、意识障碍甚至昏迷。烦躁、意识障碍甚至昏迷。内脏血管阻力腹内压腹内压心输出量心输出量血管受压血管受压膈肌抬高膈肌抬高器官直接受压RVPRVP下腔静脉血流下腔静脉血流心脏受压心脏受压胸腔压力胸腔压力心肌收缩力心肌收缩力心脏后负荷心脏后负荷心脏容积心脏容积肾血管阻力肾血管阻力肺静脉压肺静脉压肾衰 腹壁缺血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血危重患者危重患者IAH对器官功能的影响对器官功能的影响15 4 4、临床表现与诊断、临床表现与

7、诊断 n早期早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量测量病人的腹内压，以建立基准压力值 腹内器官顺应性好腹内器官顺应性好 操作简便操作简便 无创无创22 5.1 5.1 腹内压测定腹内压测定 膀胱测压法的操作标准：膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧， 经Foley导尿管(传统导尿管)排空尿液后，将测压管与导尿管相连接，向膀胱内注入25ml生理盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压（腹内压）。24 5.2 5.2 测量注意事项测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O） 仰卧位操作，最好在呼气末期测量 在髂骨处腋中线位校零 注射不超过25m

8、l生理盐水 灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松 注意无菌技术 保持尿道的通畅 专人测定，Q4h或Q6h 胃内测压法的操作：胃内测压法的操作： 插胃管，向胃管内注入50-100ml生理盐水，连接压力计，以腋中线为零平面，水柱高度即为胃内压。 研究发现腹内压在 2.67kPa时，两者相关性较差。 下腔静脉测压法：下腔静脉测压法： 通过股静脉穿刺置管，测量下腔静脉压。测量腹内压的频率是多少？测量腹内压的频率是多少？ 取决于患者的情况，目前的建议是“每4-6小时”， 正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的 病人，需要每1-2小时监测 如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6小时。28 IAH分级：危重

9、病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”IAP随疾病严重程度变化IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人正常成人0-5 mmHg典型典型ICU病人病人5-7 mmHg剖腹术后病人剖腹术后病人10-15 mmHg脓毒性休克病人脓毒性休克病人15-25 mmHg急腹症伴休克病人急腹症伴休克病人25-40 mmHg30 腹内压持续腹内压持续20mmHg 是是：明确诊断腹高压：明确诊断腹高压 主管医护人员主管医护人员评估器官功能，按照评估器官功能，按照IAH/ACS诊断流程处理诊断流程处理 否否：病人没有：病人没有IAH 继续观察病人。如继续观察病

10、人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压果病人的情况恶化，再次测量腹内压123 干预实施前都应考虑干预措施是否合适。 干预应当以渐进形式应用 如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步胃肠内容胃肠内容物处理物处理 腹腔占位腹腔占位性病变处性病变处理理 改善腹壁改善腹壁的顺应性的顺应性 优化输液优化输液管理管理 改善全身改善全身/局部灌注局部灌注 Step 1 插入鼻胃管和/或肛管 腹部超声确定病变确保足够的镇静、镇痛 避免过多的液体复苏 目标导向的液体复苏给予胃肠动力药 移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理 目标为第3天达到液体平衡或负平衡 维持腹腔灌注压60mmHg 34 7 7、A

11、CSACS治疗治疗 胃肠内容胃肠内容物处理物处理 腹腔占位腹腔占位性病变处性病变处理理 改善腹壁改善腹壁的顺应性的顺应性 优化输液优化输液管理管理 改善全身改善全身/局部灌注局部灌注 Step2最大限度的减少肠胃内营养，给予灌肠剂 腹部CT确认病变，经皮腹腔引流 避免俯卧位，床头20使用高渗的液体、胶体液复苏，适当利尿剂 血流动力学监测指导复苏Step 3 考虑结肠镜减压，停止肠内营养 考虑病灶清除术 考虑神经肌肉阻滞 考虑血液透析/超滤 血管活性药物保持腹腔灌注压60mmHg 7 7、治疗治疗 35 Step 4如果腹内压25mmHg（和/或腹腔灌注压50mmHg）且存在新器官功能障碍/衰竭，病人的IAH/ACS难以控制。建议尽快考虑腹部减压手术。36 8 8、一点思考、一点思考 ACS是近几年来对腹腔病理的新认识，是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但我们目前对有重要的临床意义，但我们目前对ACS还没还没有足够的重视，有待于进一步的探索有足够的重视，有待于进一步的探索 。