成人退变性脊柱侧凸(ADS)分型及治疗原则课件.pptx

1、Definition 冠状面冠状面Cobb 角大于角大于10的侧凸的侧凸畸形畸形 既往没有脊柱侧凸既往没有脊柱侧凸病史病史 骨骼成熟后伴随椎间盘及骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节关节突关节退变退变性性改变改变Natural History 4550岁岁,平均年龄平均年龄70.5岁岁 Cobb 角在角在10、1020、20的的发生率发生率分别是分别是64%、44%、24% 男女男女比例大致为比例大致为1 1 每年每年进展进展平均平均16（平均（平均3） 腰背痛、椎管狭窄症状腰背痛、椎管狭窄症状Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Classification Aebi c

2、lassification Scoliosis Research Society classification Schwab classification SRS-Schwab classificationAebi classificationDe novo scoliosisEur Spine J, 2005, 14:925-948.Secondary changes in degenerative scoliosis: facet jointhypertrophy, recessal stenosisAdult Degenerative ScoliosisSRS classificatio

3、n 借鉴青少年借鉴青少年特发特发性脊柱侧凸的性脊柱侧凸的 King / Moe 和和 Lenke 分分型型 7 个亚型，个亚型，3 个个修正修正型型Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.SRS classification I 型单胸弯，型单胸弯，II 型双胸弯，型双胸弯，III 型双主弯，型双主弯，IV 型三主弯，型三主弯，V 型胸腰弯，型胸腰弯，VI 型腰弯型腰弯 ( 新发新发 ) 若若胸弯、胸腰胸弯、胸腰弯及弯及腰弯均未达到主弯标腰弯均未达到主弯标准且任意一个或几个节段的后凸准且任意一个或几个节段的后凸 Cobbs 角大于矢状面的修正型则定义为角大于矢状面

4、的修正型则定义为 VII 型矢型矢状状面畸形面畸形为主为主。(顶椎位于 T2T12 椎间盘为胸弯，顶椎位于 T12L1 为胸腰弯，顶椎位于 L12 椎间盘至 L4 为腰弯)矢状矢状面修正型面修正型 上胸弯后上胸弯后凸角凸角 ( T2T5 ) 20、主胸弯、主胸弯后凸角后凸角 ( T5T12 ) 50、胸腰弯后凸、胸腰弯后凸角角 ( T10L2 ) 20、腰椎前凸角、腰椎前凸角 ( T12S1 ) -40 矢矢状面修正型就是依据上述状面修正型就是依据上述 4 个区域过度个区域过度后凸或者前凸减少来划分的，当上述后凸或者前凸减少来划分的，当上述 4 个个有一个满足有一个满足时矢状面时矢状面修正修正

5、型为型为“”。腰椎退变修正型腰椎退变修正型 椎椎间隙间隙狭窄狭窄 椎椎间关节间关节病变病变 退退变性腰椎变性腰椎滑脱滑脱 旋转旋转半脱位半脱位3 mm L5S1 前凸角前凸角10整体平衡修正型整体平衡修正型 SVA 绝对值绝对值5 cm 时为矢状面失时为矢状面失平衡平衡 C7 铅垂线偏离铅垂线偏离骶骶骨骨中垂线中垂线3 cm 时为冠状面失时为冠状面失平衡平衡Double major (DM) curve. + lumbar degenerative modifier; - global balance and regional sagittalmodifiersSpine, 2006, 31(

6、19 Suppl):S119-125.Double major curve + degenerative lumbarmodifier L1L5; + MT regional sagittal modifier;- global balancemodifier.Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125. SRS 分型系统在观察者间的可信度很高，分型系统在观察者间的可信度很高，也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提供供依据依据 此此分型分型系统系统未将未将患者年龄、临床患者年龄、临床症状、骨症状、骨质疏松质疏松及系统性及系统性疾病考虑

7、疾病考虑在内，不能指导在内，不能指导临床手术方案及预测手术疗效临床手术方案及预测手术疗效Schwab classificationSpine, 2006, 31:2109-2114.Spine, 2006, 31:2109-2114. 该该分型是分型是建立建立在患者的影像学资料和生活在患者的影像学资料和生活质量评估的基础上，可信度质量评估的基础上，可信度较好较好 分分型中的影像学测量数据型中的影像学测量数据与临床与临床症状及决症状及决定手术与否之间有良好的相关性，对指导定手术与否之间有良好的相关性，对指导手术策略具有重要手术策略具有重要价值价值 但是它并未涉及到但是它并未涉及到global b

8、alance 问题问题SRS-Schwab classification 弯曲类型（弯曲类型（Curve Type） 骨盆入射角骨盆入射角 (Pelvic Incidence，PI) 减去减去腰椎前凸角度腰椎前凸角度(lumbar lordosis，LL)的的修正修正参数参数 矢矢状面状面垂直轴垂直轴 (Sagittal Vertical Axis, SVA)修正修正参数参数 骨盆骨盆倾斜修正参数（倾斜修正参数（Pelvic Tilt modifier）Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93PI：经第：经第1骶椎（骶椎（S1）终板中点作一条）终板中

9、点作一条垂直于垂直于S1终板的直线，同时作一条直终板的直线，同时作一条直线连接线连接S1终板中点以及双侧股骨头中终板中点以及双侧股骨头中心连线的中点，两条直线的夹角为心连线的中点，两条直线的夹角为PI。SS：S1终板与水平直线间的夹角。终板与水平直线间的夹角。PT：为经过：为经过S1上终板中点以及两侧股上终板中点以及两侧股骨头中心连线中点的直线与铅垂线间骨头中心连线中点的直线与铅垂线间的夹角，指示骨盆的空间朝向的夹角，指示骨盆的空间朝向。SVA：经第：经第7颈椎（颈椎（C7）椎体中心所作）椎体中心所作的铅垂线与的铅垂线与S1椎体后上缘的水平距离。椎体后上缘的水平距离。若铅垂线位于若铅垂线位于S

10、1椎体后上缘前方，则椎体后上缘前方，则SVA为正值，否则为负值。矢状位失平为正值，否则为负值。矢状位失平衡为衡为SVA超过超过50 mm。LL：第：第1腰椎（腰椎（L1）上终板与）上终板与S1上终板上终板的夹角。的夹角。该患者腰弯该患者腰弯41、PI-LL 20 (PI=73, LL=53)、PT27 、SVA 62 mmCurve type:L, PI-LL +, PT +, SVA +.Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93该该患者伴有双主弯，胸弯患者伴有双主弯，胸弯72，顶椎在顶椎在T9，腰弯，腰弯59，顶椎为，顶椎为L2-L3；PI-LL

11、15 (PI=59, LL=44)、PT24、SVA16mmCurve type:D, PI-LL +, PT +, SVA 0Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93Patients with lumbar curve and primary sagittal deformity showed greater disability and poorer health status than patients with thoracic curve or double curve type Patients with a higher grade o

12、f the sagittal modifiers are more likely to have spinal osteotomy surgery, iliac fixation, or decompression surgery. This classification reflects the severity of disease and suggests guideline for treatment, but still there is no suggestion of specific treatment like fusion level of the deformityNeu

13、rosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93Nonoperative Treatment 没有没有明显根性和背部疼痛明显根性和背部疼痛症状症状； 影像影像学上椎管狭窄不学上椎管狭窄不明显明显 Cobb角小于角小于30 小于小于2 mm的半脱位伴有的半脱位伴有前方骨前方骨赘赘 初期要求患者加强初期要求患者加强腰背肌锻炼，腰背肌锻炼，应用非甾类消炎镇应用非甾类消炎镇痛药、肌痛药、肌松药、松药、理疗、体疗、轻度牵引等理疗、体疗、轻度牵引等。 如果如果症状严重，进行症状严重，进行硬膜硬膜外注射激素、关节突阻滞外注射激素、关节突阻滞等治疗可缓解疼痛等治疗可缓解疼痛。 支

14、具支具可以缓解脊柱不稳引起的疼痛，但不能终止侧可以缓解脊柱不稳引起的疼痛，但不能终止侧凸进凸进展。展。Spine, 2007, 32(19Suppl): S130-S134.Indications for Operative Intervention 胸弯胸弯 Cobbs 5060，腰弯，腰弯 Cobbs 30，腰部冠状面和，腰部冠状面和 ( 或或 ) 矢状矢状面畸形进展每年超过面畸形进展每年超过 5； 严重的腰严重的腰背部疼痛影响正常生活，保守治背部疼痛影响正常生活，保守治疗无效疗无效； 神经根神经根受压出现根性疼痛、神经源性间歇受压出现根性疼痛、神经源性间歇性跛行及马尾神经性跛行及马尾神经

15、损伤症状损伤症状。Neurosurgery, 2008, 63(3 Suppl):94-103.Goal of surgery 解除解除疼痛，解除压迫疼痛，解除压迫 重建重建脊柱的脊柱的平衡，平衡，防止畸形进一步防止畸形进一步加重加重 改善改善患者生活患者生活质量质量Asian Spine J. 2014 Jun;8(3):371-381Lenke-Silva levels of treatment for operative ADSNeurosurg Focus 28 (3):E1, 2010 级治疗为单纯减压级治疗为单纯减压； 级治疗为减压级治疗为减压+短节段短节段固定；固定； 级治疗为减

16、压级治疗为减压+长节段融合长节段融合； 级治疗为级治疗为腰椎前后腰椎前后联合融合术联合融合术； 级治疗包括扩大融合固定至级治疗包括扩大融合固定至胸椎胸椎区区； 级治疗为选择截骨融合内固定术。级治疗为选择截骨融合内固定术。Level I treatment 存在由于椎管狭窄而引起的神经性跛行及存在由于椎管狭窄而引起的神经性跛行及下肢放射痛，狭窄范围有限，没有或仅有下肢放射痛，狭窄范围有限，没有或仅有轻微轻微的背部的背部疼痛疼痛 腰椎腰椎侧凸侧凸 Cobbs 30 且不合并胸段且不合并胸段后凸后凸畸形畸形 小小关节半脱位关节半脱位2 mm，减压区域前方存，减压区域前方存在在增生的增生的骨骨赘赘 冠

17、冠状面及矢状面平衡状面及矢状面平衡满意满意Level II treatment 伴有间歇性跛行或下肢放射伴有间歇性跛行或下肢放射痛痛 腰椎腰椎侧凸侧凸 Cobbs 30 且不合并胸段且不合并胸段后凸后凸畸形畸形 小关节小关节半脱位超过半脱位超过 2 mm 减压减压区域椎体前方不存在增生的骨区域椎体前方不存在增生的骨赘赘 冠冠状面及矢状面平衡满意状面及矢状面平衡满意Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Level III treatment 腰椎腰椎侧凸侧凸 Cobbs 30 小小关节半脱位关节半脱位2 mm

18、具有具有明显的神经性跛行、下肢明显的神经性跛行、下肢放射痛放射痛及背及背痛痛 手术手术区域椎体前方不存在增生的骨区域椎体前方不存在增生的骨赘赘 冠冠状面和矢状面均平衡良好。状面和矢状面均平衡良好。Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Level IV treatment 除了具有除了具有 III 级治疗方案指征外，还存在级治疗方案指征外，还存在腰椎前凸减少或后凸腰椎前凸减少或后凸 此种治疗方案有助于重建此种治疗方案有助于重建腰椎前腰椎前凸及矢状凸及矢状面面平衡平衡Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Level V treatment 在在 IV

19、 型治疗方案指征的基础上还同时存型治疗方案指征的基础上还同时存在冠状在冠状面或矢状面的面或矢状面的失失平衡平衡 侧侧凸凸柔韧性柔韧性较好较好 ( Bending 位位 X 线片上线片上柔韧性柔韧性30% )。Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Level VI treatment 僵硬性的侧凸畸形僵硬性的侧凸畸形 ( Bending 位位 X 线片线片上柔韧性上柔韧性30% ) 或已经做过融合或已经做过融合手术手术 其余指征其余指征与与 V 型治疗方案指征型治疗方案指征一致一致 截截骨矫形可以很好地重建矢状面及冠状面骨矫形可以很好地重建矢状面及冠状面平衡平衡Sagit

20、tal imbalance 1型整体平衡、型整体平衡、仅局部仅局部平背或后平背或后凸凸 2型整体和局部均型整体和局部均失衡失衡 对对1型常采用型常采用SPO，而，而对对2型多采用型多采用PSOSagittal and coronal imbalance A型双肩和骨盆向相反方向型双肩和骨盆向相反方向倾斜倾斜 B型双肩和骨盆向同一方向型双肩和骨盆向同一方向倾斜倾斜 对对A型常型常采用不对称采用不对称PSO，对，对B型常型常需需VCRNeurosurg Focus 28 (3):E1, 2010Principle for fusion levels Not stop at apex of the

21、curve Include junctional kyphosis Include severe lateral subluxation Include spondylolisthesis and retrolisthesis Upper instrumented vertebra is better to be horizontal than tiltedAsian Spine J. 2014 Jun;8(3):371-381Proximal fusion levels 近端融合节段始于中立椎和稳定近端融合节段始于中立椎和稳定椎椎 融合融合绝不能止于旋转半脱位绝不能止于旋转半脱位椎体椎体 应

22、应避免融合至胸椎生理避免融合至胸椎生理顶点顶点 近端融合应延长至近端融合应延长至T10 或以上节段或以上节段Distal fusion levels 远端融合始于中立远端融合始于中立稳定椎稳定椎 绝不中止于绝不中止于旋转半脱位旋转半脱位椎体椎体 融合至融合至L5 或者或者S1存在争议存在争议L5 or S1 L5S1 滑脱、不稳，滑脱、不稳，L5S1 椎间盘重度退变，椎间盘重度退变，L5S1 椎板切除手术史，椎板切除手术史，L5 在侧凸范围内，在侧凸范围内，L5 节段存在椎管狭窄需要行减压术，因不平衡节段存在椎管狭窄需要行减压术，因不平衡的腰骶弯导致骨盆的腰骶弯导致骨盆倾斜，应固定到倾斜，应固

23、定到S1 当当 L5S1 椎间盘已严重退变伴钙化或自发融合，椎间盘已严重退变伴钙化或自发融合，已经稳定已经稳定时时L5S1 椎间隙高度正常存在，椎间椎间隙高度正常存在，椎间盘无退行性改变，患者可以维持基本正常的腰椎盘无退行性改变，患者可以维持基本正常的腰椎前前凸角凸角和矢状面平衡，则可以考虑融合至和矢状面平衡，则可以考虑融合至 L5Complications 感染、脑脊液漏（尤其翻修病例）、内固感染、脑脊液漏（尤其翻修病例）、内固定失败定失败、神经损伤、神经损伤、交界区后凸畸形，邻、交界区后凸畸形，邻近节段退变、近节段退变、假关节等假关节等 全身并发症包括心梗、肺炎、肠梗阻、尿全身并发症包括心

24、梗、肺炎、肠梗阻、尿路感染路感染、深静脉、深静脉血栓、肠系膜上动脉综合血栓、肠系膜上动脉综合征等征等Summary ADS 多发多发生于老年患者，需根据患者的生于老年患者，需根据患者的一般状况、一般状况、临床症状临床症状、局部畸形、整体平、局部畸形、整体平衡和患者的要求衡和患者的要求等全面评估，选择等全面评估，选择合适的合适的个体化治疗个体化治疗方案方案; 手术目的是缓解手术目的是缓解患者的症状，矫正畸形的患者的症状，矫正畸形的同时同时维持脊柱维持脊柱的平衡，条件允许的情况下的平衡，条件允许的情况下尽可能多的保留尽可能多的保留运动运动节段，减少并发症，节段，减少并发症，提高患者生存质量。提高患者生存质量。Thanks for your attention!