肿瘤与重症课件.ppt

1、.1肿瘤肿瘤重症重症.22008年全球有1270万人患癌，死亡人数达760760万，（约占所有死亡人数的13%）。每年大多数癌症死亡是由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌造成。预计在2013年27%的癌症死亡归因于肺癌。全世界癌症死亡人数预计将继续上升，到20302030年将超过13101310万。流行病学.3流行病学卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌症已成为中国城市和农村居民的第一位死因。我国癌症发生率正处于快速上升期，每年癌症发病人数约260260万，死亡180180万人。英国2010年有15.715.7万人死于癌症。.4咯血45%Care Med. 2009 Dec;3

2、5(12):2044-50. Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14急性呼吸衰竭10-64%气道梗阻10%机械通气12-41%术后护理57%感染性休克15-39.8%急性肾功能衰竭11.6%昏迷6.8%Crit Care Med, 2010; 38:9 15.5ICU的收治范围1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可

3、能恢复到原来状态的患者。4、 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南.6.7病史简介病史简介因因“左肺腺癌左全肺切除术后左肺腺癌左全肺切除术后4+4+年，年，7 7周期化疗后周期化疗后1 1月月 ”，为行为行8 8周期化疗入周期化疗入院。院。入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移肺转移骨转移何何xxxx 女女 6363岁岁 汉族汉族 2012.04.092012.04.09入院入院.8病史简介病史简介化疗WBC:WBC:1.481.48* *

4、109109中 性粒细胞数 0.480.48* *109 109 HGB 132g/LHGB 132g/L，PLT 123PLT 123* *109/L109/LK 3.15mmol/LK 3.15mmol/L，Na 127mmol/LNa 127mmol/L，Cl 89mmol/LCl 89mmol/L1.化疗后骨髓抑制；粒细胞缺乏症 2.低钾血症伴低渗性脱水。.9WBC.10抗感染M4.19头孢唑头孢唑肟肟3g q12h3g q12h4.23舒普舒普深深1.5g q8h泰泰能能0.5 q8h 粒细粒细胞缺胞缺乏症乏症4.17.11体格检查体格检查4.26.03:454.26.03:45入入

5、ICUICUT:38.3 P:157T:38.3 P:157次次/ /分分 R:28R:28次次/ /分分 BP:155/84mmhg SPO2 91% BP:155/84mmhg SPO2 91% 神清烦躁，呼吸困难，头发稀疏，面色苍白，脉细速，四肢湿冷，桶状胸右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。双下肢无浮肿;NS(-)床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静.12入入ICU诊断诊断1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后2肺部感染，呼吸衰竭3贫血，低蛋白血症.13实验室检查实验室检查血常规血常规:WBC: 5.78*109，中性粒细胞数，中性粒细胞数 5.07*109 HGB 94g/L，PL

6、T 132*109/L肝功能：肝功能：ALB 32.5g/L肾功能、血凝图、电解质：正常肾功能、血凝图、电解质：正常血气分析血气分析:pH 7.405，PCO2 47mmHg，PO2 149.3 mmHg，氧合指数，氧合指数149.3mmHg， K 3.85mmol/L， Na 142mmol/L ，Lac 1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）。（上呼吸机后半小时）。APACE II评分评分28分分 死亡风险死亡风险 76.39%.14胸片胸片ICU-1（4.264.26）右下肺见高密度斑）右下肺见高密度斑片影片影, ,左胸术后改变，与左胸术后改变，与2012.4.242012.4.24旧片

7、比较，纵膈旧片比较，纵膈气管左移及左胸一片致密影，气管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺纹理稍同前基本相似，右肺纹理稍模糊模糊.15治疗治疗ICU呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸抗感染抗感染化痰止咳：盐酸氨溴索化痰止咳：盐酸氨溴索免疫调节：胸腺肽免疫调节：胸腺肽补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治疗疗.16实验室检查实验室检查4 4月月2828日日痰培养结果回报：痰培养结果回报：查见中查见中- -大量烟曲霉菌生大量烟曲霉菌生长长(4.25.4.26.4.27(4.25.4.26.4.27连续连续三天标本均提示）三天标本均提示）.17体温仍高血象上升仍机械通

8、气胸片未见改善氧合改善不明显治疗方向治疗方向ICU64.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847.18ICU的收治范围1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU

9、的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南.19各种肿瘤术后患者肿瘤术后患者后应进入后应进入ICUICU诊治诊治.20北京中科院肿瘤医院探讨ICU术后发生呼吸功能不全的危险因素纳入190例呼吸功能不全和321例对照患者收集第一个24小时数据World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013.21临床资料内容包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，休克，急性肾损伤，急性肺损

10、伤休克，急性肾损伤，急性肺损伤/ /急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，急性生理和慢性健康评估（急性生理和慢性健康评估（APACHEAPACHE）评分）评分败血症相关的器官衰竭评估（败血症相关的器官衰竭评估（SOFASOFA），），机械通气时间，入住机械通气时间，入住ICUICU的时间，重症监护病房死亡，住的时间，重症监护病房死亡，住院时间，住院死亡和院时间，住院死亡和1 1年生存率。年生存率。World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013.22脓毒性休克：是唯一的导致急性呼吸功能不全患者在ICU死亡的独立预后因素急性呼吸功能不全发病率是37.2%独立危险因素：C

11、OPD，外科相关的感染，低血容量性休克，急诊手术。World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013.23中国医科大学，章志丹回顾性的设计 2010年1月-2011年3月，寻找ICU住院时间的预测指标60岁的入住ICU胃癌手术后的患者入住ICU时间单因素和多因素Cox回归分析Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012.24两种或两种以上休克，是导致胃癌术后病人延长ICU住院时间的主要危险因素。Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012

12、.25非术后肿瘤患者入住ICU的益处.26短期生存率提高Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support.Crit Care Med. 2001 Mar; 29(3):519-25.Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal fail

13、ure: comparison between patients with and those without haematologicalNephrol Dial Transplant. 2005 Mar; 20(3):552-8Improved survival of critically ill cancer patients with septic shock.Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1688-95Central neurological complications in critically ill patients with mal

14、ignancies.Intensive Care Med. 2010 Feb; 36(2):232-40.27Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support.Crit Care Med. 2001 Mar; 29(3):519-25过去的十年中那些需要的机械通气的癌症重症患者死亡率得到改善。这可能部分是因为无创机械通气的应用。用无创和有创机械通气的死亡率分别为43.7和70.8，无

15、创机械通气的OR值为 0.31（95CI，0.12-0.82），调整后仍然有保护作用。1.ICU无创诊断治疗技术的提高短期生存率提高的原因.28短期生存率提高的原因高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰液，血液，尿液，鼻咽分泌物检查，在严重低氧血症的急性呼衰癌症患者中应用是可行的。.292.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因Diagnostic bronchoscopy in hematology and oncology patients with acute respiratory failure: prospective multicenter data.Crit Care Med. 200

16、8 Jan; 36(1):100-7短期生存率提高的原因纤维支气管镜检查支气管肺泡灌洗.303.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生 早期管理急性肾功受损短期生存率提高的原因Prognostic significance of acute renal injury in acute tumor lysis.Leuk Lymphoma. 2010 Feb; 51(2):221-7.Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome.Haematologica. 2008 Dec; 93(12):1877-85.314.ICU

17、使用更密集、有效和有针对性的化疗方案Recent major progress in long-term cancer patient survival disclosed by modeled period analysis.J Clin Oncol. 2007 Aug 1; 25(22):3274-80.Intensified and shortened cyclical chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia.Linker C, J Clin Oncol. 2002 May 15; 20(10):2464-71短期生存率提高

18、的原因Six-month prognosis of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit. Care Med. 2009 Dec;35(12):2044-50. 105例患者肺癌患者（平均年龄64.8岁）87（83）有非小细胞肺癌（NSCLC）85例确诊为晚期（NSCLC阶段IIIB期和IV或散发小细胞肺癌）。42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗肿瘤治疗。入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59）和/或咯血（45）气道梗阻（10%）。 43例（41）需要机械通气（MV.325.ICU多学

19、科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率降低Case volume and mortality in haematological patients with acute respiratory failure.Eur Respir J. 2008 Sep; 32(3):748-54入住ICU病例越多，死亡率越低30例/年，12-30例/年， 12例/年入住ICU多OR值0. 98 (95% CI 0.97-0.99）短期生存率提高的原因肿瘤科医师ICU团队.33短期生存率提高的原因6. 分流模式的变化提供需入住ICU癌症最好的生存机会。所有需要入住ICU的肿瘤患者.341.长期卧床的病

20、人（过去3个月大部分时间在床上，不能充分照顾自己)。2.只能姑息治疗的患者3.患者拒绝入ICU1.既往未治疗的肿瘤患者2.急性肿瘤溶解综合征3.治疗最初阶段的大体积或浸润性肿瘤4.处于完全缓解状态的患者剩下的（预后不明的）患者 ICU TRAILICU治疗.35各医院有自己的标准凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。什么样的癌症病人才算是有治疗价值的呢？.36法国，巴黎第七大学，圣路易医院内科ICU前瞻性研究2001年12月-2004年12月，纳入188需要机械通气、至少有一个其他器官功能衰竭的病人Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14.37Crit Care

21、Med. 2007 Mar;35(3):808-14.38Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14.39比较103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差异Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14.40LODS(logistic organ dysfunction score)器官功能障碍评分Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14.41器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分3分分5分分呼吸系统PaO2/FiO2, MV或CAPA无MV或CAPA150150血液系统PLT, 109/LWBC,109/L5

22、02.5-49.9501-2.4/501肝脏胆红素，mg/dlPT超过标准值或百分比34.23s/3s/25%心血管系统收缩压,mmHgHR, bmp90-23930-13970-89/240-26914040-69/2704030中枢神经系统GSC14-159-136-86肾脏Cre, umol/LBUN, mmol/L尿量，L/d10660.75-9.99106-1406.6.91417-19.90.5-0.7/10200.5.42结论：所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患者最终生存率40%。建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天的全力治疗。6天后行相应评估。Crit Care Me

23、d. 2007 Mar;35(3):808-14.43前瞻性，多中心，队列研究。在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者其中667例（93）实体瘤和50例（7）血液恶性肿瘤患者无干预措施。入住重症监护病房的主要原因：术后护理（57），败血症（15），呼吸衰竭（10）。总体住院死亡率为30。Crit Care Med, 2010; 38:9 15.44因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展。Crit Care Med, 2010; 38:9 15多因素分析患者死亡危险因子.45结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这

24、些患者中，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰竭的严重程度，机体性能状态，是否需要机械通气，而不是癌症相关的特性。Crit Care Med, 2010; 38:9 15.46尚未解决的问题.47华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例排除术后患者。J. Clin. Oncol., May 2012; 30: 1686 - 16911.长期生存率和生存质量.48住院生存率6个月生存率所有入住所有入住ICUICU患者患者非短暂入住非短暂入住ICUICU，不需要机械通气患者，不需要机械通气患者需要机械通气患者需要机械通气患者短暂

25、入住短暂入住ICUICUJ. Clin. Oncol., May 2012; 30: 1686 - 1691.49法国巴黎 大学医院ICU肺癌患者6个月的死亡率及死亡预测因素回顾性研究 1997年1月1日-2006年12月31日ICU，住院及出院后6月死亡率分别为43%，54%和73。Six-month prognosis of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit. Care Med. 2009 Dec;35(12):2044-50. 1.长期生存率和生存质量.501.长期生存率和生存质量Two-year

26、outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distressAm J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1; 174(5):538-44.在对非肿瘤的急性呼吸窘迫综合征ICU患者预后（2年的随访）的研究发现：存活者体重较基线下降18，在出ICU后1年，仍有严重的肌肉无力、疲劳的感觉，伴有持续功能障碍。.51不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗的方案的实施、降低根治性手术切除的可行性，从而缩短肿瘤患者长期生存时间。我们需要更长时间的随访研究。这些研究需包含已实施治疗和缓

27、解的恶性肿瘤患者。1.长期生存率和生存质量.522.心理健康和生活质量的评估调查100例接受ICU治疗的癌症患者埃德蒙顿症状评估量表（Edmonto Symptom Assessment Scale） 55-75%疼痛、焦虑、睡眠障碍、饥饿或口渴 40%抑郁，33%呼吸困难。 Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensiveCrit Care Med. 2001 Feb; 29(2):277-82.对转出ICU后患者长期的心理健康和生活质量尚无报道.533.经典危险因素不

28、再相关机械通气、侵袭性真菌感染、多器官功能衰竭、疾病危重评分Although these prognostic factorsare important, they often are unreliable and mostly derived from inconsistent results.虽然这些影响预后的因素的是重要的，但他们往往是不可靠的，因为大多是来自于不一致的结果。.544.适当入住ICU时机？5.无创和有创在ICU怎样有机结合？6. 什么时候可以放弃治疗？.554.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数1

29、49.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847体温仍高血象上升仍机械通气胸片未见改善氧合改善不明显治疗方向治疗方向ICU6？.56评估评估ICU.57治疗治疗ICU14-15入入ICUICU第第1414天（天（05.0905.09），），体温开始下降体温开始下降 入入ICUICU第第1515天，开始间断脱呼吸机天，开始间断脱呼吸机 .58治疗治疗ICU34入住第30天，拔出气管插管右肺体征较前好转血压逐渐稳定，第34天（ 05.29）转出ICU06.04患者出院.59当面对一个个体，而不是一个队列时，你要知道：你永远不知道，你的这个病人会给你怎样的惊奇！.60至少应行3天的全力救治（ICU Trail）You never knowOne of your patients with cancer might surprise you！.61谢谢