胸部损伤治疗护理PPT课件.ppt
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1、1胸部境界:胸部境界:胸部的上界为颈部下界,下界为骨性胸廓下口,外界为三角肌前后缘,是人体第二大体腔局部;该局部分为胸腔和胸腔内容两部;胸腔又分为胸壁和膈;胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁,其中后壁称背部属脊柱区内容;胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。2ScapulaClavicleManubriumBody ofsternumXiphoidprocessCostalcartilageRibCostalcartilageScapulaClavicleManubriumBody of sternumXiphoid processCostal cartilagesRibs3 皮 肤 皮
2、下 组 织 肋 间 静 脉Intercostal vein 肋 间 动 脉Intercostal artery 肋 间 神 经Intercostal nerve 肋 间 肌 肋 骨 胸 膜 壁 层 胸 膜 脏 层 肺 胸 膜 腔 4膈:为一穹顶形、肌性腱样结膈:为一穹顶形、肌性腱样结构,位于腹腔和胸腔之间。构,位于腹腔和胸腔之间。作用:协助呼吸。作用:协助呼吸。主动脉裂孔主动脉裂孔食管裂孔食管裂孔腔静脉孔腔静脉孔5损伤暴力性质:钝性伤和穿透伤。胸膜腔与外界相通:开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。6钝性伤:钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致,损伤机制复杂,多有肋骨或胸骨骨折,常合
3、并其他部位损伤,伤后早期容易误诊或漏诊;器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见,心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭和心律失常;钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。 7穿透伤:穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤,损伤机制较清楚,损伤范围直接与伤道有关,早期诊断较容易;器官组织裂伤所致的进行性血胸是伤情进展快、病人死亡的主要原因;相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。 8紧急处理 胸部损伤的紧急处理,包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。 9院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。基本生命支持的原则为:维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量
4、、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎),并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理:u张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流;u开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口,有条件时安置上述穿刺针或引流管;u对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者,予以人工辅助呼吸。10院内急诊处理胸部损伤大多数可通过比较简单的处理得到缓解,甚至挽救生命。需要剖胸手术者仅占10%-15%。因而对胸部创伤应严格掌握手术适应症及把握手术时机,如有明确手术指征,应及时开胸。 1.胸膜腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺
5、损7.胸内存留较大的异物11肋骨骨折12病因及发病机制 直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折,其占全部胸部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点:作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,断端向内移位,可刺破肋间血管、胸膜和肺,产生血胸或(和)气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时,骨折多在肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。13临床表现:第13肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折; 一旦骨折常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。肋骨骨折多发生在第47肋; 第810肋渐次变
6、短且连接于软骨肋弓上,有弹性缓冲,骨折机会减少; 第11和12肋为浮肋,活动度较大,甚少骨折。当暴力强大时,这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱,容易骨折。 14单处肋骨骨折时,患者述胸痛,深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常,或有轻度皮下组织淤血肿胀,但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性(用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛)有助于诊断。15多处肋骨多处骨折,成为连枷胸。可产生胸壁软化,形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤,可导致气短、发绀和呼吸困难,是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时,应注意有无锁
7、骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折,要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。16治疗:止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。 17闭合性单处肋骨骨折止痛,可口服止痛药。 多带条胸部或弹性胸带固定胸廓。18闭合性多根多处肋骨骨折的治疗 1 若多根多处肋骨骨折(胸壁软化)的范围较小,除止痛外尚需要局部压迫包扎。大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时,因为反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道,病情危重,需要采取紧急措施:清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭的患者,要作气管插管或气管切开,以利于给氧、抽吸痰液和实施呼吸机辅助呼吸。19 2胸壁反常呼吸运动的局
8、部处理 (1)包扎固定法:适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区,再粘贴胶布固定,或用多头胸带包扎胸部。 (2)牵引固定法:适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下,消毒胸壁软化区,用无菌毛巾钳经胸壁夹住软化区中央的游离段肋骨,再用绳带吊起,通过滑轮作重力牵引,使浮动胸壁复位。牵引重量约23kg。固定时间为l2周。此法不利于病人活动,如改用在伤侧胸壁放置牵引架,把毛巾钳固定在牵引架上,则病人可以起床活动。 (3)内固定法:适用于错位较大、病情危重的患者。切开胸壁,在肋骨两断端分别钻孔,贯穿不锈钢丝固定。20开放性肋骨骨折的治疗 对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻
9、底清创,修齐骨折端,分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被穿破,尚需要作胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者,于清创后用不锈钢丝作内固定术。手术后应用抗生素,以预防感染。 21气胸(Pneumothorax)胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界相通,外界空气进入所致。根据胸膜腔压力情况,气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连,胸腔积气则会局限于某些区域,出现局限性气胸。 22闭合性气胸闭合性气胸的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量
10、决定伤侧肺萎缩的程度。伤侧肺萎陷使呼吸面积减少,将影响肺通气和换气功能,通气血流比例也失衡。伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度,轻者病人可无明显症状,重者有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满,呼吸活动度降低,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊程鼓音,呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,伴有胸腔积气时可见液平面。23X X线表现线表现外围无肺纹透亮区外围无肺纹透亮区肺压缩:边缘、相对肺压缩:边缘、相对 高密度影高密度影4/1-35%4/1-35%1/3-50%1/3-50%1/2-75%1/2-75%24发生气胸时间较长且积气量少(肺压缩10%)的
11、病人,无需特殊处理,胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。中量气胸( 10% 肺压缩30% )需进行胸腔穿刺术。大量气胸( 30% 肺压缩)行闭式胸腔引流术,以排除胸膜腔积气,促使肺尽早膨胀。 25开放性气胸开放性气胸时,外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进入胸膜腔。呼吸困难程度与胸壁缺损的大小密切相关。(一)伤侧肺萎陷 伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,因而健侧肺扩张受限。 (二)纵隔扑动 吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位;呼气时两侧胸膜腔压力差减少,纵隔移回伤侧,这种反常运动称为纵隔扑动。 1循环功能障碍 纵隔扑动能影响静脉
12、血流回心脏,引起循环功能严重障碍。 2气体交换障碍 吸气时健侧肺扩张,吸进的气体不仅有来自从气管进入的外界空气,也有来自伤侧肺排出的含氧量低的气体;呼气时健侧肺呼出的气体不仅从上呼吸道排出体外,同时也部分进入伤侧肺。含氧量低的气体在两侧肺内重复交换,造成严重缺氧。26临床表现:明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口,称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧。 27治疗:将开放性气胸立即变为闭合性气胸,赢得时间,并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材
13、制作不透气敷料和压迫物,在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口,并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重,应在呼气时开放密闭敷料,排出高压气体后再封闭伤口。送达医院后的处理:给氧,补充血容量,纠正休克;清创、缝合胸壁伤口,并作闭式胸腔引流;给予抗生素,鼓励病人咳嗽排痰,预防感染;如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血,则需行开胸探查。 28张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位,健侧肺受压,导致腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压,驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处,进入
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