缺血性肠病课件.ppt
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- 缺血性 课件
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1、老年人缺血性肠病中国专家建议老年人缺血性肠病中国专家建议纲要 腹部血管解剖学 缺血性肠病定义、流行病学 缺血性肠病病因、病理 缺血性肠病临床表现 缺血性肠病辅助检查 缺血性肠病诊断和鉴别诊断 缺血性肠病的治疗腹主动脉及其分支腹主动脉及分支壁支:腰动脉、骶正中动脉、 膈下动脉等;脏支:1.成对:肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉(卵巢动脉);2.不成对:腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。腹腔干动脉及其分支腹腔干在主动脉裂孔下方起自腹主动脉前壁,迅即分为肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉;腹腔干动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支 平L1起自腹主动脉前壁,经胰腺头体交
2、接处后方下行进入小肠系膜根部右下向右髂窝走行。 胰十二指肠下动脉 营养胰腺和十二指肠; 右结肠动脉:营养升结肠; 中结肠动脉:横结肠 回结肠动脉:回肠末端,阑尾、升结肠。肠系膜上动脉及其分支肠系膜下动脉及其分支 平L3起自腹主动脉前壁,在腹膜壁后面沿腹后壁向左下走行,分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。 左结肠动脉 降结肠 乙状结肠动脉 乙状结肠 直肠上动脉 为肠系膜下动脉的直接延续,营养直肠上部。结肠血供分布图中结肠动脉和左结肠动脉在脾曲吻合,呈Griffiths点,此点的血管发育常不全或缺如,故而此处缺血易发。而且进入结肠的动脉多为终末动脉,血管网不丰富,结肠更易缺血。缺血性肠病定义缺血
3、性肠病定义 是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病; 可分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia,CMI)和缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC); 凡全身循环动力异常,肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少,均可发生本病; 常在一些疾病基础上发生,最多见于心脑血管疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。缺血性肠病流行病学缺血性肠病流行病学 本病可发生于各个年龄段,尤其好发于50岁以上的中老年患者; 人
4、口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加缺血性肠病的患病率也有所增加; 国外研究表明急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患者; 我国90IC患者为老年患者(60岁); 本病可发生于小肠及结肠的任何肠段,多见于左半结肠,尤其是脾曲、降结肠、乙状结肠为主,约占80%。缺血性肠缺血性肠病病因病病因血管阻塞血管阻塞性缺血性缺血非血管阻非血管阻塞性肠缺塞性肠缺血血肠腔细菌肠腔细菌感染性缺感染性缺血血动脉粥样硬动脉粥样硬化化肠系膜上动肠系膜上动脉栓塞和血脉栓塞和血栓形成栓形成肠系膜上静肠系膜上静脉血栓形成脉血栓形成缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血1.
5、 动脉粥样硬化 最常见病因,病变动脉的横径缩小至正常的2/3以下,就会出现缺血;多发生于大血管,如肠系膜上动脉腹主动脉开口的2cm以内;肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞,但侧枝血供丰富,较少出现症状。2. 肠系膜上动脉栓塞及血栓形成 管腔较粗,从腹主动脉斜行发出,栓子极易出现栓塞,如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后3. 肠系膜上静脉血栓形成 静脉内血流缓慢、高凝,如肝硬化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。缺血性肠病病因缺血性肠病病因非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血1. 约占缺血性肠病的50%;2. 发生与肠壁的血流急剧减少有关,多由于体循环紊
6、乱引起,如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常,血管收缩药或强心剂过量;休克时内脏血管床 关闭20%,保证重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流量肠道血流量减少,诱发减少,诱发肠壁缺血肠壁缺血缺血性肠病病因缺血性肠病病因肠腔细菌感染性缺血肠腔细菌感染性缺血 肠道内有致病菌存在; 肠道缺血时使肠粘膜通透性增加,防御能力下降; 上述原因从而使细菌侵入肠壁,形成急性炎症,甚至坏死、穿孔。 实验研究也证明在血管阻塞性缺血后,同时加用抗生素管理,动物可不产生休克或避免不可逆的休克。缺血性肠病缺血性肠病 -病理学病理学 可发生于全肠道
7、,以左半结肠多发,尤其是降结肠、脾曲、乙状结肠; 因缺血的程度和病变发展阶段不同而表现不一; 病程分为缺血期、修复期和狭窄期。缺血性肠病缺血性肠病 -病理学病理学大体表现大体表现显微镜下表现显微镜下表现缺血期缺血期肠腔扩张,肠壁水肿、变厚,可见不规则缺血灶、瘀斑上皮细胞坏死、黏膜固有层水肿、出血,中性粒细胞浸润,黏膜下毛细血管扩张,可见小静脉血栓;修复期修复期大小不一的溃疡,程纵行或匍性,偶见假息肉坏死残留的腺体出现增生,溃疡基底见丰富的毛细血管,浆细胞和淋巴细胞浸润狭窄期狭窄期肠腔狭窄,肠壁增厚僵直黏膜腺体结构不完整,大量纤维增生急性肠系膜缺血AMI-临床表现 多见于60岁以上的老年人,男性
8、为主; 常见于心血管基础疾病;如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化板块脱落。 三联症:剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征,器质性心脏病合并心房颤动,胃肠道排空障碍; 常以突发剧烈腹痛,伴频繁呕吐和腹泻为主要症状约75患者大便潜血阳性,15患者可伴有血便; 可表现为肠梗阻,肠穿孔; 发病早期症状无特异性,进展迅速,死亡率高,可进展为休克、急性腹膜炎。慢性肠系膜缺血CMI-临床表现 典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。 主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛,腹痛可为持续性钝痛。程度不一,定位不明确以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关); 多发生于餐后1530 min,12 h达高峰,随后腹痛逐
9、渐减轻; 蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 查体:消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。 多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。缺血性结肠炎临床表现 典型症状为腹痛多位于左下腹,为突发性绞痛轻重不一,进食后加重。腹痛时多伴有便意; 部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便; 其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等; 体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快; 发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。缺血性肠病-辅助检查 实验室检查 X线检查 腹部血管超声 腹部CT及CTA; 内镜检查 MRI缺血性肠病-实验室检查 血常规:外周
10、血白细胞增高,常10109L。 大便潜血常阳性。 血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高,但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。 腹水淀粉酶增高; 代谢性酸中毒; D-二聚体升高对本病诊断有一定意义。缺血性肠病-影像学检查-X线检查 25%患者无特殊表现; X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔; 钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹;病变发展后期,可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样;同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后,可见黏膜粗糙,呈齿状缺损。 钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔,腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。缺血性肠病-影像学检查
11、-B超检查 为无创性影像学检查,操作简便、迅速而有效。 B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞; 脉冲多普勒超声能测定血流速度,对血管狭窄有较高的诊断价值。 超声检查其他征象有:肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。缺血性肠病-影像学检查-腹部CT及CTA 可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况,但对观察三级以下分支不可靠。 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓); AMI间接征象有肠系膜上动脉钙化,肠腔扩张、积气、积 液;门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚,肠壁积气、腹水等则提示肠管坏
12、死。 CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等; CMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。AMI-影像学检查-腹部CT及CTA-直接征象a:轴面动脉期增强扫描,示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损b:MIP(最大平面投影)示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损c:VR示肠系膜上动脉栓塞,中远端未成像AMI-影像学检查-腹部CT及CTA-直接征象2.肠系膜上动脉狭窄。示腹主动脉及肠系膜上动脉可见多发钙化,肠系膜上动脉起始部钙化,管腔显著狭窄。3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤 a:图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤 b:示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成AMI-影像学检查-
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