外科术期肺部并发症防治ppt课件.pptx

1、2外科手术及术后并发症流行病学外科手术及术后并发症流行病学全球每年外科手术数量：2.3亿亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万万手术患者会发生并发症，300万万患者因为并发症而院内死亡。调整的比值（95%CI）芬兰冰岛挪威瑞典爱沙尼亚荷兰塞浦路斯德国瑞士英国塞尔维亚斯洛文尼亚丹麦希腊立陶宛匈牙利捷克法国西班牙葡萄牙比利时意大利克罗地亚斯洛伐克爱尔兰罗马尼亚拉脱维亚波兰欧洲28国术后院内死亡的调整OR值Pearse RM，et al. Lancet. 2012 Sep 22;380:1059-6541.中华胸心血管外科杂志 20

2、09;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-10015围术期围术期肺部并肺部并发症发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭基础慢性肺疾病加重中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-218 Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80.6外科手术后肺部并发症防治进展指出：外科术后肺部并发症发生率高达外科术后肺部并发症发生率高达30，应引起外科医生的足够重视21.Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed2.卢崇

3、亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-717手术部位与术后肺部感染率：头颅头颅胸腔上腹部下腹部中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率（）5.4%3.5%3.0%1.6%0.7%0.01.02.03.04.05.06.0头颅胸腔上腹部下腹部其他部位3101127051015202530012-34中位住院时间（天数）8合并术后肺部并发症的种类数Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50p0.00010.59.129.7350510152025303540012-3430天死亡率（%）9合

4、并术后肺部并发症的种类数Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50p0.0001，34 d即可康复出院。江志伟.中华胃肠外科杂志 2012.15(1):12-13.荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性，Spanjersberg WR等人采用“fast track”、“colorectal and surgery”、“enhanced recovery”为关键词检索了Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4项随机、对照临床研究，包

5、括237例患者（119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。Spanjersberg WR，et al. Cochrane Database Syst Rev。 2011 2011 Feb 16;(2):CD007635.荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性，Spanjersberg WR等人采用“fast track”、“colorectal and surgery”、“enhanced recovery”为关键词检索了Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4

6、项随机、对照临床研究，包括237例患者（119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。Spanjersberg WR，et al. Cochrane Database Syst Rev。 2011 2011 Feb 16;(2):CD007635.13中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364 减少术后并发症（包括肺部并发症），加快患者康复是快速康复外科（fast track surgery ）理念的重要目标1516Johnson DC and Kaplan LJ. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):362-9.

7、引起肺部并发症的重要风险因引起肺部并发症的重要风险因素素患者因素麻醉因素手术因素目前仅对目前仅对患者患者存在存在吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等高危因素时才进行围手术期肺保护措施等高危因素时才进行围手术期肺保护措施5. Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Johnson DC and Kaplan LJ. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手术因素是引起肺部并发症的重要风险因素患者因素、麻醉因素和手术因素是引起肺部并发症

8、的重要风险因素5吸烟、基础肺部疾病吸烟、基础肺部疾病(COPD (COPD 、哮、哮喘喘) )、年龄、肥胖、年龄、肥胖、 长期卧床长期卧床 肺不张肺不张,肺部感染肺部感染 术后痰液阻塞术后痰液阻塞 纤毛运动障碍 全身麻醉患者因素:高龄、吸烟史、COPD、哮喘、长期卧床呼吸道干燥患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制：患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制： 引起痰液引流不畅引起痰液引流不畅术后切口疼痛不愿咳嗽18呼吸衰竭呼吸衰竭低氧血症低氧血症中华外科杂志 1998年12月第36卷增刊 吸入麻醉药物、缺氧、COPD、哮喘患者、术中肺机械性损伤、体外循环、ARDS 、IRDS等19患者、麻醉

9、、手术因素引发肺部并发症的机制：患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制： 导致导致肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少肺表面肺表面活性物质缺乏活性物质缺乏 肺泡稳定性减弱肺泡稳定性减弱 肺顺应性下降肺顺应性下降 肺不张肺不张 肺部感染肺部感染20临床麻醉学杂.2007,23(2):169-170.中华外科杂志.2009,47(18):1361-1364.临床肺科杂志.2010,15(%):612-614.全身全身麻醉麻醉 呼吸道上皮纤毛运动受损肺泡表面活性物质减少机械通气导致肺气压伤炎性细胞活性增强，炎症介质释放增多肺部并发症肺部并发症 长时长时手术手术手术时间延长导致麻醉和手术操作对呼

10、吸系统影响时间延长21Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. 肺部并发症发生率是手术时间2h患者约6倍 手术时间手术时间2h 肺部并发症发生率是局部麻醉患者近4倍全麻手术全麻手术临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够24氨溴索多

11、重肺保护机制，直击术后肺部并发症氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364. 8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35.10. Intensive Care Med.2004,30:133-140. 11. Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡三、氨溴索刺激肺泡II

12、型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11氨溴索氨溴索支气管支气管粘液腺粘液腺呼吸道粘呼吸道粘液的粘稠液的粘稠度降低度降低中性粘蛋白酸性粘蛋白机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌促进促进排痰排痰J Pharm Pharmacol. 1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.26健康人健康人放大放大6000倍倍慢支患者慢支患者放大放大3700倍倍 机制三：氨机制三：氨溴索刺激肺泡溴索刺激肺泡II

13、型细胞合成型细胞合成及及 分泌分泌肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质l 刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱 - DPPC 。l 抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用29Beeh KM et al. Eur J Med Res. 2008 Dec 3;13(12):557-62. 沐舒坦沐舒坦通过双重作用通过双重作用 - 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放来减少游离的花生四烯酸的释放 .肺部并发症发生

14、率（%）p0.0550%入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾不良反应12。中国综合临床.2003;19(9):847-848.入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mg tid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。住院天数（天）重庆医学 .2010;39(17):2346-2347.53%22%p0.05p0.05氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图 氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量， 差异有统计学意义RR =

15、1.25，95CI(1.09，1.44) 系统评价系统评价：氨溴索有效改善术后痰量：氨溴索有效改善术后痰量32中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157系统评价：系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图 氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组，差异有统计学意义RR=0.55，95CI(0.40, 0.74)。33中国药学杂志,2012,47(14):1154-11573.中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识氨溴索氨溴索

16、促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。术前气道管理术前气道管理术后处理术后处理氨溴索氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。.推荐的围手术期肺保护用药36- CH - C - OCH2CH O=- HCH3 - N + - CHCH3CH3Br -异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 - CH - C - OCH2CH O=- HN - CH3阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性主要在气道局部直主要在气道局部直接发挥支气管扩张接发挥支气管扩张效应，效应，15分钟后产分钟后产生显著的肺功能改生显著的肺功能改善，善，

17、1-2小时后达到小时后达到峰值峰值, 持续作用可达持续作用可达6小时小时对气道粘液分泌、对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作纤毛粘液清除作用或气体交换无用或气体交换无明显不良影响明显不良影响被吸入后特异性被吸入后特异性地作用于呼吸道，地作用于呼吸道，而在血浆中的浓而在血浆中的浓度极低，全身副度极低，全身副作用极小作用极小安全安全放心放心有效有效及60分钟监测呼吸力学指标的变化与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22）异丙托溴铵组（异丙托溴铵组（n=27n=27）与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，

18、；与对照组比，P0.05与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22） 异丙托溴铵组（异丙托溴铵组（n=27n=27）与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P胸部上腹部下腹部长期卧床，排痰困难的病人存在气道高反应需要进行气管插管的病人 *有条件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳*拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生 #术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整#术后建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药术前术前3-73-7天天进手术室进手术室之前之前术中术中* *气管拔管气管拔管前或后前或后* * *术后术后当日当日# #术后术后1 1日起日起#q6h1次q1-2h1次q6h500 g/支支、2-42-4支支/ /次、次、3-43-4次次/ /天天q1-2h1、按说明书或医生指导准备雾化器以加入雾化吸入液2、从药品条板上撕下一个小瓶4、将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中5、安装好雾化器，按说明使用3、用力扭顶部，打开小瓶6、按说明书的指示弃去雾化器药皿中剩余药液并将雾化器清洗干净术后第术后第3天天术后术后9天天60手术后（手术后（6-19）6162