曼月乐在治疗领域的应用修改演示课件.ppt

1、浙江大学医学院附属妇产科医院张英 2012.04.22IUS介绍避孕机理临床应用放置与咨询激素储存库激素储存库激素储存库尾丝尾丝T型支架型支架十分柔软十分柔软IUS曼月乐曼月乐含含LNG的宫内节育系统的宫内节育系统 (IUS)放置直径4.8mm19mm32mm纵形管内含52mg左炔诺孕酮T形塑料支架尾丝IUS曼月乐曼月乐1, Barbosal I. et al., Contraception 19902, Videla-Riveral L. et al., Contraception 19873, Mandelin E et al., Human Reproduction 19974, Sil

2、verberg S. G. et al., International Journal of Gynecological Pathology 1986内膜内膜放大放大激素储蓄库控释膜 独特的控释系统 直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天 五年有效避孕IUS曼月乐曼月乐曼月乐：药物持续释放 没有血浆浓度的波动Nilsson et al., 1982曼月乐曼月乐 - 左炔诺孕酮的药代动力学左炔诺孕酮的药代动力学使用曼月乐: LNG在子宫内膜的局部水平高，发挥局部作用 “Local is Logical”左炔诺孕酮左炔诺孕酮LNG组织浓度组织浓度(ng/g wet tissue)LNG-IUS(2

3、0g/day)口服左炔诺孕酮口服左炔诺孕酮(250g)子宫内膜子宫内膜8083.5Nilsson et al., 1982曼月乐曼月乐 - 左炔诺孕酮的药代动力学左炔诺孕酮的药代动力学曼月乐曼月乐 (IUS)LNG组织浓度组织浓度子宫内膜子宫内膜子宫肌层子宫肌层输卵管输卵管470- 1600ng/g 1.8-2.4ng/g 1.8ng/g 血浆血浆LNG浓度浓度0.1- 0.2 ng/ml节育作用机理节育作用机理L N G 的 宫 腔 局 部 作 用的 宫 腔 局 部 作 用作用机理作用机理肉眼观察肉眼观察 萎缩变薄萎缩变薄光镜观察光镜观察 腺体萎缩、数目减少腺体萎缩、数目减少 间质蜕膜样变间

4、质蜕膜样变 螺旋小动脉血流量减少螺旋小动脉血流量减少75%75% 血管扩张，偶见血栓形成血管扩张，偶见血栓形成 间质炎症细胞浸润间质炎症细胞浸润 多核白细多核白细胞 淋巴细胞淋巴细胞 浆细胞浆细胞 巨噬细胞巨噬细胞子 宫 内 膜 抑 制 作 用子 宫 内 膜 抑 制 作 用无排卵周期无排卵周期 第一年第一年 55% (Xiao)55% (Xiao) 第一年以后第一年以后 5-15%(Scholten)5-15%(Scholten) 第六年第六年 14% (Xiao)14% (Xiao)有无排卵与血浆中有无排卵与血浆中LNGLNG水平相关水平相关 有排卵组有排卵组 314.26 pmol/L31

5、4.26 pmol/L 无排卵组无排卵组 470.63 pmol/L470.63 pmol/L作用机理作用机理抑制排卵抑制排卵对宫外孕的预防作用对宫外孕的预防作用LNG 2 g(WHO 82901, EP)LNG 6 g - Cu(国家攻关课题国家攻关课题, 有有EP迹象迹象)LNG 20 g0.02/100wyNova T0.25/100wy育龄未避孕妇女育龄未避孕妇女1.2-1.6/100wy25-34岁未避孕妇女岁未避孕妇女7.5-10.6/1000wyAdapted from Guillebaud J. In: Contraception Today (4th edition) 200

6、0, Martin Dunitz, p6. DMPA = depot medroxyprogesterone acetate. 50g oestrogen.L-hteenm-ki et al., Stero-ds 65 (2000) 693 - 697不 同 避 孕 措 施 的 比 尔 指 数不 同 避 孕 措 施 的 比 尔 指 数全球文献报道的范围全球文献报道的范围注射用避孕针注射用避孕针(迪波普维拉迪波普维拉)0-1.0左炔诺孕酮左炔诺孕酮皮下埋植剂皮下埋植剂0-1.043210复方口服避孕药复方口服避孕药0.2-3.0含铜宫内节育器含铜宫内节育器0.2-2.0女性绝育女性绝育0-0.5

7、曼月乐曼月乐 0-0.2曼月乐曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20 ug/天使用年限5年安全延长时间年安全延长时间适应症：避孕：122个国家特发性月经过多：115个国家HRT：106个国家目前的使用者已超过1800万必要性必要性 流产后生育能力恢复迅速：流产后生育能力恢复迅速： 取环后两年内恢复生育率取环后两年内恢复生育率75%-95%75%-95% 流产后流产后83 %83 %的女性在第一个周期开始排卵的女性在第一个周期开始排卵1 1 流产后开始性生活时间流产后开始性生活时间 2 2 周周 15.1% 15.1% 2 24 4周周 22.7% 22.7% 1 12 2

8、个月个月 58.8% 58.8% 人工流产妇女中重复流产率人工流产妇女中重复流产率 24.3% 24.3%56.4%56.4% 北京北京1010家大医院调查：家大医院调查： 8846 8846例人流妇女中，高危例人流妇女中，高危 41.5% 41.5% 其中其中 半年内重复流产半年内重复流产 36.0% 36.0%内异症术后易复发腺肌病症状难控制凝血功能障碍导致月经过多围绝经期功血反复发作治疗月经过多曼月乐正常月经周期正常月经周期月经过多月经过多不规则出血不规则出血月经量 40 ml超过 80ml变化280DaysInsertion月经过多的治疗方法月经过多的治疗方法 药物治疗药物治疗33：

9、疗效不定 停药后易复发 副作用明显 手术治疗：手术治疗： 保守性手术：易复发、感染、经济负担 根治性手术：破坏盆底结构、身心伤害、不可逆的损伤、经济负担3Bongers MY, Mol BW, Brolmann HA. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 2004;47:15974.有没有一种治疗方法有没有一种治疗方法可以长期控制病情？可以长期控制病情？可以对女性身心健康的危害降至最小？可以对女性身心健康的危害降至最小？月经过多的治疗困惑月经过多的治疗困惑MBL(estimated by PBACs sc

10、ore) p0.0001 p0.0001p0.000197322216Vera Grigorieva, Fertil. Steril. 2003Ferritin(ng/mL)p0.001 p0.0001p=0.2724253241Vera Grigorieva, Fertil. Steril. 200324激素储存库激素储存库(52mg LNG)T型塑料支架型塑料支架尾丝尾丝宫腔内：LNG 20 g/d高浓度LNG下调ER和PR，内膜对血E2不敏感，抑制子宫内膜生长曼月乐的作用可长达5年血浆LNG浓度: 2-4.8*10-4ug/mlPART IIPART II曼月乐治疗特发性月经过多曼月乐治

11、疗特发性月经过多的机制的机制- -曼月乐的基本构造曼月乐的基本构造25曼月乐减少月经量的机制曼月乐减少月经量的机制下调雌、孕激素受体在子宫内膜的表达下调雌、孕激素受体在子宫内膜的表达44下调前列腺素脱氢酶在子宫内膜的表达下调前列腺素脱氢酶在子宫内膜的表达44上调纤溶酶原激活物抑制剂在子宫内膜的表达上调纤溶酶原激活物抑制剂在子宫内膜的表达554Critchley HO, Wang H, Kelly RW, Gebbie AE, Glasier AF. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endome

12、trium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Hum Reprod 1998;13:1210 7.5KoH S，Singh K. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system use on menstrual blood loss and the hemostatic， fibrinolytic/inhibitor systems in women with menorrhagia J. J Thromb Haemost，2007，

13、5(1):133-138.排卵排卵排卵排卵有效抑制内膜生长，且不抑制排卵曼月乐对子宫内膜的作用机制曼月乐对子宫内膜的作用机制曼月乐治疗月经过多的优势曼月乐治疗月经过多的优势NICENICE首选首选 20072007年年NICENICEHMBHMB指南提出：指南提出：在可以接受激素类药物治疗的前提条件下，月经过多的药物治疗的首先方式为“左炔诺孕酮宫内缓释系统”（曼月乐）。保护子宫内膜曼月乐 子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生 子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生 子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生Pakarinen et al. 2001;19:365-72。LNG-IUS能提供长期的内膜保

14、护作用优于口服孕激素，并可替代口服孕激素的治疗方案曼月乐的临床应用内膜保护作用 LNG IUS治疗子宫内膜增生过长 - - 16例小样本量研究仅一例非典型子宫内膜增生未转 化1 LNG IUS及内膜癌前期病变 - - LNG IUS治愈非典型性内膜增生过长2 LNG IUS组26例，在3个月治疗内膜增生都得到复 原。普维拉组31例，3个月治疗后14例内膜增生依 然未得到缓解31.Perino A.1987.2. Scarselli G.1988.3. Vereide AB.2003.曼月乐治疗子宫内膜增生过长的疗效曼月乐治疗子宫内膜增生过长的疗效结论：治疗内膜增生过长LNG IUS优于口服孕激

15、素，并可替代口服孕激素的治疗方案。重度非典型增生建议手术轻-中度非典型增生充分知情严格随访定期诊刮曼月乐的临床应用内膜保护作用曼月乐的临床应用临床案例1楼女士楼女士49岁岁1-0-2-1公务员公务员疾病诊断：子宫内膜复杂性增生放环时间：2007年1月月经模式改变： 三个月后闭经第二次放环时间： 2012年1月取环诊刮再放环病检报告：少量子宫内膜呈抑制性分泌反少量子宫内膜呈抑制性分泌反应应 诊刮诊刮 手术手术 宫腔镜下电切割宫腔镜下电切割 甾体激素甾体激素 药物药物 治疗治疗 放置放置IUS曼月乐的临床应用子宫内膜息肉治疗放置曼月乐能有效预防子宫内膜息肉的复发 对三苯氧胺治疗的乳腺癌患者对三苯氧

16、胺治疗的乳腺癌患者 对围绝经及绝经期后对围绝经及绝经期后HRT患者患者 - - 有效内膜保护有效内膜保护曼月乐在HRT治疗中的内膜保护作用优点：副作用低；局部；对心血管系统、肝肾无影响曼月乐可持续诱导上皮萎缩，有效对抗雌激素诱发内膜增殖的作用。曼月乐用于乳腺癌术后辅用他莫昔芬的患者，能起到保护子宫内膜的作用。治疗子宫内膜异位曼月乐药物治疗：疗程短、副反应大、停药易复发药物治疗：疗程短、副反应大、停药易复发GnRHa雄激素衍生物口服避孕药GnRHa费用贵副反应：骨质疏松更年期症状需反向添加孕三烯酮肝功能损害体重增加达那唑男性化表现：如毛发增多，声音变粗肝功能损害安宫黄体酮肝功能损害体重增加等雄激

17、素衍生物高效孕激素口服避孕药依从性差LNG-IUS曼月乐缓解痛经、降低CA125延缓复发避孕之外的临床获益 LNG直接减少病灶中的E2受体，使E2的作用减弱导致 异位的内膜萎缩，减少出血量。Irvine GA, et al. Gynaecol. 1998.何淑明等. 中华妇产科杂志. 2005. LNG-IUS使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量减 少子宫内膜中前列腺素的产生，缓解痛经症状。曼月乐的作用机理 在对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS，为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险 (Ia类证据).RCOG：英国皇家妇产科学院EM治疗指南-RCOG54

18、.4%92.7%10%45%Vercellini P, et al. Fertil Steril. 2003.中重度痛经的复发比例随机对照临床研究(RCT-2) 42例 40例 对29例(2446岁，有月经过多和痛经的症状)经MRI诊断为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUS。随访6个月。疼痛明显缓解。Bragheto AM.Contraception.2007.VAS评分曼月乐对子宫腺肌病的治疗Mirena & EMs冷金花等，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察。中华妇产科学杂志 2006，41（10 ）:664-668CA125 CA125与病变程度相关，CA

19、125可以预测药物或手术治疗的疗效LNG-IUS：降低CA125(平均4.6月)CA125水平的下降可能与盆腔炎症减轻以及无新生病灶产生有关Mirena & EMsTHANK YOUSUCCESS2022-7-543可编辑Mirena & EMs冷金花等，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察。中华妇产科学杂志 2006，41（10 ）:664-668延缓复发延缓复发 32例放置曼月乐(因为1例中途取出)1例疼痛复发1例内膜样囊肿复发30例平均随访20月无复发LNG-IUS：复发延缓单纯保守性手术可使2/3EM患者疼痛缓解1年Clinical medical gui

20、delines for obstetrician gynecologists.Int J Gynaecol Obstet,2000,71:183-196Mirena & EMs MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小AB图A：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图B：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mmBragheto AM，et al Contraception。2007曼月乐对子宫腺肌病的治疗Mirena & EMs 痛经明显，月经量多，需长期治疗； 剔除术后有复发因素； 宫腔11cm; 过大则需药物治疗后放置（如GnRHa）；哪些情况可用

21、于推荐曼月乐治疗Mirena & EMs 放置问题曼月乐基本情况放置时间有月经月经期起初7天内放置超过月经第7天，需加用7天的其它避孕方法闭经排除妊娠产后哺乳6周以后且子宫复旧产后恢复月经参照月经期 早孕流产术后即时放置 中期引产术后子宫复旧后1放置时间的选择放置时间的选择2放置前的咨询 怎样的咨询才是良好的咨询？怎样的咨询才是良好的咨询？ 预见性预见性地解释放置后可能会出现的不良反应 告知如果出现这样的情况，我们有办法处理放置前咨询很重要 年龄，既往避孕经过 月经和生育史、生育意愿 宫颈和子宫手术史 目前有无盆腔感染 有无乳房疾病 健康状态/生活模式 是否对孕激素过敏 闭经/出血模式 卵巢囊

22、肿？放置前了解患者1.相对避孕效果2.正确的使用方法3.作用机理4.适用和禁忌情况5.常见副反应WHO避孕方法选用的医学标准6.对健康的危险和益处7.返诊的征象和症状8.停用后生育能力恢复9.性传播感染(STI)防治10.随访要求讲述和介绍的内容预见性咨询预见性咨询非异常现象最初3个月中，这较为常见，随着治疗的继续逐渐减少获益更重要解除了月经过多、痛经不增加感染使宫颈粘液稠厚，阻止上行性感染点滴出血点滴出血预见性咨询闭经预见性咨询闭经14Maria Ronnerdag and Viveca Odlind. Health effects of long-termuse of the intrau

23、terine levonorgestrel-releasing system.(A follow-up study over 12 years of continuous use). Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 716721预先说明发生率及原因强调获益痛经、月经过多 不等于衰老可逆可继续HRT预见性咨询预见性咨询闭经闭经并并不不代表代表怀孕怀孕无排卵无排卵内分泌紊乱内分泌紊乱更年期提前、绝经更年期提前、绝经而而是是意味着意味着血红蛋白浓度增加血红蛋白浓度增加生活质量提高生活质量提高肤色红润肤色红润子宫内膜被保护子宫内膜被保护预见性咨询闭经预见性咨询闭

24、经应提供的重要信息：应提供的重要信息： 1. 1. 前前3-63-6个月不规则出血是常见的个月不规则出血是常见的 2. 2. 月经量和经期会显著和渐进性减少月经量和经期会显著和渐进性减少 3. 3. 月经暂停并不代表怀孕、卵巢功能衰竭或绝经月经暂停并不代表怀孕、卵巢功能衰竭或绝经 4. 4. 取出后迅速恢复正常月经取出后迅速恢复正常月经 5. 5. 取出或脱落后生育能力迅速恢复取出或脱落后生育能力迅速恢复 6 6. . 使用期间无严重的副反应使用期间无严重的副反应LNG-IUS的咨询本院随访72例放置曼月乐的患者 调查表 放置术中需注意什么？曼月乐 安全性安全性- - - - 穿孔穿孔、感染、

25、感染 不全流产发生率：不全流产发生率：0.3%0.3%曼月乐对不全流产无负面影响曼月乐对不全流产无负面影响 有效性有效性- - - - 脱落脱落宫腔大宫腔大 孕激素影响子宫收缩、价格高孕激素影响子宫收缩、价格高曼月乐放置的主要问题医务人员顾虑医务人员顾虑 子宫位置纠正子宫位置纠正 必须放到宫底必须放到宫底 剪线技巧剪线技巧放置术中注意事项放置后副反应及其处理曼月乐n 原因：原因： 左炔诺孕酮的局部作用 血管密度增加 表面血管扩张 血管脆性异常 螺旋动脉发育异常 局部存在抗雌作用点滴状出血点滴状出血澳大利亚墨尔本载体激素研究所，针对点滴状出血澳大利亚墨尔本载体激素研究所，针对点滴状出血作了大量研

26、究，结论：作了大量研究，结论：没有最好的方法没有最好的方法对病人要权衡利弊再作决定：对病人要权衡利弊再作决定：有失败可能有失败可能 月经模式的改变月经模式的改变闭经：闭经：对内膜完全抑制对内膜完全抑制点滴状出血：点滴状出血：没有完全抑制没有完全抑制点滴状出血点滴状出血曼月乐作用曼月乐作用- - 内膜性避孕内膜性避孕 “安全中的最安全安全中的最安全”曼月乐闭经曼月乐闭经- - 是一种避孕性的闭经是一种避孕性的闭经曼月乐绝对禁忌症曼月乐绝对禁忌症- - 现患乳腺癌等待手术者不用现患乳腺癌等待手术者不用雌孕激素在避孕方面的比较哺乳哺乳月经控制月经控制安全性安全性单纯孕酮单纯孕酮可用可用欠佳欠佳（点滴

27、状出血）（点滴状出血）高高复方避孕药复方避孕药不可用不可用较好较好有血栓风险有血栓风险n 对症治疗对症治疗： COCCOC 止血药止血药 单雌单雌( (补佳乐补佳乐) ) GnRHaGnRHa 米非司酮米非司酮屈螺酮炔雌醇片预防治疗曼月乐放置后阴道出血的临床研究.中国病案，2012 ,13 (1): 71-73点滴状出血点滴状出血n 对症治疗：对症治疗： COCCOC 止血药止血药 单雌单雌( (补佳乐补佳乐) ) GnRHaGnRHa 米非司酮米非司酮点滴状出血点滴状出血1片，qd ,连用3月米非司酮在点滴状出血中的应用实验组放置曼月乐即给予100mg米非司酮，其后连续3个月每30天口服米非

28、司酮100mg。放置曼月乐后未给予任何药物干预。对照组Suman L.IJGO.2010.3个月跟踪情况曼月乐曼月乐+米非司酮米非司酮 36例曼月乐曼月乐 50例经期（天）经期（天）50-15a50-20 aPBAC出血评分出血评分400-445 a22.50-1740 a点滴状出血人数点滴状出血人数14例（38.9%）26例（52%）点滴状出血天数点滴状出血天数61-30 a12.52-50 a3个月内点滴状出血个月内点滴状出血2.51-9 a31-6 a内膜厚度（内膜厚度（mm）7.242.568.782.98刮宫示内膜重复性增生刮宫示内膜重复性增生00血色素（血色素（g/L）118-14

29、 a118-13 a满意率满意率27例（75%）22例（44%）副反应例数无差异副反应例数无差异5例（13.9%）(2例乳腺增生 1例脱发 1例失眠 1例抑郁)6例（12%）(3例背痛 1例乳腺增生 1例痤疮 1例抑郁)a: 均数区间后3个月跟踪情况实验组实验组对照组对照组经期（天）经期（天）40-10 a50-12 aPBAC出血评分出血评分200-680 a100-510 a点滴状出血人数点滴状出血人数9例（25%）21例（42%）点滴状出血时间（天）点滴状出血时间（天）61-25 a155-36 a后后3个月点滴出血频数个月点滴出血频数31-8 a32-10 a血色素（血色素（g/L）1

30、1.59-14.5 a11.59.4-14 aa: 均数区间术前已咨询：常见现象，可逆，不等于衰老三个月以上闭经，检测性激素水平：FSH、E2绝经，可考虑为HRT中孕激素保护子宫内膜 闭经闭经闭经对生育的影响临床案例2张女士张女士38岁岁3-0-2-3个体经商个体经商 2005年 人流加放环 放环后闭经 曼月乐闭经，可逆，不影响生育 2007年取环 2012年3月早孕人流加放环 两个月后月经恢复 2011年5月闭经取环 足月妊娠剖宫产一男婴 一年后早孕人流加放环n抑制排卵抑制排卵 第一年：55%排卵周期第二年：下降为14%-16%与传统宫内节育器相同 抑制排卵抑制排卵n性交不适性交不适尾丝长短

31、影响一般保持2cm左右必要时剪至颈管内 性交不适性交不适n 卵巢囊肿卵巢囊肿 卵巢囊肿直径卵巢囊肿直径 5cm 5cm 随访随访 前前6 6个月可达个月可达10%10% 1 1年后逐渐好转年后逐渐好转 卵巢囊肿卵巢囊肿n 其它问题：其它问题： 乳房胀痛（逐步消失）乳房胀痛（逐步消失） 随访随访 雀雀 斑斑 避免日晒避免日晒 痤痤 疮疮 逐步减轻逐步减轻 饮食清淡饮食清淡 加达英加达英-35-35 头痛、偏头痛头痛、偏头痛 逐逐步减轻步减轻 严重取出严重取出 其他问题其他问题19-去甲基睾酮，曼月乐含非常弱的雄激素作用环下移或脱落如何处理曼月乐 曼月乐放置后的超声影像曼月乐放置后的超声影像曼月乐

32、副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落曼月乐与含铜曼月乐与含铜IUDIUD在超声下影像的比较在超声下影像的比较曼月乐副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落曼月乐的纵臂中含有硫酸钡曼月乐的纵臂中含有硫酸钡超声图像中在曼月乐的头端及尾端各可见一高回声点，超声图像中在曼月乐的头端及尾端各可见一高回声点，如果把尾端点误认为头端点，可能如果把尾端点误认为头端点，可能误判为误判为曼月乐的下移曼月乐的下移曼月乐如果下移，只要还是位于宫腔内，其释放的药物曼月乐如果下移，只要还是位于宫腔内，其释放的药物仍能作用于子宫内膜。不会影响其避孕效果仍能作用于子宫内膜。不会影响其避

33、孕效果曼月乐下移出血多时曼月乐下移出血多时, ,需要干预需要干预( (推环推环) ) 若下移不出血若下移不出血, ,可临床观察可临床观察曼月乐副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落n 原因：原因：1. 放置时的问题 横臂未展开 ，未放置到底部宫腔大或者变形，顺应性较差 2. 忽视放置前的治疗n 处理：处理：1. 加强对放置医生的培训; 2. 米非司酮或COC连续3-6个月3. 术前用GnRHa治疗3-6个月4. 1-2次GnRHa针/年 曼月乐放置的主要问题- - 曼月乐下移的处理- - 临床临床沈女士沈女士44岁岁1-0-5-1农民农民临床症状：月经过多伴痛经5年疾病诊断：子宫肌瘤合并腺肌症放环时间：2010. 9. 20 宫腔10cm第一次推环时间： 2011. 11. 12第二次推环时间： 2012. 03. 17 加T环临床症状改变：点滴出血、痛经消失曼月乐TCu总结有助于解决月经过多、内异症、腺肌病等棘手问题放置前的咨询非常重要放置时的注意点放置后副反应的处理THANK YOUSUCCESS2022-7-5可编辑