支气管哮喘诊治进展精要课件.ppt

1、支气管哮喘的诊治进展前言l哮喘是当今世界上最常见的确慢性病之一，全球每年有10万人死于哮喘。哮喘发病率平均4%左右。2002年我国流行病学调查表明2年内发病率为0、53%，个别地区高达5%，全国至少有2千万左右患者，全球有1亿5千万左右的患者。前言l1994年：NHLBI和WHO，17个国家，30多位专家-GINA（Global Initiative for Astham)l1997年：中华医学会呼吸系统学会哮喘学组-支气管哮喘防治指南l1998年：全国儿童哮喘协作组-儿童哮喘诊断治疗指南l2002年：重新修订前言l全球哮喘管理和预防的策略：有关哮喘的科学信息和建议l哮管理和预防的指南袖珍本：

2、针对基层卫生专业人员，是有关哮喘治疗知识的概括l儿童哮管理和预防的指南袖珍本：针对儿科医护人员前言l哮喘的管理和预防：是给公共卫生官员和卫生工作者的实用指南l关于哮喘，你和你的家庭能做什么：是给病人及其家庭的有关哮喘知识的手册l网址：http./.哮喘控制成功的目标l最少或没有症状，包括夜间症状l最少的哮喘发作l没有因急诊去看病或去医院l最低限度地需要缓解药物l体力活动和运动不受限l肺功能接近正常l最少或没有药物副作用支气管哮喘的定义l是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。支气管哮喘的病因l不清楚l 遗传因素l 环境因素发病机制l不完全清楚l 变态反应l 气道炎症

3、l 气道高反应l 神经因素临床表现l1、症状：发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽l2、体征：过度通气、哮鸣音、呼气延长。HR增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等可在严重哮喘中出现实验室检查和其他检查l1、血液检查l2、痰液检查l3、呼吸功能检查l4、动脉血气检查l5、胸部X线检查l6、特异性变应原的检测诊断l1、症状l2、体征l3、上述症状可经治疗或自行缓解l4、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性BHR阳性BD阳性PEF日内变异率或昼夜波动率大于等于20%l5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽鉴别诊断l1、心源性哮喘l2、喘息性慢性支气管炎l3、支气管肺癌l4、变态反应性肺浸润分期、分级l

4、非急性发作期哮喘病情的评估l级间歇发作l间歇出现症状，每周1次短期发作(数小时数天)，夜间哮喘症状每月2次，发作期间无症状，肺功能正常，PEF或FEV180预计值，PEF变异率20l级轻 度l症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180预计值，PEF变异率2030l级中 度l每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV160，30l级严 重l症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限， FEV130哮喘急性发作的分度l轻度l步行、上楼时气短；可平卧；讲话连续成句；可有焦虑；无出汗；呼吸频率轻度增加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；吸气末散在哮鸣音；P 70

5、%；吸空气时PaO2正常，PaCO295%哮喘急性发作的分度l中度l稍事活动即气短；喜坐位；讲话常有中断；时有焦虑或烦躁；有出汗；呼吸频率增加；可有辅助呼吸肌活动及三凹征；双肺弥漫响亮的哮鸣音；P100-120次/分；可有奇脉；使用2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值50-70%；吸空气时PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性发作的分度l重度l休息时即有气短；端坐呼吸；说话呈单句；常有焦虑或烦躁；大汗淋漓；呼吸频率30次/分；常有辅助呼吸肌活动或三凹征；P120次/分；常有奇脉；使用2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值50%或1

6、00mL/min或作用时间2小时；吸空气时PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性发作的分度l危重l不能说话；嗜睡意识模糊；胸腹矛盾运动；哮鸣音减弱或无；P120次/分或脉率变慢或不规则哮喘患者长期治疗方案的确定间歇发作轻度l按需吸入2激动剂，或口服2激动剂，口服小剂量控释茶碱，可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(600g/d)并发症l气胸l纵隔气肿l肺不张l肺气肿l支扩l间质性肺炎l肺纤维化l肺心病缓解期治疗l1、找出诱发因素，并避免诱因l2、监测病情变化，PEF、哮喘日记l3、吸入维持量激素l4、脱敏治疗非缓解期治疗l（一）缓解发作l（1）轻度 通过MDI或干粉剂吸入2受体激

7、动剂，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳时加用口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，夜间哮喘可吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂或加用抗胆碱药。非缓解期治疗l（一）缓解发作l（2）中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。加用氨茶碱缓慢静脉滴注，加用抗胆碱药物吸入或口服激素。非缓解期治疗l（一）缓解发作l（3）重度至危重度 雾化吸入2受体激动剂，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静脉滴注糖皮质激素，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，机械通气。非缓解期治疗l（二）预防发作l见前（长期治疗方案）难治性哮喘l临床上有大约5-10%的哮喘者，对常规治疗（包括最大推荐剂量

8、的吸入型皮质激素）后症状仍难以控制。这些病例称之为难治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。难治性哮喘l（一）急性重症哮喘，又称哮喘持续状态l（二）脆性哮喘l（三）慢性难治性哮喘l（四）致死性哮喘急性重症哮喘l 1急性重症哮喘（哮喘持续状态），其特征：l (1) 常见诱因：未及时给抗炎药物，对阿匹斯林过敏，职业性因素，心理社会因素；l (2) 常伴高碳酸血症或需机械通气；l (3) 即使接受充分治疗，仍可再次严重发作；l (4) 需多疗程全身激素治疗。脆性哮喘l分I型和II型，其特征：l (1) 可无明显触发因素，在数分钟（I型），至数小时（II型）内发作；l (2

9、) 长期口服或吸入激素治疗不能防止其急性发作；l (3) 间歇期肺功能可能正常；l (4) PEF变异率大（夜间、凌晨）；l (5) 危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受，心理社会因素等。 慢性难治性哮喘l 存在持续性，“固定性”气道阻塞，特征：l (1) 肺功能进行性下降；l (2) 口服糖皮质深素无效：部分抵抗或依赖；致死性哮喘l (1) 发作过需气管插管的呼衰；l (2) 伴有呼酸；l (3) 在长期口服激素下仍有2次因哮喘发作而住院；l (4) 有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿。l (5) 危险因素：血EOS，PEF波动率，大量吸烟、高频，低FEV1。难治性哮喘的原因和处理l （一）、

10、排除非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状l 1心源性哮喘；l 2COPD合并张力性气胸；l 3气道或纵隔肿瘤；l 4变态反应性支气管肺曲菌病；l 5肉芽肿性肺部疾病。l (1) 结节性多动脉炎；(2) 过敏性肉芽肿；l (3) 变应性由芽肿性血管炎；(4) 支气管向心性肉芽肿病。l 6复发性多软骨炎；难治性哮喘的原因和处理l（二）、胃食道反引起的哮喘l 病因：刺激走神经亢奋；l 处理：制酸剂，胃动力剂；难治性哮喘的原因和处理l（三）、过敏原或其他致喘因子持续存在：ll过敏源 IgE介导速发型哮喘反应（尘螨、霉菌、花粉等）l 炎症细胞迟发型哮喘反应难治性哮喘的原因和处理l（四）、副鼻窦炎引起的哮

11、喘：l 机制：(1) 神经放大作用；(2) 分泌物下流炎症阻塞l (3)纤毛清除功能损害，上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露。l 处理：(1) 及时诊断；(2) 治疗：穿刺、手术、滴鼻剂难治性哮喘的原因和处理l（五）、潜在的肺部感染：l 病因：衣原体、支原体l 治疗：大环内酯类难治性哮喘的原因和处理l （六）、对平喘药的“耐药”l 机制：2肾上腺素受体内陷，数量减少，向下调节增加剂量闭锁肺l 处理：1、正确、合理应用平喘药；l 2、避免长期原一大剂量用药；l 3、若规则用药情况下出现病情恶化，不可立即停药。难治性哮喘的原因和处理l（七）、抗2受体自身抗体的存在：l 病因、机制：自身免疫性受体病l

12、 处理：1、检测2AR自身抗体l 2、大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂；l 3、TDD（胸导管引流术）难治性哮喘的原因和处理l （八）、依从性差的哮喘l 处理：教育 l （九）、特应性哮喘l （十）、尚未接受正规哮喘治疗的患者难治性哮喘诊断的流程图l 1首先明确是否确实有支气管哮喘；l 2该患者的严重程度是否能解释其所有临床表现；l 3是否正确应用平喘药；l 4依从性如何；l 5是否存在GER（胃食道返流）；l 6是否正规应用过气道抗炎剂；难治性哮喘诊断的流程图l 7是否患有副鼻窦炎；l 8是否对某些药物或食物过敏；l 9是否滥用平喘气雾剂；l 10症状恶化是否与环境有关；l 11是否有ABPA（

13、变态反应性支气管肺曲菌病）。l 12是否有必要予细胞毒药物。哮喘的危险因素l易罹患因素l致病因素l触发因素GINA方案l1、一个理论-气道炎症学说 肥大细胞-起始动作用 淋巴细胞-起调节作用 嗜酸细胞-起关键作用GINA方案l2、两类治疗哮喘的药物： 缓解药物-解痉平喘 控制药物-抗炎治喘GINA方案l3、三支“枪”： 2-受体激动剂气雾剂 吸入型皮质激素气雾剂 抗胆碱药气雾剂GINA方案l4、四级分法： 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续GINA方案l5、五种主要药物： 2-受体激动剂 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类药物 白三烯受体拮抗剂和阻滞剂 抗组胺药物 肥大细胞膜稳定剂 炎症介质

14、拮抗剂和细胞因子拮抗剂 GINA方案l6、六部分综合防治措施： 教育 通过测定肺功能等客观指标判断病情 控制环境，避免接触致病源 为哮喘者制定一份慢性哮喘的治疗方案 为哮喘者制定一份急性发作时的治疗方案 随防GIAN方案l7、其他治疗： 骨髓嗜酸细胞祖细胞抑制剂 抗原特异性免疫治疗 基因治疗常用药物l皮质激素类： 二丙酸培氯米松（BDP）气雾剂 布地奈德（BUD）气雾剂 丙酸氟替卡松（FP）气雾剂常用药物l2-受体激动剂： 短效速效：沙丁胺醇和布特他林气雾剂 短效-迟效：沙丁胺醇和布特他林片剂 长效-速效：沙美特罗气雾剂 长效-迟效：福莫特罗气雾剂常用药物l解痉平喘药物： 2-受体激动剂、抗胆碱能药l抗炎治喘药物：糖皮质激素、肥大细胞膜稳定 剂l兼具解痉抗炎的药物：白三烯受体拮抗剂和茶 碱