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1、医院感染相关法律法规你应该知道的感染控制政策 1.医院感染管理办法 2.医务人员手卫生规范 3.医院感染监测规范 4.医院隔离技术规范 5.医院感染暴发报告及处置管理规范 6.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 7.血源性病原体职业接触防护导则 8.医院感染诊断标准 9.医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

2、你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第十二条医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒管理技术规范，并达到以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌

3、操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。你应该知道的

4、感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管

5、理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 第三十四条医疗机构违

6、反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。你应该知道的感染控制政策1.医院感染管理办法医院感染管理办法 定义： 1.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。2.消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 3.灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。严格实施

7、正确的洗手规则，可减少医院感染2030你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 WS/T313-2009 1.手卫生:为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2.洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒

8、剂可具有持续抗菌活性。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 5.速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 手消毒效果应达到如下相应要求: 1.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。 2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应

9、配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂： 1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3.

10、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 5.接触患者周围环境及物品后。 6.处理药物或配餐前。你应该知道的感染控制政策2.医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： 1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。消毒肥皂标准洗手设施你应该知道的感染控制政策3.医院感染监测规范 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 WS/T312-2009 定义： 1.医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的

11、发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。你应该知道的感染控制政策3.医院感染监测规范 2.全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。你应该知道的感染控制政策3.医院感染监测规范 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防

12、控制机构报告：1.5例以上的医院感染暴发。2.由于医院感染暴发直接导致患者死亡。3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。你应该知道的感染控制政策3.医院感染监测规范 医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：1.10例以上的医院感染暴发事件。2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。你应该知道的感染控制政策3.医院感染监测规范 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。你应该知道的感

13、染控制政策3.医院感染监测规范 医院应按以下要求开展医院感染监测：1.新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。2.已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。3.医院感染患病率调查应每年至少开展一次。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 WS/T311-2009 定义：定义： 1.感染源：感染源：病原体自然生存、繁殖并排出的病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。宿主或场所。 2.传播途径：传播途径：病原体从感染源传播到易感者病原体从感染源传播到易

14、感者的途径。的途径。 3.易易感人群：感人群：对某种疾病或传染病缺乏免疫对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。力的人群。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 4.标准预防：标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 5.空气传播：空气传播：带有病原微生物的微粒子(5m)通过空气流动导致的

15、疾病传播。 6.飞沫传播：飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(5m)，在空气中短距离(lm内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 7.接触传播：接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 8.个人个人防护用品：防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 9.外科口罩：外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 10.医用医用防护口罩：防护口罩：能阻止经空气传播的直径5

16、m感染因子或近距离1m)接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。 你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 11.隔离衣：隔离衣：用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者避免感染的防护用品。 12. 防护服：防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 13清洁区：清洁区：进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。 14潜在污染区：潜在污染区：进行呼吸道传

17、染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间、有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械处理室、内走廊等。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 15.污染区：污染区：进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域，包括被其血液、体液、分泌物、排泄物污染物品暂存和处理的场所。包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 隔离要求 应分区明确，标识清楚。 不同种类的感染性疾病患者应分室安置;每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.lm。 病房应通风良

18、好，自然通风或安装通风设施，以保证病房内空气清新。 应配备适量非于触式开关的流动水洗手设施。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 普通病区的建筑布局与隔离要求普通病区的建筑布局与隔离要求 建筑布局在病区的末端，应设一间或多间隔离病建筑布局在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。室。 隔离要求 感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。 受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。 病情较重的患者宜单人间安置。 病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 医务人员防护用品的使用 防护用品应符合国

19、家相关标准，在有效期内使用。 1.口罩的使用 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。 一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。 应正确佩戴口罩。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 2.护自镜、防护面罩的使用 下列情况应使用护目镜或防护面罩 2.1.在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 2.2.近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 2.3.为呼吸道传染病患

20、者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 3.手套的使用 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 一次性手套应一次性使用。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 4.隔离衣与防护服的使用 下列情况应穿隔离衣 1.接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

21、 2.对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 3.可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 下列情况应穿防护服： 1.临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 2.接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 5.鞋套的使用 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。你应该知道的感染控

22、制政策4.医院隔离技术规范 6.防水围裙的使用 分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。 可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。 重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。 一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 7.帽子的使用 分为布制帽子和一次性帽子。 进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。 被患者血液、体液污染时，应立即更换。 布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。 一次性帽子应一次性使用。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术

23、规范 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 接触传播的隔离与预防接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。 患者的隔离 1.应限制患者的活动范围。 2.应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 医务人员的防护 1接触隔离患

24、者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。 2进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 空气传播的隔离与预防接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。 1患者的隔离 1无条件收治时，应尽快转送至有条件

25、收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。 2当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 应严格空气消毒。 医务人员的防护 1应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 2进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 飞沫传播的隔离与预防接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性

26、感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、甲流、手足口病等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 患者的隔离 1遵循隔离原则的要求对患者进行隔离与预防。 2应减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护。 3患者病情许可时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。 4患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。 5加强通风，或进行空气的消毒。你应该知道的感染控制政策4.医院隔离技术规范 医务人员的防护 1应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 2与患者近距离（

27、1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 卫生部、国家中医药管理局卫生部、国家中医药管理局 卫医政发卫医政发【2009】73号号 第六条第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院工

28、作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。感染暴发。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 第十条第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 第十二条第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）

29、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 第十三条第十三条医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 （一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。你应该知

30、道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 第二十二条第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。你应该知道的感染控制政策5医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑

31、有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 卫生部办公厅卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知通知 卫办医发2008130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物

32、实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 三、预防和控制多重耐药菌的传播 医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括： （一）加强医务人员的手卫生。你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 （二）严格实施隔离措施。 医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。你应

33、该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 （三）切实遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 （四）加强医院环境卫生管理。 医疗机构应当

34、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。你应该知道的感染控制政策6.多重耐药菌的管理 四、加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。清洁的医疗护理更安全清洁的医疗护理更

35、安全无生命的环境是病原体的储存库！你应该知道的感染控制政策7.职业接触 卫生部关于发布血源性病原体职业接触防护导则中华人民共和国卫生部通告 卫通20094号 1.职业接触：指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 2.被污染的锐器：指被污染的、能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具、各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 （一）（一） 安全处理锐器安全处理锐器 1 在进行手

36、术、侵袭性操作时，要在进行手术、侵袭性操作时，要保证足够的光线，尽量减少创口出保证足够的光线，尽量减少创口出血。创口缝合时，要特别小心意外血。创口缝合时，要特别小心意外创伤。创伤。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 2 要小心处置锐器，不能用手直接要小心处置锐器，不能用手直接传递，以防刺伤，并尽量减少搬运。传递，以防刺伤，并尽量减少搬运。严禁手持锐利器物来回走动，以防严禁手持锐利器物来回走动，以防刺伤他人。刺伤他人。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 3 使用后针头禁止双手回套针帽，使用后针头禁止双手回套针帽，没有可利用的条件，可用单手操作没有可利用的条件，可用单手操作方法。方法。 4 采

37、血气标本时，须单手刺帽。采血气标本时，须单手刺帽。 5 使用或处置锐器前，不要用手直使用或处置锐器前，不要用手直接安装或取下锐器。接安装或取下锐器。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 6使用过的锐器物应立即置于耐刺使用过的锐器物应立即置于耐刺防渗漏的容器内或外套黄色塑料袋防渗漏的容器内或外套黄色塑料袋的锐器盒内的锐器盒内。使用中和使用后的锐。使用中和使用后的锐器盒严禁打开。一次性器盒严禁打开。一次性使用的及时使用的及时毁形，无害化处理。任何时候，不毁形，无害化处理。任何时候，不要弯曲、损坏你的针。不要把针头要弯曲、损坏你的针。不要把针头放在任何不适当放在任何不适当的地方。的地方。你应该知道的

38、感染控制政策7.职业接触 7 锐器盒的装放量不得超过锐器盒的装放量不得超过容器的容器的3/4满。扎紧袋口，密满。扎紧袋口，密闭运送。闭运送。 8 勿将锐利废弃物防在儿童勿将锐利废弃物防在儿童可以接触到的地方。可以接触到的地方。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 锐器伤后处理： 1 挤压：充分轻轻挤压：充分轻轻挤压伤口近端，挤压伤口近端，使其尽量流出血液。使其尽量流出血液。 2 清洗：皮肤用大量清水和肥皂清清洗：皮肤用大量清水和肥皂清洗干净；黏膜用清水或生理盐水冲洗干净；黏膜用清水或生理盐水冲洗干净。洗干净。你应该知道的感染控制政策7.职业接触 3 消毒：伤口应用消毒液浸泡或涂消毒：伤口应用消

39、毒液浸泡或涂抹消毒液，并包扎伤口；消毒液可抹消毒液，并包扎伤口；消毒液可用用75%酒精、酒精、0.2吉尔碘、吉尔碘、0.5%碘伏等。碘伏等。 4报告：及时报告医院感染控制报告：及时报告医院感染控制办公室。办公室。你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 卫医发20012号医院感染定义医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 说明; 一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染

40、为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 二、下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3

41、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 一、上呼吸道感染临床诊断发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 2慢性气道疾患

42、患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 一、感染性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 一、感染性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻每天3次

43、以上，连续2天，或1天水泻5次以上。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 二.胃肠道感染临床诊断患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 抗菌药物相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1发热38。2腹痛或腹部压痛、反跳痛。3周围血白细胞升高。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 切口感染 表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断具有下述两

44、条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断你应该知道的感染控制政策8.医院感染诊断标准 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切

45、口脓肿或其它感染证据。4临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.9、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年年10月月15日卫生部日卫生部） 第十一条第十一条医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物： （一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内； （二）在盛装医疗废物前，应当对

46、医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷； （三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化 学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明； （四）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行； （五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置； （六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置； （七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收

47、集处理； （八）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统； （九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封； （十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 第十二条第十二条医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。 第十三条第十三条盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 第十四条第十四条包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处

48、进行消毒处理或者增加一层包装。 第十五条第十五条 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 第十六条第十六条运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。 第十七条第十七条运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。 第十八条第十八条运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触

49、身体。 第十九条第十九条运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。 2016年12月27日国家卫计委又发布医院消毒供应中心第1部分：管理规范等10项卫生行业标准，其编号和名称如下：一、强制性卫生行业标准WS310.12016医院消毒供应中心第1部分：管理规范（代替WS310.12009）WS310.22016医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（代替WS310.22009）WS310.32016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准（代替WS310.32009）WS5062016口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS5072016软式

50、内镜清洗消毒技术规范 二、推荐性卫生行业标准WS/T5082016医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T5092016重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T5102016病区医院感染管理规范WS/T5112016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范上述标准自2017年6月1日起施行，WS310.12009、WS310.22009、WS310.32009同时废止。 2017版中国医院协会患者安全目标 【目标一】正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等