临床输血与创伤急救ppt课件.ppt

1、扬州洪泉医院扬州洪泉医院 急诊科急诊科 陈国清陈国清 临床输血与创伤急救临床输血与创伤急救Page 2目目 录录n 临床输血临床输血n 临床输血新理念临床输血新理念n 临床输血管理规范临床输血管理规范n 创伤出血估计创伤出血估计n 创伤复苏（指南解读）创伤复苏（指南解读）n 创伤输血（指南解读）创伤输血（指南解读）n 合理用血、规范输血合理用血、规范输血n 输血安全（不良反应）输血安全（不良反应）Page 3主要内容：主要内容：临床输血、规范输血临床输血、规范输血1创伤急救创伤急救 、合理用血、合理用血 2指南解读与规范复习指南解读与规范复习3Page 4临床输血临床输血n 输血输血（bloo

2、d transfusion）定义：定义： 静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢失，缺乏或过静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢失，缺乏或过多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力，抗感染，多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力，抗感染，提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。u 输血的历史：输血的历史：体液学说（希波克拉底，体液学说（希波克拉底，25002500年前）年前）放血疗法（柳叶刀放血疗法（柳叶刀 THE LANCET THE LANCET由来）由来）动物动物- -人的输血（著名的病人：莫里）人的输血（著名的病人

3、：莫里）人人- -人输血（人输血（19181918年年 James Blundell James Blundell 输血手术，输血手术，The Lancet, 1928 The Lancet, 1928 ）血型匹配研究（兰士台纳：发现血型匹配研究（兰士台纳：发现ABOABO血型，血型，OtternbergOtternberg：血型匹配）：血型匹配）血液抗凝（血液抗凝（LewisohnLewisohn：柠檬酸抗凝）：柠檬酸抗凝）成份输血、自体输血成份输血、自体输血Page 5血液的组成：血液的组成：血液的主要成份：1 血浆: 5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白

4、质和脂类等。2 血细胞: 4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，输液血浆部分恢复快，输液+组织间液组织间液血管内；细胞成分必须靠外血管内；细胞成分必须靠外来补充，其中来补充，其中红细胞占94，血小板5，白细胞1。 Page 6血液的组成：血液的组成：Page 7血液的生理特性：血液的生理特性：1.血量 约占体重的7，按70公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。 2.血液的比重 全 血: 1.0501.060； 血 浆: 1.0251.030；红细胞: 1.090 3.血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。4.血浆渗透压 血浆渗透压约为313

5、mOsm/L，在37时，与生理盐水等渗5.血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。Page 8血液功能：血液功能：n 运输功能：O2，CO2 n 维持机体内环境的相对恒定 n 提供反馈信息，参与体液调节 n 防御和保护功能 n 凝血与生理止血 Page 9血细胞的生成与破坏血细胞的生成与破坏l 仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。. 红细胞的破坏 RBC平均寿命为120 天。. 血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。. 其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。Page 1

6、0主要血液制品的成份：主要血液制品的成份：Page 11临床输血新理念临床输血新理念n不输新鲜不输新鲜( (全全) )血血 n尽量不输亲缘血尽量不输亲缘血n大力开展自身输血大力开展自身输血 n缺什麽补什麽缺什麽补什麽Page 12更新临床输血理念更新临床输血理念-全血全血“全全”吗？吗？n全血并不全血并不“全全”n 血液离体后即发生血液离体后即发生 保存损害保存损害;n 血小板血小板44保存保存1212小时丧失大部小时丧失大部分活性分活性；n PtPt保存保存2424小时丧失全部活性小时丧失全部活性；n 中性粒细胞中性粒细胞44保存保存4 48 8小时丧小时丧失大部分功能失大部分功能,24,2

7、4小时丧失全部小时丧失全部功能功能；n 和和因子因子44保存保存1 13 3天活性天活性丧失丧失50%50%。n全血的缺点全血的缺点n 大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷；n 全血输入越多全血输入越多, ,患者代谢负担越患者代谢负担越重重；n 全血除红细胞外全血除红细胞外, ,其余成分均达其余成分均达不到治疗浓度不到治疗浓度；n 全血容易产生同种免疫全血容易产生同种免疫, ,不良反不良反应多应多； 全血中的白细胞是传播血源性全血中的白细胞是传播血源性病毒的主要媒介病毒的主要媒介。全血使用全血使用适应证：既需补充红细胞携氧，又需补充血容量的患者适应证：既需补充红细胞携氧，又需补充血

8、容量的患者。1.1.体外循环体外循环；2.2.换血换血（新生儿溶血病新生儿溶血病）；）；3.3.大出血的患者大出血的患者Page 13更新临床输血理念更新临床输血理念-新鲜血比库血更新鲜血比库血更“新鲜新鲜”n库血也库血也“新鲜新鲜”n 保存全血中的红细胞输入受血者体内保存全血中的红细胞输入受血者体内2424小时后，有正常携氧功能的红细胞小时后，有正常携氧功能的红细胞复原率达复原率达70%70%。n 使用使用CPDCPD保存液的期限为保存液的期限为2121天，天，n 使用使用CAPDCAPD保存液为保存液为3535天。天。 n 全血在储存过程中可出现衰老变化，全血在储存过程中可出现衰老变化，如

9、如ATPATP、2 2、3 3 DPGDPG活力下降活力下降（1/21/2恢复恢复时间为时间为3 38 8小时，全部恢复需小时，全部恢复需2424小小时时），这些衰老变化在输入患者体内，这些衰老变化在输入患者体内后可恢复。后可恢复。n新鲜血不安全新鲜血不安全n 一天内难以完成一天内难以完成HBsAgHBsAg、HCV-HCV-IgIg、艾滋病抗体艾滋病抗体、梅毒试验等。梅毒试验等。n 质量控制部门来不及抽检质量控制部门来不及抽检。n 已存在的病源体来不及灭活已存在的病源体来不及灭活。n 梅毒螺旋体梅毒螺旋体44保存保存7272小时可灭小时可灭活活；疟原虫疟原虫44保存两周大部分保存两周大部分灭

10、活灭活。结论：新鲜血不安全；保存良好的库血在保质期内能满足临床需要；结论：新鲜血不安全；保存良好的库血在保质期内能满足临床需要；除大量输血（除大量输血（24小时超过小时超过4000ml）外无需输注全血。）外无需输注全血。Page 14输新鲜血的临床指征输新鲜血的临床指征n 除纠正贫血外还需尽快恢复红细胞携氧能力的患者，应输新鲜红细胞除纠正贫血外还需尽快恢复红细胞携氧能力的患者，应输新鲜红细胞（以（以ACDACD保存液保存保存液保存5 5天，天，CPDCPD保存保存1010天的红细胞）。天的红细胞）。n 如大量输血的患者如大量输血的患者（2424小时大于小时大于4000ml4000ml），因库血

11、中红细胞，因库血中红细胞2 2、3DPG3DPG活力的回升需一定的时间，（活力的回升需一定的时间，（1/21/2恢复时间为恢复时间为3 38 8小时，全部恢复需小时，全部恢复需2424小时）。小时）。n 以补充以补充白细胞白细胞为目的为目的, ,应输应输8 8小时内的白细胞制品小时内的白细胞制品。n 以补充以补充血小板血小板为目的为目的, ,应输保存期内的血小板制品（专用的保存袋，应输保存期内的血小板制品（专用的保存袋，2222左右，震荡条件下左右，震荡条件下，可保存可保存5 5天）天）。n 以补充以补充凝血因子凝血因子为目的为目的, ,应输应输2424小时内的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆小时内的新

12、鲜血浆或新鲜冰冻血浆（溶解后不超过（溶解后不超过2424小时）。小时）。 Page 15输血有益无害吗？输血有益无害吗？n输血无益：输血无益：n 无预防血液成分减少的作用无预防血液成分减少的作用n 白蛋白半衰期长白蛋白半衰期长, ,氨基酸释放慢氨基酸释放慢, ,无营养作用无营养作用n 免疫球蛋白浓度低免疫球蛋白浓度低, ,人份单一人份单一, ,起不到增加免疫力的作用起不到增加免疫力的作用n输血潜在危害：输血潜在危害：n 输血不良反应多输血不良反应多 输血反应发生率输血反应发生率2 210%,10%,每每1/1/80080025002500受血者受血者严重输血反应甚至危及生严重输血反应甚至危及生

13、命命 给以后的治疗带来潜在的困难（免疫）给以后的治疗带来潜在的困难（免疫）n 输血传播疾病输血传播疾病 乙肝乙肝, ,丙肝丙肝, ,艾滋病艾滋病, ,梅毒等梅毒等. .虽严密检虽严密检测仍有一定感染率测仍有一定感染率； 原因原因: 1.: 1.试剂及方法的敏感度试剂及方法的敏感度；2.2.丙丙肝病毒等产生抗体前有一肝病毒等产生抗体前有一 窗口窗口 期期结论：无输血指征的输血，对患者有害而无益。结论：无输血指征的输血，对患者有害而无益。Page 16急性出血一定要输全血吗？急性出血一定要输全血吗？n动物实验表明动物实验表明: :n 单纯输血可使红细胞恢复到原来水平单纯输血可使红细胞恢复到原来水平

14、, ,但细胞外液仍缺但细胞外液仍缺28%28%，死亡率死亡率80%80%；n 输全血加血浆输全血加血浆, ,则细胞外液仍得不到充分补充则细胞外液仍得不到充分补充，死亡率死亡率70%.70%.；n 先输平衡盐液再适当输血则动物存活率达先输平衡盐液再适当输血则动物存活率达70% 70% 。1.1. 结论：出血不一定要依靠输血才能提高患者生存率，及时的补液是治结论：出血不一定要依靠输血才能提高患者生存率，及时的补液是治疗的关键，必要的输血也必不可少。疗的关键，必要的输血也必不可少。Page 17急性出血目前通常做法急性出血目前通常做法n 1.1.轻度失血轻度失血： 失血量失血量 血容量血容量1515

15、% %，一般小于，一般小于800ml800ml。只输晶体盐液。只输晶体盐液, ,补充血容量即可，补充血容量即可，不必输血。不必输血。 2424小时后输入的液体可渐排出体外。此间血浆蛋白等可由肝脏合成或小时后输入的液体可渐排出体外。此间血浆蛋白等可由肝脏合成或组织液补充达正常水平，失去的红细胞补充约需组织液补充达正常水平，失去的红细胞补充约需1 1个月。个月。 n 中度失血：中度失血： 多指成年人一次失血量在多指成年人一次失血量在100010001500ml1500ml。治疗应快速输液及一定量的。治疗应快速输液及一定量的红细胞及全血红细胞及全血( (维持血压及维持血压及 Hb100g/L) Hb

16、100g/L)。n 重度失血：重度失血： 多指成年人一次失血量多指成年人一次失血量150015002000ml2000ml。输液及红细胞、全血外。输液及红细胞、全血外, ,还要还要加新鲜冰冻血浆及白蛋白。加新鲜冰冻血浆及白蛋白。 Page 18急性出血目前通常做法急性出血目前通常做法n 大量输血：大量输血： 2424小时内输入的血量等于或大于受者的血量。小时内输入的血量等于或大于受者的血量。n 应注意：应注意： 新鲜血应占新鲜血应占50%50%： （以（以ACDACD保存液保存保存液保存5 5天，天，CPDCPD保存保存1010天的红细胞）。天的红细胞）。 稀释性低凝血综合症稀释性低凝血综合症

17、： 补充血小板，维持在补充血小板，维持在 50 50 10109 9 /L/L以上，补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、冷以上，补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、沉淀、纤维蛋白原、钙剂钙剂等。等。 副作用：副作用： 循环超负荷；高钾血症；枸橼酸中毒循环超负荷；高钾血症；枸橼酸中毒Page 19枸橼酸中毒枸橼酸中毒n 枸橼酸中毒定义：枸橼酸中毒定义： 主要是低钙的表现，颜面部麻木、手足抽搐、血压下降。主要是低钙的表现，颜面部麻木、手足抽搐、血压下降。ECGECG可可S-TS-T段延长、段延长、T T波低平，严重者可出现室颤、心脏骤波低平，严重者可出现室颤、心脏骤停。停。n 输血输血10

18、00ml1000ml时有近时有近5g5g枸橼酸或枸橼酸钠进入体内。枸橼酸或枸橼酸钠进入体内。n 枸橼酸的中毒水平为枸橼酸的中毒水平为1g/L1g/L。n 肝脏可迅速分解枸橼酸，一般不会引起中毒。肝脏可迅速分解枸橼酸，一般不会引起中毒。n 肝功能异常、低温麻醉、新生儿易中毒。肝功能异常、低温麻醉、新生儿易中毒。n 预防和治疗：预防和治疗： 减少库存较长的血，钙剂治疗减少库存较长的血，钙剂治疗Page 20输血的二重性输血的二重性n 不可替代性不可替代性 全血全血 血细胞制剂血细胞制剂 血浆制品血浆制品n 输血治疗的有效性输血治疗的有效性 维持有效循环维持有效循环 改善携氧改善携氧 止血止血 抗感

19、染抗感染n 高风险性高风险性 输血的不良反应输血的不良反应, , 致命的输血反应致命的输血反应. . 免疫因素免疫因素: :溶血溶血、过敏过敏、发热发热、输输血后紫癜血后紫癜 、TA-GVHDTA-GVHDn 输血传染病输血传染病： 各种病毒肝炎、各种病毒肝炎、CMVCMV、HIVHIV、EBVEBV、成人成人T T白血病病毒、梅毒、爱滋病、白血病病毒、梅毒、爱滋病、疟疾。疟疾。Page 21输血管理规范输血管理规范n 规范与法规：规范与法规： 临床输血技术规范临床输血技术规范2000年年 医疗机构临床用血管理办法卫生部医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令号令 2011 何子毅何子毅 四川科

20、学技术出版社临床输血进展四川科学技术出版社临床输血进展 2012 陈小伍陈小伍 北京出版社输血治疗学北京出版社输血治疗学 1998 刘景汉刘景汉 人民军医出版社临床输血指南人民军医出版社临床输血指南 2010欧洲严重创伤出血处理指南欧洲严重创伤出血处理指南 美国临床输血规范与实践第三版美国临床输血规范与实践第三版 美国输血实践与指南第二版美国输血实践与指南第二版 英国临床输血手册第四版英国临床输血手册第四版Page 22创伤液体复苏与输血指南与共识创伤液体复苏与输血指南与共识n 严重创伤输血专家共识严重创伤输血专家共识2013.8中华创伤杂志中华创伤杂志n 严重创伤输血专家共识解读严重创伤输血

21、专家共识解读2013.8中华创伤杂志中华创伤杂志n 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）版）2013.8中华中华急诊医学杂志急诊医学杂志n 特殊情况下紧急输血专家共识特殊情况下紧急输血专家共识2013.6中国急救医学中国急救医学n 低血容量性休克复苏指南低血容量性休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会n 创伤液体复苏指南创伤液体复苏指南2007 欧洲欧洲Page 23创伤失血估计创伤失血估计n闭合性骨折出血情况估计（见左图）闭合性骨折出血情况估计（见左图）n手掌大小创面：手掌大小创面：500mln单根肋骨骨折：单根肋骨骨折

22、：150mln胸、腰椎骨折：胸、腰椎骨折：5001000mln胸腔出血：胸腔出血：肋膈角消失：肋膈角消失：250ml第四前肋：第四前肋：500ml第二前肋：第二前肋：800ml一侧全满：一侧全满：15002000mln纱布称重法纱布称重法纱布（单块二层）：纱布（单块二层）：1835ml棉垫：棉垫：150200mlPage 24创伤失血量估计：创伤失血量估计：n 失血量估计和休克分度 正常人血容量为70-80ml/kg。 70kg男性血容量约为5000ml，临床症状取决于失血量和速度。 失血量 百分比 休克表现 500ml 10% 一般无临床表现。 500800ml 15% 心率，无休克症状。

23、1000-1200ml 20% 心率加快、血压下降 早期休克。 1500-1800ml 30% 明显休克 2000-2400ml 40% 重度休克Page 25由临床症状判断出血量：由临床症状判断出血量：Page 26临床评估出血量：临床评估出血量：n 休克指数（休克指数（shock index）：）：n SI=HR/BPsn HCT法评估出血量：法评估出血量：n 显性失血评估法：显性失血评估法： 纱布称重法纱布称重法 吸引容量法吸引容量法1000%7)kg(HctHctHct)ml(体重估算正常实测估算正常估算失血量正确的评估是为液体复苏、输血治疗提供依据，正确的评估是为液体复苏、输血治疗提

24、供依据，而重要脏器的灌注是我们的目标。而重要脏器的灌注是我们的目标。Page 27创伤早期液体复苏：创伤早期液体复苏：n 复苏的时机？复苏的时机？n 量？量？n 速度？速度？n 液体选择？液体选择？n 推荐：推荐： 限制性液体复苏；限制性液体复苏； 早期明确出血部位、出血量；早期明确出血部位、出血量； 早期进行手术干预；早期进行手术干预； 防治低体温、纠正酸中毒；防治低体温、纠正酸中毒； 及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血功能及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血功能Page 28创伤输血原则：创伤输血原则：n 创伤患者早期快速进行创伤患者早期快速进行2000ml的晶体复苏后，需根据复苏效果进行的

25、晶体复苏后，需根据复苏效果进行评估，同时积极采用高级创伤生命支持（早期干预、控制出血），进评估，同时积极采用高级创伤生命支持（早期干预、控制出血），进行科学、合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防行科学、合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防治创伤凝血病，除失血性休克外，不主张用血液制品来纠正低血容量。治创伤凝血病，除失血性休克外，不主张用血液制品来纠正低血容量。n 复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前病原学检测、凝血功复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前病原学检测、凝血功能（能（PT、APTT、Fib、INR、TEG）、血常规、生化、动脉血气。）、血常

26、规、生化、动脉血气。n 成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。n 推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失血和休克程度，并指导液体推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失血和休克程度，并指导液体复苏。复苏。n 不推荐以单次不推荐以单次Hb、HCT检测结果作为独立指标决定是否输血治疗，检测结果作为独立指标决定是否输血治疗，而应结合患者出血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以而应结合患者出血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心肺功能综合考虑。及心肺功能综合考虑。n 不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治

27、疗。严重创伤输血专家共识2013，中国创伤杂志2013.8：706710Page 29红细胞输注：红细胞输注：n 目的：目的： 纠正贫血、提高携氧能力，保证组织氧供；纠正贫血、提高携氧能力，保证组织氧供； 不能作为扩容剂使用；不能作为扩容剂使用； 红细胞可影响血小板的附壁及功能，从而参与止血。红细胞可影响血小板的附壁及功能，从而参与止血。n 对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞。患者，需要输注红细胞。n 对于复苏后创伤患者，对于复苏后创伤患者，Hb70g/lHb70g/l和（或）和（或）Hc

28、t0.21Hct0.21时，推荐输注红细时，推荐输注红细胞，使胞，使HbHb维持在维持在707090g/l90g/l、HctHct维持在维持在0.210.210.270.27；n 对于复苏后的创伤患者，对于复苏后的创伤患者，HbHb在在707090g/l90g/l、HctHct在在0.210.210.300.30时，应根时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞；定是否输注红细胞；n 若合并组织缺氧症状，若合并组织缺氧症状，PmvOPmvO2 235mmHg35mmHg、SvOSvO2 265

29、%100g/lHb100g/l，可以不输红细胞；，可以不输红细胞；n 对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效的或伴有充血性心功能衰竭的症状时，无效的或伴有充血性心功能衰竭的症状时，Hb80g/lHb80g/l，考虑输红细胞，考虑输红细胞n 对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100g/lHb100g/l，考虑输注红细，考虑输注红细胞；胞；n 对于中度和重度颅脑损伤患者，对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100g/lHb100g/l时，考虑输注红细胞；时，考虑输注红细胞；n

30、 在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDSARDS的风险，应尽量避免的风险，应尽量避免输注含白细胞成份的红细胞；输注含白细胞成份的红细胞；n 对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间141.5APTT1.5倍参考值、倍参考值、INR1.5INR1.5或或TEGTEG参数参数R R值延长时，推荐输注值延长时，推荐输注FFP;FFP;n 对于严重创伤大出血、预计需要输注红细胞对于严重创伤大出血、预计需要输注红细胞20U20U的患者，推荐尽早积极输注的患者，推荐尽早积极输注FFPFFP；n 对于明确存

31、在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐使用对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐使用FFP; FFP; n 推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为101015ml/kg15ml/kg（凝血因子含量上升（凝血因子含量上升252540%40%）, ,然后根据凝然后根据凝血功能及其它血液成份的输注量决定进一步输注量；血功能及其它血液成份的输注量决定进一步输注量；n 对于口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐使用对于口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐使用FFPFFP（5 58ml/kg8ml/kg）。）。 紧急逆转华法林凝血功能，1998英国血液学标准委员会推荐使用凝血酶原复合物（

32、PCC），使用无法止血时，推荐使用FFP。Page 32血小板输注血小板输注n 用于其计数减少和（或）功能异常伴常渗血的患者，以防止出血。用于其计数减少和（或）功能异常伴常渗血的患者，以防止出血。 对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板； 血小板100*109/L，可以不输注； 对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100*109/L以上； 推荐首次输注剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋250*109/L）； 推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量； 如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温（体外循环、肾功能减退、抗血小板治疗等），TEG检测

33、显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。Page 33Fib和冷沉淀输注：和冷沉淀输注：n Fib和冷沉淀一般用于大出血和和冷沉淀一般用于大出血和Fib1.0g/l1.0g/l、凝血因子、凝血因子缺乏症以及缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。血管性血友病对去氨加压素无效者。n 对于大出血的患者，对于大出血的患者，FibFib下降先于其它不稳定凝血因子，提高阈者有下降先于其它不稳定凝血因子，提高阈者有利于改善患者预后，故当利于改善患者预后，故当Fib1.5Fib0.24，血小板50*109/L,Fib1.32.0g/l，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已纠正，仍然存在

34、顽固性出血，推荐考虑使用rFa； 首剂：90ug/kg，没有指征者不推荐使用； 对于穿透伤患者，作用有限。n 凝血酶原复合物：凝血酶原复合物： 对于紧急逆转华法林的创伤患者，推荐使用PCC； 当使用无法止血时，推荐使用FFP。 不推荐对创伤出血患者使用去氨加压素，如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可考虑使用去氨加压素治疗顽固性微血管出血； 不推荐使用凝血酶浓缩物治疗创伤性出血。Page 36大量输血方案大量输血方案（massive transfusion protocol MTP）n 方案一：方案一：n 红细胞：血浆：血小板红细胞：血浆：血小板=6：4：1输注输注n 12U红细胞：红细胞

35、：800ml血浆：血浆：1U血小板血小板n 方案二：方案二：n 红细胞：血浆：血小板红细胞：血浆：血小板=1：1：1输注输注n 1U红细胞：红细胞：100ml血浆：血浆：1U血小板血小板n 方案何者更优，目前尚无定论；应根据患者临床表现及实验室检查结方案何者更优，目前尚无定论；应根据患者临床表现及实验室检查结果及时调整输血量。果及时调整输血量。Page 37MTP启动阈者：启动阈者：Page 38输血不良反应：输血不良反应：n 输血反应率为输血反应率为 2%10%n 发热发热n 过敏反应过敏反应n 溶血反应溶血反应n 输血相关性移植物抗宿主输血相关性移植物抗宿主病（病（TA-GVHD）n 细菌

36、污染细菌污染n 输血传播疾病输血传播疾病n 病毒传染病n 肝炎(乙、丙、丁)病毒,，HCV多见，CMV，HIVn 疟疾,梅毒,弓形体病等,现已少见n 严格对血源检查和控制n 杜绝有偿献血n 采血后复查并对病毒灭活n 大量输血反应大量输血反应n 长期输血反应长期输血反应n 免疫抑制免疫抑制 n 循环超负荷循环超负荷Page 39溶血反应：溶血反应：n 原因原因n 异型血输入或受者是异型血输入或受者是AIHA患者患者n 保存期过长保存期过长,室温下放置过久室温下放置过久n 血液中加入高渗或低渗溶液血液中加入高渗或低渗溶液n 表现表现：红细胞在受者体内异常破坏红细胞在受者体内异常破坏n 轻轻:一过性

37、发热一过性发热,血红蛋白尿和黄疸血红蛋白尿和黄疸n 重重:输少量血后输少量血后,腰剧痛腰剧痛,头涨胸闷头涨胸闷,寒战高热寒战高热,恶心呕吐恶心呕吐,呼吸急促呼吸急促,休克休克,肾功能衰肾功能衰竭竭,DICn 迟发溶血反应迟发溶血反应n Rh不合不合,多次输血多次输血,当同种抗体当同种抗体(抗抗D或抗或抗E) 效价达一定程度即引起溶血效价达一定程度即引起溶血n 预防预防n 严格核对制度严格核对制度n 配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血n 治疗治疗:注意肾功能不全的可能注意肾功能不全的可能Page 40溶血反应的处理与治疗溶血反应的处理与治疗 找溶血的证据找溶血的证据

38、查受者血浆游离血红蛋白查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白结合珠蛋白,血清胆红素血清胆红素,血红蛋白尿血红蛋白尿输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断 找溶血原因找溶血原因核查供受者的血型纪录核查供受者的血型纪录,原标本重新確定血型原标本重新確定血型 包括包括ABO,Rh受者红细胞受者红细胞coombs试验试验, (+)表示输入细胞被抗体致敏表示输入细胞被抗体致敏 立即停止输血立即停止输血观察观察T,P,R,Bp,水电平衡水电平衡,肝肾功能肝肾功能,DIC重症可用新鲜同型血浆重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换进行血浆交换, 抗休克抗休克,保持肾血流量保持肾

39、血流量,防止急性肾功能衰竭防止急性肾功能衰竭扩张血容量扩张血容量:补碱性液补碱性液,低右低右,同型血浆同型血浆多巴胺多巴胺,氢化可的松等氢化可的松等纠正血容量后纠正血容量后,使用速尿保持尿量使用速尿保持尿量100ml/h 治疗急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭和DICPage 41规范创伤救治是提高创伤救治水平的保障！规范创伤救治是提高创伤救治水平的保障！n 提高创伤救治能力，我们关注的要点：提高创伤救治能力，我们关注的要点： 现场出血、止血情况； 从入院到CT检查时间； 创伤液体复苏早期开展情况； 从入院到定血型、交叉配血的时间； 从检查到全套血液检查结果获得时间； 从入院到损伤控制性手术的时间； 从液体复苏到到输血的时间； 从复苏开始到复苏后评价； 从输血到输血后的评价。谢谢关注！