腰痛的诊断与鉴别诊断课件.ppt
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- 腰痛 诊断 鉴别 课件
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1、腰痛的诊断与鉴别诊断主要内容第一部分:概述第一部分:概述第二部分:腰痛分类第二部分:腰痛分类第三部分:病史采集第三部分:病史采集第四部分:鉴别诊断第四部分:鉴别诊断今天讲授特点:提问式今天讲授特点:提问式第一部分:概述天生我材必有天生我材必有 痛!痛!诊断的重要性!所谓诊治?所谓诊治?先诊断,后治疗。先诊断,后治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。要想准确的诊断疾病,首先要学会鉴要想准确的诊断疾病,首先要学会鉴别诊断。别诊断。要想有很好的鉴别思路,必须要有鉴要想有很好的鉴别思路,必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础!别的理念和宽广的理论和临床基础!随时警
2、惕!!我我们们从从事事的的是是专专业业性性很很强强的的学学科,科,也也是是陷陷阱阱丛丛丛丛的的学学科!科!陷陷阱阱有有时时是是病病人人挖挖的,的,有有时时是是我我们们自自己己给给自自己己挖挖的!的!追追究究根根源源 缺缺乏乏理理念!念!什什么么是是腰腰痛?痛?腰腰痛痛是是一一个个病病吗?吗?腰痛:是指下背部、腰骶一侧或双侧的腰痛:是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛;疼痛;腰痛不是疾病的名称腰痛不是疾病的名称, ,而是一些疾病的症而是一些疾病的症状或综合征。状或综合征。 所以腰痛绝非是一个疾病的称谓,而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓,而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症一大类疾病在发展过程中出现
3、的一个症状而已。状而已。第二部分:腰痛的分类腰腰痛痛按按解解剖剖结结构构分分类:类:1 1、脊脊柱柱病病变变2 2、脊脊椎椎旁旁软软组组织织病病变变3 3、脊脊神神经经及及皮皮神神经经病病变变4 4、内内脏脏疾疾病病5 5、其其他他腰痛的分类腰腰痛痛按按病病因因分分类:类:1 1、损损伤伤性性2 2、感感染染性性3 3、遗遗传传性性4 4、继继发发性性5 5、免免疫疫性性第三部分:病史采集问 诊?问诊主要包含哪些内容?问诊主要包含哪些内容?问诊内容1 1、围绕主诉:起病时间、缓急、部位、程度、性、围绕主诉:起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率,有无牵扯痛,激发与缓解因素;质、频率,有无牵扯痛
4、,激发与缓解因素;2 2、伴随症状:有无发热、肌痛、关节活动障碍,、伴随症状:有无发热、肌痛、关节活动障碍,尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;3 3、病史:有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,、病史:有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,尤其是结核、肿瘤史;尤其是结核、肿瘤史;4 4、职业特点:如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点:如弯腰、负重、转体等工种。疼痛性质 局部疼痛:是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位局部疼痛:是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限,较局限,多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点,用麻醉剂行局部封闭治,用麻醉剂行局部
5、封闭治疗,疼痛可在短期内迅速消失。疗,疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛:亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔牵涉痛或感应痛:亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,通过通过“聚合聚合- -易化易化”或或“聚合聚合- -投射投射”作用,使同一节段的作用,使同一节段的神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛疼痛部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。 放射痛:是神经根受到损害的
6、特征性表现。疼痛沿受损神放射痛:是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射,有经向末梢放射,有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病史采集体格检查?几点要求:几点要求:1 1、全面、全面2 2、系统、系统3 3、准确、准确4 4、对比、对比压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;第三腰椎横突综合症压痛点在横突
7、尖端;臀肌筋膜炎第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端;臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方;臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方;臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外髂嵴外1/31/3;腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘;腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘;腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结深部结构病变(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。 怎样判断病史采集是否到位?通过每天病史汇报!通过每天病史汇报!
8、第四部分:鉴别诊断 按照解剖分类来阐述按照解剖分类来阐述脊柱病变脊柱连接 脊柱依靠椎间盘、关节突关脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病成。以上任何一种结构的病损,均会使脊柱的稳定和平损,均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。衡受到破坏而产生腰痛症状。 (一)椎间盘源性腰痛 1 1、概概念?念? 2 2、病病因?因? 3 3、病病机?机? 4 4、临临床床特特点?点? 5 5、诊诊断断要要点?点?2、病因病机 (1 1)髓髓核核和和纤纤维维环环的的破破裂裂 (2 2) 椎椎间间盘盘内内神神经经分分布布的的异异常常 (3 3)椎椎
9、间间盘盘内内化化学学物物质质的的刺刺激激 (4 4)椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的改改变变 (5 5) 硬硬膜膜外外炎炎症症及及化化学学性性神神经经根根炎炎 (6 6) 疼疼痛痛产产生生的的神神经经传传导导机机制制(1)髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约原因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约40%40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剪剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剪力和扭
10、转力耐受能力差。从力和扭转力耐受能力差。从2020岁以后椎间盘即开始岁以后椎间盘即开始退变,水合作用下降,髓核逐渐脱水,弹性和膨胀退变,水合作用下降,髓核逐渐脱水,弹性和膨胀能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜在的椎体间核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变,软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力退变,软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少,终板软骨的增大或炎症导致的微血管阻塞而减
11、少,终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程,导致软营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程,导致软骨变性和坏死,软骨终板的退变和形态学变化亦可骨变性和坏死,软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化,加重椎体间不稳。同时引起纤维环的形态学变化,加重椎体间不稳。 (2)椎间盘内神经分布的异常 在在正正常常椎椎间间盘盘的的后后部,部,只只有有外外层层1 1/ /3 3的的纤纤维维环环组组织织有有神神经经分分布,布,而而在在有有慢慢性性腰腰痛痛的的患患者者中,中,纤纤维维环环的的内内1 1/ /3 3及及髓髓核核中中亦亦能能发发现现有有神神经经末末梢梢的的存存在。在。椎椎间间盘盘源
12、源性性腰腰痛痛的的神神经经纤纤维维长长入入有有“经经终终板板长长入入”和和“经经破破裂裂纤纤维维环环长长入入”两两种种学学说说 。研研究究发发现现变变异异的的椎椎间间盘盘深深层层神神经经纤纤维维分分布布非非常常丰丰富,富,由由于于分分布布在在椎椎间间盘盘的的神神经经末末梢梢大大部部分分是是无无髓髓纤纤维,维,因因此此易易感感受受间间质质变变化化而而引引起起疼疼痛,痛,而而此此含含丰丰富富神神经经纤纤维维的的椎椎间间盘盘撕撕裂裂区区可可能能是是导导致致椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要原原因。因。 (3)椎间盘内化学物质的刺激 研研究究发发现现退退变变椎椎间间盘盘组组织织可可自自动动分
13、分泌泌大大量量的的促促炎炎症症反反应应介介质质( I IL L- -1 1b b、1 1L L- -6 6、I IL L- -8 8、N NO O、T TN NF F、S SP P等等) ) ,使使局局部部出出现现自自身身免免疫疫炎炎症症反反应。应。它它们们可可使使蛋蛋白白多多糖糖的的合合成成减减少,少,促促进进基基质质降降解,解,从从而而导导致致椎椎间间盘盘退退变。变。当当这这些些致致痛痛炎炎性性介介质质经经破破裂裂的的纤纤维维环环到到达达纤纤维维环环外外层层与与其其相相应应的的神神经经末末梢梢接接触触后,后,可可使使神神经经组组织织处处于于超超敏敏状状态态或或直直接接刺刺激激外外层层纤纤维
14、维环环和和后后纵纵韧韧带带内内的的伤伤害害感感受受器器产产生生疼疼痛,痛,也也可可直直接接刺刺激激神神经经根根产产生生远远端端肢肢体体牵牵涉涉痛。痛。 (4)椎间盘内机械压力的改变正正常常椎椎间间盘盘在在生生理理负负重重下下不不会会刺刺激激外外部部纤纤维维环环上上的的伤伤害害感感受受神神经经末末梢。梢。随随着着椎椎间间盘盘的的退退化,化,髓髓核核和和软软骨骨终终板板变变性,性,纤纤维维环环的的松松弛弛或或破破裂裂可可导导致致椎椎体体间间不不稳,稳,造造成成椎椎间间盘盘内内压压力力的的分分布布不不均均衡,衡,并并导导致致椎椎间间盘盘出出现现异异常常活活动,动,这这些些异异常常活活动动对对纤纤维维
15、环环的的后后1 1/ /3 3和和相相邻邻的的后后纵纵韧韧带带中中带带有有大大量量来来自自窦窦椎椎神神经经的的感感觉觉神神经经末末梢梢产产生生机机械械刺刺激激而而引引起起疼疼痛痛 。但但椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的变变化化能能否否单单独独引引起起疼疼痛痛尚尚存存在在争争议。议。但但若若同同时时合合并并椎椎间间盘盘内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维的的长长入入和和炎炎症症介介质质的的刺刺激,激,痛痛阈阈下下降,降,则则轻轻微微的的机机械械刺刺激激也也可可引引发发腰腰痛痛 。(5)硬膜外炎症及化学性神经根炎 由由纤纤维维环环破破裂裂导导致致的的硬硬膜膜外外炎炎症症也也可可能能导导致致疼疼痛痛
16、的的产产生。生。通通过过破破裂裂的的纤纤维维环环渗渗漏漏入入硬硬膜膜外外的的髓髓核核成成分分可可导导致致神神经经根根敏敏感感性性增增加、加、痛痛阈阈下下降,降,对对神神经经的的轻轻微微机机械械刺刺激激也也可可能能导导致致疼疼痛。痛。可可能能是是为为什什么么硬硬膜膜外外腔腔激激素素注注射射疗疗法法可可以以缓缓解解相相应应的的临临床床症症状状原原因。因。 (6)疼痛产生的神经传导机制 腰腰椎椎间间盘盘后后方方的的窦窦椎椎神神经经是是由由脊脊神神经经返返支支和和灰灰交交通通支支组组成成的的混混合合神神经。经。支支配配腰腰椎椎间间盘盘的的所所有有神神经经通通过过各各节节段段的的交交通通支支进进入入交交
17、感感干,干,最最终终经经L L1 1或或L L2 2交交通通支支进进入入L L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节。节。封封闭闭L L2 2脊脊神神经经根根使使腰腰痛痛症症状状明明显显缓缓解解证证实实L L2 2神神经经根根是是腰腰椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要传传入入神神经,经,但但L L2 2脊脊神神经经根根封封闭闭并并不不能能同同时时缓缓解解患患者者的的腿腿痛痛症症状,状,说说明明椎椎间间盘盘病病变变导导致致的的化化学学性性神神经经根根炎炎也也是是疼疼痛痛产产生生的的另另一一重重要要原原因。因。这这也也可可以以解解释释临临床床上上椎椎间间盘盘源源性性腰腰痛痛的的患患者者
18、无无明明显显椎椎间间盘盘突突出出时时除除腹腹股股沟沟区区疼疼痛痛外外也也可可合合并并L L4 4或或L L5 5支支配配区区域域神神经经症症状状的的原原因。因。总 结 病病变变椎椎间间盘盘纤纤维维环环破破裂、裂、炎炎症症介介质质及及异异常常机机械械压压力力等等可可刺刺激激后后纵纵韧韧带、带、纤纤维维环环外外层层及及长长入入椎椎间间盘盘内内的的伤伤害害性性神神经经纤纤维,维,并并可可能能通通过过经经L L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节节途途径径的的神神经经传传导导机机制制引引起起腰腰痛痛及及腹腹股股沟沟区、区、大大腿腿内内侧侧疼疼痛痛等等症症状。状。病病变变相相应应节节段段的的化化学学
19、性性神神经经根根炎炎也也可可导导致致相相应应神神经经支支配配区区域域的的根根性性症症状。状。病病变变节节段段椎椎间间不不稳稳还还可可能能刺刺激激后后柱柱结结构构的的关关节节突突关关节节内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维而而引引起起下下腰腰痛,痛,这这也也是是导导致致患患者者临临床床症症状状多多变变和和复复杂杂的的原原因。因。 3、临床表现 椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征临临床床表表现现为为L L4 4/ /L L5 5、L L5 5/ /S S1 1棘棘突突间、间、髂髂后、后、臀臀后、后、腹腹股股沟、沟、股股前、前、股股后、后、大大转转子子等等处处的的酸酸胀胀痛痛; ;活活动动后,
20、后,尤尤其其脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后症症状状加加重,重,不不能能久久坐、坐、久久站,站,坐坐位位症症状状重重于于站站位,位,咳咳嗽、嗽、喷喷嚏嚏等等可可使使疼疼痛痛加加重,重,症症状状一一般般易易反反复复发发作,作,持持续续时时间间长,长,可可达达数数月月以以上。上。髓髓核核内内激激惹惹性性化化学学物物质质可可以以通通过过纤纤维维环环裂裂隙隙流流至至神神经经根根周周围围而而产产生生根根性性放放射射痛,痛,但但无无麻麻木、木、无无力力等等神神经经损损伤伤表表现。现。文文献献报报道道的的发发病病年年龄龄多多平平均均为为4 40 0岁岁左左右。右。4、体 征 很很少少出出现现有有价价值值
21、的的阳阳性性体体征。征。部部分分患患者者仅仅有有腰腰部部叩叩击击痛,痛,这这是是由由于于病病变变椎椎间间盘盘炎炎症症改改变变主主要要局局限限于于椎椎间间盘盘内内而而对对周周围围组组织织结结构构的的影影响响甚甚小,小,因因此此虽虽然然有有很很重重的的疼疼痛痛症症状状但但可可以以不不伴伴其其他他体体征。征。另另外外由由于于椎椎间间盘盘位位置置深深在,在,查查体体时时不不一一定定出出现现压压痛痛阳阳性性或或反反射射性性腰腰肌肌痉痉挛。挛。所所以以患患者者多多出出现现症症状状重,重,体体征征轻。轻。5、影 像 由由于于椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征客客观观体体征征极极少,少,又又无无特特
22、异异的的生生化化指指标,标,因因而而影影像像学学检检查查是是最最重重要要的的依依据。据。常常规规检检查查如如X X线、线、C CT T平平扫扫等等多多无无特特异异表表现。现。退退变变间间盘盘在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为低低信信号号改改变变(d da ar rk k d di is sc c),然然而而间间盘盘信信号号改改变变在在中中老老年年是是常常见见的,的,因因而而除除非非出出现现在在青青年年人人中,中,否否则则无无特特殊殊意意义。义。单单纯纯的的间间盘盘纤纤维维环环撕撕裂裂有有时时可可在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为高高信
23、信号号区区(H HI IZ Z), ,然然而而在在部部分分无无症症状状个个体体也也可可出出现。现。H Ho or rt to on n等等研研究究表表明明M MR RI I上上单单节节段段间间盘盘信信号号改改变变伴伴后后外外侧侧出出现现高高信信号号区区可可以以较较可可靠靠的的说说明明该该间间盘盘为为疼疼痛痛来来源。源。 许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比方面比MRIMRI有更高的精确性和敏感性,然而间盘造有更高的精确性和敏感性,然而间盘造影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发
24、痛的机理主要在于造影剂将退变性造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多,同时化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多,同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维,这也是椎间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维,这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础,而一个正常的或一个间盘源性下腰痛的发病基础,而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这
25、种致敏的神经纤维的。致敏的神经纤维的。6、诊断标准1.1. 腰腰痛痛反反复复发发作,作,疼疼痛痛因因脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后加加重,重,可可伴伴下下肢肢放放射射痛痛, ,但但疼疼痛痛往往往往不不过过膝膝, ,经经4 4个个月月以以上上正正规规保保守守治治疗疗不不缓。缓。2.2. X X线、线、C CT T检检查查除除外外腰腰椎椎间间盘盘突突出、出、椎椎管管狭狭窄、窄、腰腰椎椎不不稳稳定、定、腰腰椎椎峡峡部部裂裂以以及及腰腰椎椎滑滑脱脱等等疾疾病。病。3.3. 存存在在纤纤维维环环撕撕裂裂的的影影像像学学依依据。据。椎椎间间盘盘造造影影显显示示纤纤维维环环破破裂,裂,造造影影剂剂外外
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