重度哮喘诊治和机械通气课件.ppt
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- 重度 哮喘 诊治 机械 通气 课件
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1、重症哮喘治疗和机械通气重症哮喘治疗和机械通气Zhejiang UniversitySecond Hospital of Zhejiang University沈华浩沈华浩浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学呼吸疾病研究所q重度哮喘发作约占住院哮喘病人的重度哮喘发作约占住院哮喘病人的1010,病死率高达,病死率高达9-389-38,是临床医师面临的一个难题,是临床医师面临的一个难题q相关术语相关术语哮喘持续状态哮喘持续状态 Status Status asthmaticusasthmaticus潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘 Potential
2、ly fatal asthmaPotentially fatal asthma难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthmaSevere acute intractable asthma突发致死性哮喘突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthmaSudden onset fatal asthma突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘 Sudden Sudden asphyxicasphyxic asthma asthma概概 况况支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中
3、度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑,尚安静可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在,呼吸末期散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃
4、至无减弱、乃至无脉率(次脉率(次/min)100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无,无,10 mmHg可有,可有,1025 mmHg常有,常有,25 mmHg无,提示呼吸肌疲劳无,提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/minPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2(吸空气(吸空气,%)95919590PH降低降低q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸
5、频率呼吸频率3030次次/ /分,心率分,心率120120次次/ /分分, ,有明显的有明显的“三凹征三凹征”,两肺哮,两肺哮鸣音响亮;鸣音响亮;q 常有常有“肺性奇脉(肺性奇脉(pulspuls paradoxusparadoxus pulmonalepulmonale)”)”q 常规应用常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解,PEFPEF预计值的预计值的5050;q 吸空气时动脉血气分析结果:吸空气时动脉血气分析结果: P P O2O2 60 mmHg, P60 mmHg, P CO2CO2 45 mmHg, S45
6、mmHg, S O2O2 90%90% 重度支气管哮喘发作的诊断依据重度支气管哮喘发作的诊断依据支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 I I 型型 II II 型型名名 称称 缓发持续型缓发持续型 突发急进型突发急进型比比 例例 较常见较常见 较少见较少见易发人群易发人群 女性、各年龄组女性、各年龄组男性、青年男性、青年 病病 史史 长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻哮喘症状较轻气道慢性炎症气道慢性炎症 明显明显 不明显不明显支气管痉挛支气管痉挛 不明
7、显不明显 明显明显首选药物首选药物 大剂量激素大剂量激素 2激动剂激动剂机械通气机械通气 数天数天 24h致死哮喘发作的类型致死哮喘发作的类型q 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /充血性心力衰竭充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上气道阻塞(上气道阻塞(UAOUAO)/ /气道异物气道异物q 肺栓塞肺栓塞q 气胸气胸q 哮喘合并肺炎哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病需与重度哮喘发作相鉴别的疾病1.1.致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在2.2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.3.因脱水,痰液粘稠,阻塞气道因脱水,痰液粘稠,阻塞
8、气道4.4.对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高5.5.病人的情绪过度紧张病人的情绪过度紧张6.6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和(或)呼吸性酸中毒严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和(或)呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因重度哮喘发作的常见原因气道阻力气道阻力 呼吸做功呼吸做功 各种诱因各种诱因气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄气道狭窄V/Q失调失调低氧血症低氧血症耗氧
9、量耗氧量 CO2 产生产生 呼吸衰竭呼吸衰竭 致命性心律失常致命性心律失常反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压重度哮喘发作时的病理生理重度哮喘发作时的病理生理重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗( (一一) ) 常规治疗方法常规治疗方法哮喘急性发作的程序化治疗哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗初始治疗 吸入快速起效吸入快速起效2 2激动剂(常用雾化疗法),第激动剂(常用雾化疗法),第1 1小时内每小时内每2020分钟分钟用一次用一次 吸氧,使血氧饱和度吸氧,使血氧饱和度90%90%(儿童(儿童95%95%) 有应用全身激素的指征者(病人近期口服皮质激素有应用全身激素的指征者(病人近期口服皮质激素严重
10、发严重发作等),应及时给予全身性皮质激素。作等),应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他平喘药物(茶碱类联合应用其他平喘药物(茶碱类抗胆碱类等)抗胆碱类等)初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEF或或FEV1、血氧饱血氧饱和度、动脉血气(重度急发者)和度、动脉血气(重度急发者)中度发作中度发作(表现:表现:开始治疗后有所改开始治疗后有所改善,仍有中度症状善,仍有中度症状哮鸣音哮鸣音和辅助呼吸肌动用和辅助呼吸肌动用PEF达达 6080%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值)值) 吸入短效吸入短效 2激动剂和抗激动剂和抗胆碱能药物(胆碱能药物(1次次/小时)小时) 考虑全身
11、性使用皮质激考虑全身性使用皮质激素素联合应用其他平喘药物(茶联合应用其他平喘药物(茶碱类碱类抗胆碱类等)抗胆碱类等) 重度发作重度发作(表现:表现:在初始治疗后无改善在初始治疗后无改善在休在休息时有重度气促和喘息息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌辅助呼吸肌肉动用和三凹征肉动用和三凹征PEF90%(儿童儿童95%) 全身性皮质激素全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物(茶碱类联合应用其他平喘药物(茶碱类抗抗胆碱类等)胆碱类等)考虑使用次选的平喘药物(注射用考虑使用次选的平喘药物(注射用 2激动剂激动剂硫酸镁等)硫酸镁等) (治疗(治疗1-3小时后)小时后)显著改善的标准显著改善的标准 最后一次吸入药物
12、最后一次吸入药物后的作用能维持后的作用能维持60分钟以上分钟以上 无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱呼吸空气血氧饱和度和度90%(儿童(儿童95%) 部分改善的标准部分改善的标准 轻至中度气促和喘轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高息或哮喘死亡的高危病人危病人 体检:哮鸣音体检:哮鸣音辅辅助呼吸肌动用助呼吸肌动用胸胸骨上窝凹陷骨上窝凹陷 PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善 无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严重气促和喘息严重气促和喘息嗜嗜睡或意识模糊或哮喘死睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人亡的高危病人 满肺高调哮鸣音或哮满肺高调哮鸣音或哮鸣音消
13、失伴肺泡鸣音消失伴肺泡 呼吸音呼吸音明显减弱明显减弱辅助呼吸肌辅助呼吸肌动用动用三三 凹征凹征 PEF 30%或无法检测或无法检测PaCO245,PaO260(治疗(治疗1-3小时后)小时后)回家处理回家处理 继续规律吸继续规律吸入入 2 2激动剂考虑激动剂考虑口服皮质激素递口服皮质激素递减疗法减疗法 指导正确用指导正确用药(尤其是吸入药(尤其是吸入药物的使用方法药物的使用方法)建立随访和长期建立随访和长期治疗的计划治疗的计划 住院治疗住院治疗吸入短效吸入短效 2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物(1次次/2小时)小时)吸氧吸氧全身性皮质激素全身性皮质激素联合应用其他平喘药物(茶碱类联合
14、应用其他平喘药物(茶碱类抗胆碱类等)抗胆碱类等)考虑使用次选平喘药物(注射用考虑使用次选平喘药物(注射用 2激动剂激动剂硫酸)硫酸)监测临床表现监测临床表现PEF血氧饱和度血氧饱和度及血茶碱浓度及血茶碱浓度 防治并发症防治并发症 入住入住ICU治疗治疗 (同住院治疗)(同住院治疗) 密切观察病情变密切观察病情变化化 意识清楚者可以意识清楚者可以试用无创正压通气试用无创正压通气考虑气管插管和机考虑气管插管和机械通气(参考有关械通气(参考有关章节)章节) 6-12小时后无改善小时后无改善 要达到哮喘的控制要达到哮喘的控制:% 改善100Woolcock, ERS 2000YearsMonthsDa
15、ysWeeks没有夜间症状没有夜间症状PEF amFEV1AHR 不用短效不用短效 2激动剂激动剂重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 27001.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道,纠
16、正脱水建立静脉通道,纠正脱水q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入q 皮下或静脉用药(尽量少用)皮下或静脉用药(尽量少用)q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入q MDIMDI储雾罐(储雾罐(spacer)spacer)3.3. 2 2 受体激动剂受体激动剂q 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用q 就诊前过量使用就诊前过量使用 2 2受体激动剂,心率受体激动剂,心率120120次次/ /分者分者 不宜再使用不宜再使用q 静脉注射静脉注射 2 2受体激动剂可能引起严重的低钾,应受体激动剂
17、可能引起严重的低钾,应 及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护 应用应用 2 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项负荷剂量:负荷剂量:维持剂量:维持剂量:注意事项:注意事项:1.1.老人、幼儿,心、肝、肾功能障碍,及甲亢病人慎用老人、幼儿,心、肝、肾功能障碍,及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,但茶碱与 2 2受体激动剂受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害联用时可能增加心律失常和对心肌的损
18、害作用机理作用机理:1 、多环节抗炎、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏,减轻粘膜水肿、减少微血管渗漏,减轻粘膜水肿 3、 增强增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等抗过敏等使用原则使用原则:1、 早期早期 2、 足量足量 3、 静脉给药静脉给药 4 、短程、短程制剂选择:制剂选择:甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考首选 5.5.糖皮质激素糖皮质激素p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大激素量不可过大p 有下列情况之一者,所需激素量较大:有下列情况之一
19、者,所需激素量较大: (1 1)以前较长时间应用激素或正在应用激素者)以前较长时间应用激素或正在应用激素者 (2 2)同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者)同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项P0.01(与治疗前相比与治疗前相比)FEV1改善率改善率()*Haskell et al, 1983显然大剂量显然大剂量 (125 mg,每,每6小时一次小时一次) 更适用于严重哮喘发作更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进呼吸道通畅,提高通气能力甲泼尼龙促进呼吸道通畅,提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组,例哮喘持续状态病人随机分组
20、,分别使用下列剂量的甲强龙静注分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每每6小时一次,连用小时一次,连用3天)天) 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时,组第一天治疗结束时, FEV1就有显著改善就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中,组在第二天治疗中, FEV1有显著改善有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束,组在第三天治疗结束, FEV1有显著改善有显著改善q 达峰快,达峰快,1515分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速,起效迅速,1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPAHPA抑制时间短,短期使
21、用对肾上腺皮质功能抑制时间短,短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响无显著影响q 快速缓解支气管痉挛,提高通气能力快速缓解支气管痉挛,提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重度哮喘发作的优点甲强龙治疗重度哮喘发作的优点6.6.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡7.7.控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因:重度哮喘发作易于并发感染的原因:1.1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2. 糖皮质激素的大量使用,抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用,抑制了机体的免疫力3.
22、3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则:抗生素的选择原则:1.1. 静脉给药静脉给药2.2. 先根据经验选用广谱抗生素,以后参考痰细菌培养药敏试验先根据经验选用广谱抗生素,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗( (二二) ) 非常规治疗方法非常规治疗方法使用方法:使用方法:1.1. 盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg1mg加入加入5005001000
23、ml1000ml葡萄糖液内静脉滴注,每日葡萄糖液内静脉滴注,每日1 12 2次次2.2. 异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入500ml500ml液体静滴。液体静滴。注意事项:注意事项:1.1. 滴速滴速15153030滴滴/min,/min,密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压2.2. 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.3. 以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用4.4. 忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍适应证:适应证: 年龄年龄5050岁,无心血管疾病的患者。岁,无心血管疾病的患者。 1.1.肾上腺素
24、或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注作用机理:作用机理:1. 与钙离子竞争,使细胞内钙离子浓度下降,导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争,使细胞内钙离子浓度下降,导致气道平滑肌松弛2. 减少乙酰胆碱对终板去极化作用,减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用,减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛3. 抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应4. 镇静作用等镇静作用等使用方法:使用方法:1. 25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射2. 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液2
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