胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用共58页文档课件.ppt
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- 粘膜 愈合 质量 评估 保护 应用 58 文档 课件
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1、胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第1次飞跃:次飞跃:“ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡无酸无溃疡 K Schwarz in 1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2次飞跃:次飞跃:“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡Warren & Marshall in 1983消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第3 3次飞跃次飞跃Quality of Ulcer Healing19901990年年夏威夷国际消化病大会夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学美国加利
2、福尼亚大学 Tarnawski教授首先提出:教授首先提出:“Quality Of Ulcer Healing, QOUH ”溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概念Dr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irv
3、ine. 溃疡常规制酸及溃疡常规制酸及Hp根除后,虽然在内镜检查下愈合,但却根除后,虽然在内镜检查下愈合,但却往往存在往往存在组织学和超微结构组织学和超微结构的显著异常:表现为粘膜层变的显著异常:表现为粘膜层变薄,大量无功能的结缔组织充填,腺体减少,胃腺扩张、薄,大量无功能的结缔组织充填,腺体减少,胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子的排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下,在溃疡瘢痕原位防御能力低下,在溃疡瘢痕原位复发复发。1 “溃疡愈合质量溃疡愈合质量”的概念:溃疡的愈合不仅需要大体上的的概念:溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合,还要恢复其正常的组织学结构和功能。愈合,还要恢复其正常的组织学结构和功能。
4、2 单用单用PPI或或H2受体拮抗剂受体拮抗剂QOUH低低,某些胃粘膜保护剂能提某些胃粘膜保护剂能提高高QOUH, 降低复发几率。降低复发几率。3-10Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2) Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-73) J Physiol Paris,2000,94:77-81 4) Gastroenterology,1994,106:1106-11115) 中华内科杂志中华内科杂志,201
5、9,34(4):274-6 6)Gastroenterology,1991,101:1187 7) Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 8) Scand J Gastroenterol 2019,210 suppl:9-149) J Clin Gastroenterol , 2019;20 Suppl 2:S40-3 10)Gut 1994,35:896-904PPI/ H2RA无酸,无溃疡无酸,无溃疡胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂无幽门螺杆菌,无溃疡无幽门螺杆菌,无溃疡Hp根除根除溃溃疡疡愈愈合合质质量量预处理预处理动物数动物数大体
6、坏死占黏膜大体坏死占黏膜总面积总面积% (mean SE)深度深度0.2mm的组织学的组织学坏死占黏膜带长度坏死占黏膜带长度% (mean SE)生理盐水12342524西米替丁12483685雷尼替丁12524726硫糖铝1231*21*无水酒精作用无水酒精作用4小时后小时后 Am J Med 1985;79(2C):19-23. *P0.01 比西米替丁,雷尼替丁HCO3-紧密连接减慢紧密连接减慢H H+ +弥散弥散血流带走血流带走H H+ +黏液黏液HCO3-屏障减屏障减慢慢H+弥散弥散H+ &胃蛋白酶胃蛋白酶黏液屏障黏液屏障GMBF 前列腺素前列腺素/表皮生长因子等表皮生长因子等细胞移
7、行和再生细胞移行和再生pH 2pH 7H+细胞表面磷脂细胞表面磷脂pHpH梯度形成梯度形成粘膜屏障粘膜屏障1.1.粘液粘液HCOHCO3 3- -屏障屏障2.2.上皮层屏障上皮层屏障3.3.胃粘膜血流胃粘膜血流4.4.免疫细胞免疫细胞- -炎症反应炎症反应5.5.修复重建因子修复重建因子 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019,P32厚度:平均厚度:平均180m, ,呈连续性分布呈连续性分布主要成分主要成分: :保护作用:保护作用: 润滑与机械保护润滑与机械保护, ,阻止细菌阻止细菌, ,抗抗H H+ +反弥散反弥散 胃粘液胃粘液-胃腔内可溶性粘液与食物相混胃腔内可溶性粘液与
8、食物相混上皮表面粘液凝胶层上皮表面粘液凝胶层粘液细胞囊泡内粘液粘液细胞囊泡内粘液H H+ + +HCOHCO3 3- -减慢减慢H H+ +扩散扩散, , 形成形成PHPH阶差阶差表层表层: :糖蛋白糖蛋白次层次层: :磷脂磷脂1胃粘膜病变的病理学探讨,医学论坛(日本):19922胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019,P33-u胃粘液的粘稠度约为水的胃粘液的粘稠度约为水的30-260倍,倍,H+和和HCO3等离子在粘液层内的扩散等离子在粘液层内的扩散速度明显减慢,因此,在胃腔内的速度明显减慢,因此,在胃腔内的H+向粘液凝胶深层弥散过程中,它不断向粘液凝胶深层弥散过程中,它不
9、断地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的HCO-3遭遇,两种离子遭遇,两种离子在粘液层内发生中和。在粘液层内发生中和。u用用pH测量电极测得,在胃粘液层存在一个测量电极测得,在胃粘液层存在一个pH梯度,粘液层靠近胃腔面的梯度,粘液层靠近胃腔面的一侧呈酸性,一侧呈酸性,pH为为7左右。左右。u由粘液和碳酸氢盐共同构筑的由粘液和碳酸氢盐共同构筑的粘液粘液- -HCO3-屏障屏障, ,能有效地阻挡能有效地阻挡H+的逆向的逆向弥散,保护了胃粘膜免受弥散,保护了胃粘膜免受H+的侵蚀;粘液深层的中性的侵蚀;粘液深层的中性pH环境还使胃蛋白酶环境还使胃蛋白酶
10、丧失了分解蛋白质的作用。丧失了分解蛋白质的作用。1.Digestion, 1986,35:182-8 2. 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019,P35 胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸 胃上皮细胞之间紧密连接胃上皮细胞之间紧密连接 胃上皮抗原递增胃上皮抗原递增, ,免疫反应并限制潜在有害物质免疫反应并限制潜在有害物质 持续快速更新:人胃上皮细胞每分钟脱落持续快速更新:人胃上皮细胞每分钟脱落5050万个,万个, 2-4 2-4日完全更新一次日完全更新一次正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察正常胃粘膜上皮层 HE 运输氧、养分、胃肠激素运输氧、养分、胃肠激素
11、, ,维持胃维持胃粘膜的结构功能与更新粘膜的结构功能与更新 促进粘液生成和分泌促进粘液生成和分泌 胃粘膜毛细血管含有胃粘膜毛细血管含有“窗孔窗孔”结结构,摄取壁细胞产生的构,摄取壁细胞产生的HCO3HCO3- -,运运输至上皮细胞分泌入粘液层输至上皮细胞分泌入粘液层如酸或其他损伤因子反流入粘膜,将引如酸或其他损伤因子反流入粘膜,将引起神经介导的起神经介导的GMBFGMBF升高,对限制损伤促升高,对限制损伤促进修复意义重要进修复意义重要 前列腺素前列腺素PGs,PGs,一氧化氮一氧化氮NO,NO,降钙素降钙素基因相关肽基因相关肽CGRPCGRP能显著增加能显著增加GMBFGMBF 胃粘膜血流胃粘
12、膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保护机制中处于基础地位在保护机制中处于基础地位: 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019血流保护胃粘膜细胞血流保护胃粘膜细胞 巨噬细胞巨噬细胞/ /肥大细胞定居在固肥大细胞定居在固有层有层, ,作为警戒细胞感受异体作为警戒细胞感受异体成份成份, ,释放炎性介质释放炎性介质, ,增加粒增加粒细胞浸润细胞浸润, ,形成适当炎症反应形成适当炎症反应 炎症是炎症是“双刃剑双刃剑”,既有防,既有防御作用御作用, ,其产生的其产生的 “氧自由氧自由基基”也有损伤作用也有损伤作用 1.Classification
13、and Grading of Gastritis, the updated Sydney System. American Journal of Surgical Pathology,2019,20(10):1161-81 2.胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019Normal Mild Moderate MarkedEGF (Epidermal Growth Factor, ,表皮生长因子表皮生长因子) ):单链多肽,生:单链多肽,生理状态主要由颌下腺和十二指肠理状态主要由颌下腺和十二指肠BrunnerBrunner腺分泌。粘膜损伤时溃疡腺分泌。粘膜损伤时溃疡区附近多能干细
14、胞区附近多能干细胞( (ulceration-associated cell lineage)能合成并能合成并分泌大量分泌大量EGF,在局部与在局部与EGF受体结合,促进上皮修复:受体结合,促进上皮修复: 1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 2019,30 (Suppl 208):9-132 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019早期修复早期修复: :损伤后数分钟,损伤后数分钟,EGF促进损促进损伤周边伤周边( (愈合带愈合带) )上皮细胞移行覆盖创面。上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复晚期修复: :EGF促进上皮细胞分裂促进上皮
15、细胞分裂, ,分化分化, ,增殖增殖, ,完成再上皮化完成再上皮化;促进某些低分化细促进某些低分化细胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管,转胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管,转化为腺体。化为腺体。bFGF (basic Fibroblast Growth Factor,碱性成纤维生长因子)几乎机体所有细碱性成纤维生长因子)几乎机体所有细胞都有表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放胞都有表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放bFGF ,显著促进,显著促进肉芽组织内新生血管生成。肉芽组织内新生血管生成。1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenter
16、ol 2019,30 ( Suppl 208 ):9-132 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019小分子多肽小分子多肽, ,带有三对二硫键带有三对二硫键, ,呈三叶状结构;非常稳定呈三叶状结构;非常稳定, ,能抗酸、抗蛋能抗酸、抗蛋白酶分解、抗热;有三种类型白酶分解、抗热;有三种类型, ,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达:以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达:保护作用:保护作用: 与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物,加强粘液凝胶层与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物,加强粘液凝胶层 是粘膜损伤的快速反应肽,在早期修复阶段上调表达:愈合带上皮是粘膜损伤的快速反应肽,在早期修复阶
17、段上调表达:愈合带上皮基侧面受体结合腔内三叶肽基侧面受体结合腔内三叶肽, ,与与EGF协同协同, ,促进上皮细胞的迁移修复促进上皮细胞的迁移修复TFF1遍布胃上皮遍布胃上皮TFF2远端胃上皮和十二指肠腺远端胃上皮和十二指肠腺TFF3全小肠和大肠上皮全小肠和大肠上皮1 国外医学药学分册,2019,28(5):257632 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019,P353自由基清除系统自由基清除系统胃粘膜易受腔内刺激胃粘膜易受腔内刺激激发免疫细胞炎症反应激发免疫细胞炎症反应胃粘膜富含非蛋白巯基胃粘膜富含非蛋白巯基(NPSH):95%以上为还原型谷胱甘肽以上为还原型谷胱甘肽(GSH
18、)+ +谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶白细胞白细胞浸润浸润生成生成胃粘膜损伤胃粘膜损伤+氧自由基氧自由基 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2019,P36 生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水平表达,与蛋白转位、折叠和装配有关,称平表达,与蛋白转位、折叠和装配有关,称“分子伴侣分子伴侣” 应激状态下应激状态下( (热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等) )高表达,高表达,抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡。抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡。 世界华人消化杂志,
19、2019,10(8):96971 中重度肠化中重度肠化 不典型增生不典型增生轻中度轻中度 整复或重建整复或重建 细胞快速移行 再生再生 细胞增殖,迁移,分化 愈合愈合 组织修复Mucous neck cell 粘膜上皮修复粘膜上皮修复 增殖区位于颈部和峡部增殖区位于颈部和峡部 (MNC、干细胞、干细胞 ) 特化上皮细胞特化上皮细胞(壁细胞(壁细胞 主细胞)主细胞)上移上移粘液产生粘液产生下移下移分化成熟分化成熟 胃粘膜修复和细胞增殖过程胃粘膜修复和细胞增殖过程完全性修复:结构和功能-浅表性胃炎浅表性胃炎 糜烂性胃炎糜烂性胃炎不完全性修复:化生-萎缩性胃炎萎缩性胃炎疤痕-溃疡溃疡vQuality
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