糖尿病降糖药物的应用课件.ppt

1、PP-HM-CN-0048糖尿病降糖药物的应用山西医科大学第二医院内分泌科山西医科大学第二医院内分泌科郭志新郭志新PP-HM-CN-0048目录 口服降糖药物的应用 GLP-1受体激动剂 胰岛素使用PP-HM-CN-0048糖尿病治疗五驾马车 糖尿病教育 饮食 运动 药物 血糖监测PP-HM-CN-0048口服降糖药物的应用PP-HM-CN-0048分类1、促胰岛素分泌剂（1）磺脲类（2）格列奈类2、双胍类3、葡萄糖苷酶抑制剂4、噻唑烷二酮类5、DPP-IV抑制剂PP-HM-CN-0048磺脲类胰岛素促泌剂（SUs）PP-HM-CN-0048作用机理那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受

2、体磺脲类药物受体格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2K+通道关闭K+通道关闭 胰岛素释放PP-HM-CN-0048种类、剂量及作用时间（8-12）8PP-HM-CN-0048适应症 vT2DM 饮食和运动不能使病情获得良好控饮食和运动不能使病情获得良好控制制v年 龄 年 龄 4 0 岁 、 病 程 岁 、 病 程 5 年 、年 、 F B G 10mmol/L效果较好效果较好v随着疾病进展，随着疾病进展，SUsSUs需与其他作用机制不同需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。的口服降糖药或胰岛素联合应用。 PP-HM-CN-0048禁忌症v 1型糖尿病型糖尿病

3、v 2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒，高型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒，高渗昏迷渗昏迷v 进行大手术，伴有肝肾功能不全以及合并进行大手术，伴有肝肾功能不全以及合并妊娠妊娠v 妊娠以及磺胺过敏妊娠以及磺胺过敏PP-HM-CN-0048副作用v低血糖，最常见低血糖，最常见 v其他：其他： 消化道反应：恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积消化道反应：恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害性黄疸、肝功能损害 血液系统：白细胞减少，粒细胞缺乏，再障，溶血液系统：白细胞减少，粒细胞缺乏，再障，溶贫，血小板减少贫，血小板减少 皮肤病变：皮肤病变： 皮肤骚痒，皮疹和光敏性皮炎皮肤骚痒，皮疹和光敏性皮炎

4、 体重增加体重增加 心血管系统心血管系统PP-HM-CN-0048原发性失效和继发性失效u原发失效原发失效：应用磺脲类应用磺脲类3个月，血糖无明显个月，血糖无明显下降，并排除饮食的影响。发生率下降，并排除饮食的影响。发生率u继发性失效：继发性失效：开始可有效控制血糖，开始可有效控制血糖，13年 后 失 效 （ 用 至 最 大 量年 后 失 效 （ 用 至 最 大 量 3 个 月 ，个 月 ，FBG10mmol/L)，发生率发生率 PP-HM-CN-0048注意事项 小剂量开始，逐渐增加，避免开始大剂量，易引起低血糖。 餐前半小时口服，而不是餐后口服。 疗效不好时可以与其他类降糖药物联合使用。

5、避免胰岛素促泌剂联合使用。 疗效：PP-HM-CN-0048小结 适用于适用于b b细胞功能尚存（细胞功能尚存（30%以上）的以上）的2型型糖尿病患者糖尿病患者 种类较多，临床应用时注意每种药物的特种类较多，临床应用时注意每种药物的特点点 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对对多多见，老年人应避免使用长效降糖药见，老年人应避免使用长效降糖药 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用PP-HM-CN-0048非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）PP-HM-CN-0048种类、剂量名称名称规格规格用法用法瑞格列奈0.5mg/片1mg/片

6、2mg/片0.5-4mg, TID那格列奈60mg/片120mg/片60-120mg, TID米格列奈10mg/片10-20mg, TIDPP-HM-CN-0048作用机理去极化去极化 CaCa+K K+ +K K+ +关闭关闭 ATPATPADPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 FuhlendorffFuhlendorff, Diabetes 1998; 47, Diabetes 1998; 47PP-HM-CN-0048格列奈类主要促进第一时相（早时相）胰岛素分泌洪洁，宁光，等。中华内分泌代谢杂志，2005,21(3)PP-HM-

7、CN-0048格列奈药代动力学格列奈药代动力学服药后时间(分钟)0100200格列奈类浓度 (mg/l)2520151050300400以瑞格列奈为例以瑞格列奈为例起效时间：起效时间：0-300-30分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期： 6060分钟分钟持续时间：持续时间： 4 4小时小时 PP-HM-CN-0048适应症以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2DT2D患者。患者。3 3、代谢产物无活性、代谢产物无活性, 92%, 92%随胆汁排出随胆汁排出, ,仅仅 8% 8%经肾排泄，故适用于经肾排泄，故适用于2 2型糖尿病肾病者。型糖尿病肾病者。PP-HM-CN

8、-0048禁忌症同磺脲类同磺脲类1 1、T1DT1D患者；患者；2 2、T2DT2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；渗性昏迷、创伤及大手术者；3 3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者；4 4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； 5 5、对格列奈类药物过敏者、对格列奈类药物过敏者。PP-HM-CN-0048副作用 低血糖，较SUs轻 体重增加PP-HM-CN-0048小结l胰岛素促泌剂，改善早期胰岛素分泌胰岛素促泌剂，改善早期胰岛素分泌l由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可

9、以有效的控制餐后血糖，并且使用药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活。方式灵活。l治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性l主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用全的患者仍可安全使用l降低降低HbA1c1.8%HbA1c1.8%左右左右PP-HM-CN-0048双胍类药物双胍类药物PP-HM-CN-0048作用机理作用机理 v增加外周组织对葡萄糖摄取和利用增加外周组织对葡萄糖摄取和利用v抑制糖原异生及糖原分解，降低肝糖生成抑制糖原异生及糖原分解，降低肝糖生成率率v改善外周组织对胰岛素的敏

10、感性改善外周组织对胰岛素的敏感性v 延缓葡萄糖在胃肠道吸收延缓葡萄糖在胃肠道吸收 PP-HM-CN-0048双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3

11、rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994肝脏肝脏肌肌 肉肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.

12、3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes et.Alexandria,VA: American Diabetes A Association:1994A Association:1994ssociation:1994ssociation:1994Association:1994Association:1994ation:1994ation:1994PP-HM-CN-0048药物动力学药物动力学l小肠吸收小肠吸收l吸收半量时间吸收半量时间0.9-2.6h0.9-2.6hl血浆半衰期血浆半衰期1.7-4.5h1.7-4.5hl生物利用度生物利用度50-60

13、%50-60%l不与蛋白结合不与蛋白结合l在尿中以原型排出，在尿中以原型排出，12h12h内清除内清除90%90%PP-HM-CN-0048适应症v肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病；型糖尿病；v口服口服SU有一定效果但未达标者，联合双胍有一定效果但未达标者，联合双胍类药物；类药物；v1型糖尿病应用胰岛素血糖波动大者，加用型糖尿病应用胰岛素血糖波动大者，加用双胍类药物双胍类药物 PP-HM-CN-0048禁忌症l DM 急性并发症急性并发症l 心衰、肝肾功能不全、缺氧状态心衰、肝肾功能不全、缺氧状态l 严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女l 对药物过

14、敏或有严重不良反应者对药物过敏或有严重不良反应者l 酗酒酗酒注意注意n老年患者慎用老年患者慎用n使用静脉碘造影剂前停用使用静脉碘造影剂前停用PP-HM-CN-0048副作用 胃肠道反应：口干苦、金属味、恶心、呕胃肠道反应：口干苦、金属味、恶心、呕吐、腹泻。进餐时服用，小剂量开始逐渐吐、腹泻。进餐时服用，小剂量开始逐渐增加可减少消化道反应增加可减少消化道反应 过敏反应：皮肤淤斑、荨麻疹过敏反应：皮肤淤斑、荨麻疹 乳酸酸中毒（多见于乳酸酸中毒（多见于服用苯乙双胍的患者）服用苯乙双胍的患者）PP-HM-CN-0048种类及剂量 二甲双胍：二甲双胍：500-1500mg/d,分分2-3次，最大次，最大

15、2g/d, 0.25/片，片，0.5/片片 苯乙双胍（苯乙双胍（降糖灵）：降糖灵）： 现少用，现少用，50-150mg/d， 25mg/片片PP-HM-CN-0048二甲双胍的剂量效应Garber et al. Am J Med,1997.PP-HM-CN-0048小结 临床适用于肥胖患者临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见双胍在治疗剂量使用时少见 单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖 降低降低HbA1c1-2%HbA1c1-2%左右左右PP-HM-CN-0048葡萄糖苷酶抑制剂PP-HM-CN-0048种

16、类、剂量、用法 阿卡波糖：开始25-50mg, Tid, 最大100mg Tid，与第一口主食一起嚼碎服 伏格列波糖，0.1-0.3mg，Tid 米格列醇，同阿卡波糖PP-HM-CN-0048作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -PP-HM-CN-0048适应症 1型糖尿病，配合胰岛素治疗治疗； 2型糖尿病一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者 PP-HM-CN-0048禁忌症 严重肝肾功能不全 胃肠功能障碍者 妊娠及哺乳期妇女 肠道手术史和疝气PP-HM-CN-0048不良反应 胃肠道反应，如腹胀

17、，腹泻，肠鸣音亢进，排气增加 PP-HM-CN-0048不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸糖十二指肠空肠回肠大肠排气、腹部鼓胀、腹泻时 间血 糖后藤由夫(东北厚生年金医院 内科)PP-HM-CN-0048小结 主要适用于以碳水化合物为主要食物成分餐后血糖升高者 可降低HbA1c0.5-0.8%HbA1c0.5-0.8%，不增加体重，不增加体重PP-HM-CN-0048噻唑烷二酮类PP-HM-CN-0048种类、剂量及用法v 罗格列酮罗格列酮：4mg qd-bid4mg qd-bidv 吡格列酮：吡格列酮：15-45mg

18、 qd15-45mg qdPP-HM-CN-0048作用机制 激活过氧化物酶增殖体激活受体激活过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR-PPAR-），增加靶组织对胰岛素的敏感性，减），增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗轻胰岛素抵抗PP-HM-CN-0048适应症 单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病，特别是肥胖、胰岛素抵抗明显者PP-HM-CN-0048禁忌症 对噻唑烷二酮类药物有过敏者 糖尿病合并急性并发症 1型糖尿病 明显肝功能损害，心功能不全者 妊娠及哺乳期妇女、儿童 严重骨质疏松、骨折病 膀胱癌、不明原因肉眼血尿禁用吡格列酮PP-HM-CN-0048不良反应 低血糖 体重增加和水肿

19、 增加骨折和心衰风险PP-HM-CN-0048小结 TZD适用于肥胖伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病 降低糖化血红蛋白1%-1.5% 改善胰岛B细胞功能，延缓B细胞功能下降速度 增加骨折、心衰和膀胱癌风险PP-HM-CN-0048DPP-IV 抑制剂PP-HM-CN-0048作用机制 抑制DPP-IV酶的活性，减少GLP-1失活，提高内源性GLP-1的水平PP-HM-CN-0048适应症 单药或与其他药联合使用治疗2型糖尿病PP-HM-CN-0048禁忌症 孕妇、儿童 对DPP-IV抑制剂有过敏反应者 肝肾功能不全、T1DM、DKAPP-HM-CN-0048不良反应 头痛 超敏反应 上呼吸道感染 肝

20、酶升高 胰腺炎PP-HM-CN-0048种类、剂量及用法 西格列汀：100mg/片。用法：100mg，qd 维格列汀：50mg，qd-bid 沙格列汀：5mg，qd 利格列汀：5mg，qd 阿格列汀：25mg，qd降低糖化血红蛋白0.5%-1.0%PP-HM-CN-0048钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂PP-HM-CN-0048作用机理 SGLT2 介导葡萄糖在肾脏近曲小管的重吸收，血液中的葡萄糖仅 1% 通过尿液排出。 SGLT2 抑制剂使肾小管中的葡萄糖不能顺利重吸收进入血液而随尿液排出，从而降低血糖浓度PP-HM-CN-0048药代动力学 坎格列净进入血液后 1-2

21、小时达到峰值，半衰期为 10.6-13.1 小时，分别有 100 mg 和 300 mg 两种规格。 达格列净进入血液后 2 小时内达达到峰值，半衰期为 12.9 小时。PP-HM-CN-0048适应症 单药或与其他药联合治疗2型糖尿病，特别是肥胖合并高血压患者，心功能不全患者 糖化血红蛋白降低 0.37%-1.16%PP-HM-CN-0048禁忌症 1型糖尿病，有诱发酮症酸中毒风险 泌尿系感染PP-HM-CN-0048种类、剂量及用法1. 坎格列净起始剂量 100 mg 每天一次，早餐前服用。 对 eGFR 60 mL/min/1.73m2 的 2 型糖尿病患者，可增加到 300 mg/ 天

22、； 若 eGFR 在 45-60 mL/min/1.73m2 之间，则剂量不应超过 100 mg/ 天。2. 达格列净起始剂量 5 mg 每天一次，必要时可增至 10 mg 每天一次。 对 eGFR60 mL/min/1.73m2 的 2 型糖尿病患者可用坎格列净 100 mg/ 天，但 eGFR45 mL/min/1.73m2 时不能使用。PP-HM-CN-0048种类、剂量及用法PP-HM-CN-0048副作用 是尿路感染和生殖器真菌感染。 对肾小球滤过率（eGFR）60 mL/min/1.73m2 者应谨慎使用。 使用时监测肾功能和血钾。 低血糖 骨折发生率增加?PP-HM-CN-004

23、8GLP-1受体激动剂PP-HM-CN-0048作用机制1 1、刺激胰岛、刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素2 2、抑制胰高血糖素分泌，减少肝糖输出、抑制胰高血糖素分泌，减少肝糖输出3 3、抑制食欲及摄食、抑制食欲及摄食4 4、延缓胃内容物排空、延缓胃内容物排空5 5、改善外周组织胰岛素敏感性、改善外周组织胰岛素敏感性6 6、促进胰岛、促进胰岛B B细胞增殖，减少凋亡，增加胰细胞增殖，减少凋亡，增加胰岛岛B B细胞数量细胞数量PP-HM-CN-0048作用机制Baggio&Drucker.Gastroenterol,2007,132:2131-57PP-HM-CN-0048适应症 单药

24、或与其他药联合使用治疗2型糖尿病，特别是肥胖和胰岛素抵抗者PP-HM-CN-0048禁忌症 胰腺炎病史 T1DM、DKA 艾塞那肽禁用于GFR30ml/min患者 利拉鲁肽禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者PP-HM-CN-0048不良反应 胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、上腹痛 低血糖 厌食、食欲下降PP-HM-CN-0048种类、剂量、用法 艾塞那肽：5ug BID IH，一个月后10ug BID IH 利拉鲁肽：0.6mg IH QDX1W1.2mg IH QDX1W1.8mg IH QD PP-HM-CN-00482型糖尿病高血糖治疗路径 -糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂二

25、甲双胍二甲双胍 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗胰岛素促分泌剂 / / 二肽基肽酶 IV抑制剂 / 噻唑噻唑烷二酮类药物烷二酮类药物 一线药物治疗基础胰岛素 / 每日12次预混胰岛素基础+餐时胰岛素 / 每日3次预混胰岛素类似物基础基础胰岛素胰岛素 / 每日每日12次预混胰岛素次预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 / / 二肽基肽酶二肽基肽酶 IV抑制剂抑制剂 / 噻唑噻唑烷二酮类药物烷二酮类药物 / 胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1受体激动剂受体激动剂生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标如血糖控制不达标Hb

26、A1c7.0%，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-98.PP-HM-CN-0048胰岛素PP-HM-CN-0048一、胰岛素概况PP-HM-CN-00482016年-胰岛素发现95周年 95年，是人类抗争糖尿病的95年，也是胰岛素不断进步的95年19301923 动物胰岛素动物胰岛素192019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 人胰岛素人胰岛素1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素长效胰岛素PP-HM-CN-0048

27、胰岛素的结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽 A链：21个氨基酸，B链：30个氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同PP-HM-CN-0048正常细胞的二相分泌l第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右，持续数小时，直到刺激消失或血浆葡萄糖回落到基线水平。反映新合成的胰岛素和胰岛素原等的分泌。l第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激0.5-1.0分钟后开始分泌胰岛素，3-5min时出现快速分泌峰，持续约5-10分钟回到基线水平。反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。PP-HM-CN-00482型糖尿病胰岛素分泌异常PP-

28、HM-CN-0048胰岛素分类 按来源分类 1.动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取 2.人胰岛素： 半合成人胰岛素：改变猪胰岛素结构, 制成人胰岛素 基因重组人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素 3. 胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基酸排列顺序PP-HM-CN-0048胰岛素分类 按纯度来分 -结晶胰岛素 -单峰胰岛素：纯度97% -单组份胰岛素：纯度99%PP-HM-CN-0048胰岛素分类 按作用时间来分 1.超短效胰岛素类似物 2.短效胰岛素 3.中效胰岛素 4.长效胰岛素类似物 5.预混胰岛素及其类似物PP-HM-CN-0048常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时

29、间峰值时间作用持续时间作用持续时间门冬胰岛素10-15min1-2h4-6h赖脯胰岛素10-15min1-1.5h4-5h短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h中效胰岛素（NPH)2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h甘精胰岛素2-3h无峰长达30h地特胰岛素3-4h3-14h长达24h预混胰岛素（30R)0.5h2-12h14-24h预混胰岛素（50R)0.5h2-3h10-24h门冬胰岛素3010-20min1-4h14-24h赖脯胰岛素2515min30-70min16-24h赖脯胰岛素5015mim30-70min16-24hPP-

30、HM-CN-0048各种胰岛素作用时间PP-HM-CN-0048二、胰岛素临床应用PP-HM-CN-0048胰岛素使用是一把双刃剑PP-HM-CN-0048胰岛素治疗的适应症1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 - -口服降糖药失效口服降糖药失效 - -急性并发症：急性并发症：DKADKA，高渗昏迷，乳酸酸中毒，高渗昏迷，乳酸酸中毒 - -严重慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变、急严重慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外性心梗、脑血管意外 - -应激情况（感染、外伤、手术）应激情况（感染、外伤、手术） -肝、肾功能不全肝、肾功能不全各种继发性糖尿病（胰腺切除

31、）各种继发性糖尿病（胰腺切除）妊娠和分娩妊娠和分娩PP-HM-CN-0048禁忌症 过敏反应 低血糖 中长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷PP-HM-CN-0048胰岛素治疗不良反应 低血糖 水肿 视力模糊 过敏反应 脂肪营养不良PP-HM-CN-0048胰岛素使用原则 以饮食及运动治疗为基础 小量开始，逐渐增加 剂量及方案个体化 力求模拟生理性胰岛素分泌模式 检测血糖，防治低血糖PP-HM-CN-0048糖尿病治疗的合理时机 1型糖尿病发病时，持续终身 2型糖尿病在生活方式和多种口服降糖药联合治疗后HbA1c7% 难以分型的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中出现无明显诱

32、因的体重下降时，应尽早使用胰岛素PP-HM-CN-0048中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 当新诊断的2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L，需启动短期胰岛素强化治疗新诊断的2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗基础+餐时胰岛素每日1-4次注射或胰岛素泵持续皮下注射预混胰岛素每日2-3次注射或PP-HM-CN-0048治疗模式l静脉注射胰岛素l皮下注射胰岛素：一般治疗，强化治疗l胰岛素泵l人工胰PP-HM-CN-00481型糖尿病胰岛素治疗PP-HM-CN-0048胰岛素起始治疗方案 由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖尿病需终身胰岛素

33、替代治疗以维持生命 推荐所用的1型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗方案PP-HM-CN-0048胰岛素强化治疗方案 每天多次胰岛素治疗方案 (MDI) 胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）推荐PP-HM-CN-0048每天多次胰岛素治疗方案 (MDI) 基础+餐时胰岛素 一般三餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物 三餐前给药占日总剂量的50-70%，睡前占日总剂量的30-50%，按照三餐1/3,1/3,1/3或4/10,3/10,3/10分配PP-HM-CN-0048每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)4:0025507516:0020:00 24:004:00Breakfa

34、stLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素PP-HM-CN-0048每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)或长效胰岛素或长效胰岛素PP-HM-CN-0048每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)PP-HM-CN-0048胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵） 适用范围：“基础+餐时胰岛素”控制不佳的1型糖尿病患者，尤其是血糖波动大，反复酮症酸中毒，频繁严重低血糖和/或低血糖昏迷、黎明现象明显者 剂型：短效胰岛素或速效胰岛素类似物 剂量：一般起始剂量0.3-0.5U/kg/d 分配：基础量占40-60%，剩余胰岛素按1/3,1/3,

35、1/3或4/10,3/10,3/10分配至三餐前注射PP-HM-CN-0048胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）PP-HM-CN-0048胰岛素非强化治疗方案 每天2次预混胰岛素方案 每天一次中效或长效胰岛素方案不推荐PP-HM-CN-0048每天2次预混胰岛素方案 适用范围：处于蜜月期或不能坚持胰岛素强化治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗方案。 剂量：一般起始剂量0.3-0.5U/kg/d 分配：早餐前胰岛素占日总量的2/3， 晚餐前胰岛素占日总量的1/3PP-HM-CN-0048每天2次预混胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用BPP-HM-CN-0048每天一次中效或长效胰

36、岛素方案 不推荐1型糖尿病患者使用一天一次胰岛素治疗方案 仅少数蜜月期患者短期内使用PP-HM-CN-0048胰岛素使用剂量 起始剂量通常0.3-0.5U/kg/d 青春期前儿童通常需要0.7-1.0U/kg/d 青春期需要量增加，超过1.0U/kg/d，甚至高达2.0U/kg/dPP-HM-CN-0048胰岛素剂量调整 原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整，每3-5天调整一次 儿童/青春期：空腹血糖5-8mmol/l，HbA1c7.5%，成人空腹血糖4.4-7.2mmol/l，HbA1c7.0%。PP-HM-CN-0048血糖控制目标（中国）中国中国1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（2

37、012年）血糖控制目标年）血糖控制目标儿童儿童/青春期青春期成人成人正常正常理想理想一般一般高风险高风险理想理想HbA1c (%)6.19.0893.97.2餐后餐后4.57.0510101414510睡前睡前4.05.66.710 1011或或11或或9或或11或或4.0PP-HM-CN-0048血糖控制目标（ADA）儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标（ADA标准）血糖（血糖（mmol/L)HbA1c理由理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-106.1-11.17.5-8.5脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08.0青春期前低血糖风险相对较高，

38、而并发症风险相对较低青春期和亲少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5有严重低血糖风险，需考虑发育和精神健康，如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好PP-HM-CN-00482型糖尿病胰岛素治疗PP-HM-CN-0048细胞功能随糖尿病进展而减退（UKPDS)PP-HM-CN-0048分类 补充治疗 替代治疗PP-HM-CN-0048治疗模式治疗模式 第第1阶段阶段 白天口服药，睡前胰岛素（白天口服药，睡前胰岛素（NPH） 第第2阶段阶段 停用口服药停用口服药 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 第第3阶段阶段 每日多次注射胰岛素（每日多次注射胰岛素（DCCT）口服药联合治疗，血糖无

39、法达标口服药联合治疗，血糖无法达标 血糖仍不达标血糖仍不达标 血糖仍不达标血糖仍不达标PP-HM-CN-0048胰岛素起始治疗方案 根据患者的情况，可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗PP-HM-CN-0048起始治疗中基础胰岛素的使用适用人群 高血糖伴明显高血糖症状的新诊断2M 患者； 种口服降糖药（超重肥胖患者 种口服药）规范治疗 个月以上血糖控制仍未达标的患者； 预混胰岛素治疗（ ）血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每日次预混胰岛素注射依从性差者PP-HM-CN-0048起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物 当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰

40、岛素促泌剂 继续口服降糖药物，联合基础胰岛素睡前注射 起始剂量0.1-0.2U/kg/d，肥胖或HbA1c，可0.20.3/kg/d起始； 从预混胰岛素调整为基础胰岛素治疗的患者，可依据血糖水平设定为总胰岛素剂量的6080PP-HM-CN-0048基础胰岛素+口服降糖药治疗方案睡前注射基础胰岛素能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服药控制餐后血糖早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:008:008:00口服药口服药口服药口服药口服药口服药基础胰岛素PP-HM-CN-00

41、48起始治疗中基础胰岛素应用 根据空腹血糖调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，每次调整1-4U直至达标 空腹目标血糖4.4-7.2mmol/l。根据循证医学研究，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远大于高血糖 如3个月后空腹血糖控制理想，而HbA1c7%不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案PP-HM-CN-0048起始治疗中预混胰岛素的使用 包括预混人胰岛素和胰岛素类似物 根据患者的血糖水平可选择每日1-2次的注射方案 当应用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂PP-HM-CN-0048起始治疗中预混胰岛素应用l 起始胰岛素剂量一般为0.1-0.2U/kg/d，晚餐前皮下注射l 根

42、据空腹血糖调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，每次调整1-4U直至空腹血糖达标每日1次预混胰岛素PP-HM-CN-0048起始治疗中预混胰岛素应用 起始胰岛素剂量一般为0.2-0.4U/kg/d，按2:1或1:1分配到早餐前和晚餐前皮下注射 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，每次调整1-4U直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素PP-HM-CN-0048胰岛素强化治疗方案 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗PP-HM-CN-0048胰岛素强化治疗方案 根据空腹血糖调整睡前胰岛素

43、用量，根据午餐、晚餐和睡前血糖调整三餐前胰岛素用量。通常每3-5天调整一次，每次调整1-4U直至血糖达标。 开始时，可在基础胰岛素基础上仅在一餐（主餐）前加用餐时胰岛素，以后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。基础+餐时胰岛素PP-HM-CN-0048胰岛素强化治疗方案 根据晚餐前、睡前、空腹血糖分别调整早餐、午餐和晚餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4U直至血糖达标。每日3次预混胰岛素类似物PP-HM-CN-0048胰岛素强化治疗方案 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，低血糖发生的风险减少。 只能使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物持续皮下胰岛素泵输注PP-

44、HM-CN-0048三、胰岛素治疗注意事项PP-HM-CN-0048胰岛素治疗的时机 胰岛素不是万能药，要严格按照指南并结合患者实际情况启动胰岛素治疗。PP-HM-CN-0048胰岛素治疗的剂量 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。 -Cryer PE,et al.Diabetes Care,2003,26(6):1902-1912PP-HM-CN-0048胰岛素治疗初始剂量计算方法 胰岛素初始计量（U/d）=（空腹血糖-100）mg/dl10体重（kg)0.6(10002) 简化公式：胰岛素初始计量（U）=（空腹血糖-5.6）mmol/l

45、体重（kg)18.5 用量：先用所算计量的1/2-1/3，以后根据血糖情况再做调整 胰岛素初始计量（U/d）=空腹血糖(mmol/l)1.8 胰岛素初始计量（U/d）=0.3-0.5U/kg/dPP-HM-CN-0048不同治疗方案胰岛素剂量转换 口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者转换为基础联合餐时胰岛素方案，基础胰岛素维持原剂量，主餐早餐前予餐时胰岛素 ； 预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者，可按照目前总剂量的作为基础胰岛素起始，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配PP-HM-CN-0048不同治疗方案胰岛素剂量转换 基础餐时方案转换为预混胰岛素的患者，在目前剂量的基础上减少20%作为转换后的剂量。基础餐时方案（早+午）80%=预混早剂量；基础餐时方案（晚+睡前）80%=预混晚剂量。 胰岛素泵转换为基础餐时方案：胰岛素泵总剂量120%=基础餐时方案总剂量 基础餐时方案转换为胰岛素泵：基础餐时方案总剂量80%=胰岛素泵总剂量PP-HM-CN-0048时刻谨记 胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过晚是普遍存在的问题。应根据指南，并结合患者的个体情况，适时启用胰岛素治疗，并根据血糖情况逐渐调整胰岛素剂量。PP-HM-CN-0048谢谢