产科重症--12讲课课件.ppt

1、产科重症产科重症 高危因素高危因素 年轻年轻18岁、岁、40岁，或高龄初孕妇岁，或高龄初孕妇 种族差异种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者子宫张力过高者 ：羊水过多、双胎等：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素家族遗传因素HDCP病因子痫前期：轻度子痫前期：重度子痫：孕龄儿儿母母母母儿儿 胎盘早期剥离胎盘早期剥离病因v血管病变v机械因素v子宫静脉压突然升高 或宫腔压力突然下降临床表现病史

2、 高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症症状 腹痛、出血、全身症状体征 腹部、胎心改变、全身体征HELLP 综 合 征HELLP的命名nH HEMOYSIS（溶血）nEL ELVATED LIVER ENZYMES （肝转氨酶升高）nLP LOW PLATELETS （血小板减少）HELLP综合征定义nHELLP综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevated liver function)以及血小板减少（Low platelet count) 的一组临床综合征。n1954年Pritchard等首次进行报道n1982年Weinstein对其正式命名发 病 率n国

3、外:占子痫前期与子痫的416%n国内:约为2.7%n围产期发病率和死亡率升高n孕妇的死亡率 35%HELLP综合征的分类nHELLP综合征的分类（美国Tennessee大学） 完全性HELLP综合征 三项指标均异常 部分性HELLP综合征 一项或两项指标异常n根据血小板(Martin)分类 I类：血小板50,000/mm3 II类: 血小板100,000 /mm3 III类: 血小板1.2mg/dln肝转氨酶升高SGOT72U/LLDH600U/Ln血小板降低血小板计数1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%; 三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.羊水栓塞n羊水栓塞羊水栓

4、塞的病因与羊水进入母体循环有关是学者们的共识，但是对致病机制的看法则有不 同nClark认为过敏可能也是导致发病的主要原因，他甚至建议用妊娠过敏样综合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞这个名称 n羊水进入母体的途径 进入母体循环的羊水量至今无人也无法计算，但羊水进入母体的途径有以下几种 n(1)宫颈内静脉 n(2)胎盘附着处或其附近 n(3)胎膜周围血管 n羊水进入母体循环的条件 一般情况下，羊水很难进入母体循环 n损伤：产程中，宫颈扩张过程过速 n过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。最近用米索前列醇引产，已有剂量大而

5、宫缩过强以致发生AFE的报道 n某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、 临床表现临床表现n特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。n本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭诊断诊断一.临床表现及诱因：

6、 二.辅助检查：怀疑 AFE时的实验室检查非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查特异性n宫颈组织学检查n血浆 tryptasen血浆 sialyl Tn antigennzinc coproporphyrinn血液涂片检查 (if PA catheter in situ)1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。2).X线诊断：肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。处理的目标处理的目标n恢复心肺功能 - 保持收缩压90 mm H

7、g. - 尿量 25 ml/hr - 动脉 pO2 60 mm Hg.n恢复子宫张力n纠正凝血功能障碍治疗治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。治疗治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-

8、2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2 . 升 压 药 物 应 用 ： 多 巴 胺 2 0 -40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV治疗治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用” 剂量0.5-1mg/kg，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV , 24

9、小时剂量不超过100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。治疗治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义： 6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒： 中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，400ml/24hrs

10、，17ml/hr）应用速尿。治疗治疗八.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。治疗治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。n预后n羊水栓塞孕产妇的病死率约为80%。在抢救存活者中，有完全治愈的，也有遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度损害的。若在拯救生命

11、过程中做了子宫切除术，则丧失生育能力。虽未见有关胎儿预后的报道，但相应于母体的病死率，可推测围生儿的患病率和病死率亦很高。产产 科科 猝猝 死死猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡， 指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环，呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。 诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，1H、6H、24H，大多数认为6小时之内较为恰当。 产科猝死约占诊断死亡的5%。 早期猝死的主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变如妊高症子痫死于窒息

12、、脑血管意外、HELLP综合症、DIC等。 分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血。 产褥期则以原有疾病在产褥期加重如肺栓塞，电解质紊乱，产褥感染等。妊娠合并心脏病猝死的病理生理妊娠合并心脏病猝死的病理生理 心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各种心脏病导致的心力衰竭， 使心肌收缩力下降，心排出量少，组织、器官缺血，可致循环衰竭，或心律失常猝死。2、心肌弥漫性，严重的心肌病变可致急性心衰、猝死，也可侵犯窦房结、房室结，心脏传导系统 各种心律失常。3、围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室 壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死。如产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率达25

13、%-50%近一半死于产后3月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常。4、在心脏疾病的猝死多因室性心动过速，心室颤动，心跳骤停而致。羊水栓塞猝死的病理生理1995年Clark统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停87%，低血压占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%。一、心跳骤停：1、羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子 活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋心脏骤停。2、肺栓塞时引起急剧血液动力 学变化，左心回 心血量骤减 心跳骤停3、手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停。4、大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停二、肺动脉高压，肺循环衰竭二、肺动脉高压，肺循环衰竭

14、1、过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死。2、肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮， 心脏传导系统抑制心脏停跳3、支气管痉挛通气障碍4、严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC 肺出血5、以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。三、循环衰竭三、循环衰竭1、肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰2、右心衰竭右心排出量低肺血流 左心回血量 排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力 ，冠状动脉供应不足

15、左心室内膜下心肌灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰3、全心衰，循环衰竭严重休克心脑缺血梗塞猝死四、严重缺氧四、严重缺氧 氧合指数（血氧分压/吸氧浓度） 到175mmHg甚至100mmHg 全身器官缺氧脑缺氧昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧心脑骤停 羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内DIC ，小血管栓塞换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍。肺泡表面活性物质 肺泡萎缩。 缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧。妊高征猝死的病理生理一、脑血管意外一、脑血管意外1、脑出血 小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿，间质水肿颅内压血压升高脑血流自主调节功能 血压越高脑血流越增加，平均动脉压17.3kPa（130mm

16、Hg） 血管破裂面积大或近生命中枢 猝死，颅内压 枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。2、脑栓塞 妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可造成脑血栓缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死。二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿1、小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血氧 外周血管阻力 心脏后负荷2、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压 组织间液入体循环心脏负担加重。3、医源性因素如扩容过多，输液过快。以上均可导致急性心衰肺静脉压 毛细血管静水压 急性肺水肿急性缺氧呼衰。三、三、HELLP综合征及综合征及DIC H-Hymolytis 溶血，进行性血红蛋白 EL-Eleveted L

17、iver ezeme 肝酶升高 LP-Low platelet 血小板降低 猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC肝被膜下血肿或出血急性肺水肿，急性肺损伤。低血容量性休克猝死的病理生理 低血容量性休克多见于出血性休克如异位低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐吐 腹泻脱水致低血容量性休克腹泻脱水致低血容量性休克孕产妇复苏时措施的特殊性n生理病理n子宫压迫下腔静脉、主动脉n乳房增加膈肌上抬n胃内容物反流n咽部水肿膈肌上升n子宫压迫下腔静脉、主动脉n措施n左25-30度侧卧，或手法将子宫左推n增加胸外按压力度n助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器n早期气管插管n4分钟行围死亡期剖宫产猝死的预防1、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。2、避免医源性危象出现如心脏病，或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等谢谢 谢谢