多器官功能衰竭-(1)课件.ppt

1、第四章第四章 第三节第三节多器官功能衰竭患者的重症监护多器官功能衰竭患者的重症监护 湖北民族学院附属民大医院重症医学科湖北民族学院附属民大医院重症医学科万金城万金城2013.11.04 第三节第三节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征周荣斌主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 急诊处理急诊处理 4多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，础上，24h后

2、同时或序贯发生后同时或序贯发生 2个或个或 2 个个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 （MSOF） 多器官功能障碍综合征周荣斌发展历史发展历史v 单个器官功能障碍阶段（二战期间肾；越：肺）单个器官功能障碍阶段（二战期间肾；越：肺）v 多个器官功能障碍阶段多个器官功能障碍阶段多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣斌发病前器官功能基本正常，或器

3、官功能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概概 念念v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点区别其他疾病致功能衰竭的特点 多器官功能障碍综合征周荣斌器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能

4、障碍的器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌器官衰竭发生率及次序器官衰竭发生率及次序 多器官功能障碍综合征周荣斌1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情况需排除的情况 概概 念念多器官功能障碍综合征周荣斌病病 因

5、因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 多器官功能障碍综合征周荣斌 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障碍综合征周荣斌诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症多

6、器官功能障碍综合征周荣斌 发病机制发病机制v一、一、“一次打击一次打击” 模式和模式和“二次打击二次打击” 模式：模式：SIRSv二、巨噬细胞二、巨噬细胞/细胞因子假说细胞因子假说v三、缺血再灌注损伤三、缺血再灌注损伤v四、肠道细菌、毒素移位假说四、肠道细菌、毒素移位假说v五、五、SIRS/CARS失衡假说失衡假说（全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征/ 代偿性抗炎反应综合征）代偿性抗炎反应综合征）多器官功能障碍综合征周荣斌发病机制发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏

7、障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制学说多器官功能障碍综合征周荣斌第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征周荣斌 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS多器官功能障

8、碍综合征周荣斌预预 后后 MODS病情危重，可发展为不可逆病情危重，可发展为不可逆的的MOF，尚无有效特异治疗方法，预，尚无有效特异治疗方法，预后差后差多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数累及脏器数死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征周荣斌二、临床表现二、临床表现多器官功能障碍综合征周荣斌 临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续

9、性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障碍综合征周荣斌分类分型分类分型 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类多器官功能障碍综合征周荣斌MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 多器官功能障碍综合征周荣

10、斌MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，

11、血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍多器官功能障碍综合征周荣斌三、诊断标准三、诊断标准 （1997）器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2m

12、ol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数505010109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分多器官功能障碍综合征周荣斌1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 多器官功能障碍综合征周荣斌四、急诊处理四、急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 多器官功能障碍综合征周荣斌器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 多器官功能障碍综合征周荣斌器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制惊厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温