内科常见病症急诊处理课件.ppt

1、2021/11/142发热指体温37.4口腔，高热指体温39.1。常见病因分急性感染性、急性非感染性和原因不明的急性发热。热程在2周以内的发热为急性发热。2021/11/143急性高热的常见病因急性感染性疾病病毒性感染：占感染性发热的11.0%17.1%。支原体、衣原体、立克次体感染：螺旋体感染原虫、蠕虫感染细菌性感染：2021/11/144急性高热的常见病因急性非感染性疾病结缔组织疾病：变态反响性疾病；过敏性疾病；中枢神经性发热；创伤、烧伤、手术后吸收热；肿瘤性疾病；内分泌及代谢性疾病；栓塞性疾病；药物热；其它如热射病等。2021/11/145急性高热的常见病因原因不明的急性发热病毒性感染：

2、夏秋季节多见，多见于年轻人，有感染中毒病症，查体及实验室检查 无异常发现，除外急性器质性疾病。2021/11/146急性高热的诊断发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织和过敏反响性疾病、血液病及恶性肿瘤、组织坏死及其他发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织和过敏反响性疾病、血液病及恶性肿瘤、组织坏死及其他如重度脱水；甲亢危象；痛风发作；中枢性高热；中暑。如重度脱水；甲亢危象；痛风发作；中枢性高热；中暑。1. 1. 病史病史 既往史、服药史、流行病史既往史、服药史、流行病史2. 2. 病症病症 畏寒，寒战，出汗，盗汗。畏寒，寒战，出汗，盗汗。 食欲减退。全身不适，疲乏。食欲减退。全身不适，疲乏。 头

3、痛，肌肉酸痛，肌肉痉头痛，肌肉酸痛，肌肉痉 挛。易怒，意识状态改变。挛。易怒，意识状态改变。3. 3. 体征体征 体温体温( (最好测直肠温度最好测直肠温度) )、呼吸、脉搏、血压。、呼吸、脉搏、血压。 头颅五官头颅五官 颅脑外伤证据，瞳孔。颅脑外伤证据，瞳孔。 颈部颈部 甲状腺，脑膜刺激征。甲状腺，脑膜刺激征。 肺部肺部 呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。 心脏心脏 心率，奔马律，心脏杂音。心率，奔马律，心脏杂音。 腹部腹部 腹肌，腹胀，压痛肠鸣音，肛门指检。腹肌，腹胀，压痛肠鸣音，肛门指检。 皮肤皮肤 四肢四肢 淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。淋巴结，皮温，出汗。

4、瘀点瘀斑，肌肉震颤。 神经系统神经系统 意识状态，局灶体征。意识状态，局灶体征。 2021/11/147急性高热的诊断辅助检查 (一)根本检查1准确，屡次测量体温。2血常规(全血细胞计数)。3尿常规。4胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查1电解质，肝肾功能，血糖。2血培养。3血沉。C-反响蛋白。4腹部B超。5头颅CT和(或)腰椎穿刺(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。2021/11/148急性高热的处理原那么：在查找病因的同时，予以积极降温和对症处理，对生命体征不稳定的患者应在动态观察体温的同时立即开展经历性的治疗。一快速评估；常规检查神志状态及生命体征，当患

5、者出现神志改变、呼吸窘迫和血流动力学不稳定时，应立即给予监护、建立静脉通道、实施气道管理、补液及氧疗，必要时给予呼吸机支持治疗。发热患者应动态监测体温，对体温持续高于41的患者需立即退热治疗。2021/11/149急性高热的处理二急诊处理1 、解热治疗 立即退热：1适应症：高热、高温中暑、高热伴休克或心功能 不全，儿童和恶性肿瘤等特殊人群。2方法：物理降温冷、温水擦浴和使用非甾体类抗炎药物对乙酰氨基酚口服、退热栓剂塞肛。3注意：大量出汗致血容量缺乏，血压和神志改变。2、抗生素治疗： 1对既往体健出现危及生命的急性发热患者，应考虑到各种感染所导致的感染性休克、脓毒症； 2老年 或伴有慢性根底疾病

6、的患者出现急性发热，多为呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤软组织部位的重症感染性疾病。3、对症治疗：休克液体复苏、血流动力学监测、使用血管活性药物；气道堵塞人工气道；高热惊厥或谵妄镇静药物：地西泮、苯巴比妥。4、病因治疗 2021/11/1410发热的处置【留观】1高热或超高热患者。2热抽搐，热衰竭患者。3以下情况之一者 (1)高龄患者。(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院】I生命体征不稳定患者。2不明原因发热患者。3热射病患者。 4疑心药物热患者。 5发热根底疾病需要住院。6. 脓毒症收入ICU 【隔离】 疑心传染性疾病应及时隔离。2021/11/1411昏迷是一种最为严重的意识障碍。

7、意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。昏迷按严重程度可分为浅、中、深昏迷三级。2021/11/1412一浅昏迷：对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显变化。 二中昏迷：角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变。 三深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规那么，血压或有下降。2021/11/1413睁眼反应睁眼反应计分计分语言反应语言反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运作6呼唤睁

8、眼3回答错误4刺激能定位5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4不能睁眼1仅有声叹2刺激时屈体3不能言语1刺激时过伸2刺激时无活动12021/11/1414昏迷的常见病因以颅内外疾病分类颅内疾病：脑血管病、颅内占位、颅内感染、颅脑外伤、癫痫大发作颅外疾病： 系统性疾病继发性脑损害：肝性脑病、肺性脑病、胰性脑病、肾性脑病尿毒症、透析性脑病、 心性脑病心跳停搏、心肌梗死、严重心律失常 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、粘液性水肿昏迷、肾上腺危象、糖尿病相关性昏迷、 低血糖昏迷。 物理性缺氧性损害：中暑、触电、淹溺。 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 中毒性脑损害：感染中毒，药物、农药、金属、有害气体、有害溶

9、剂中毒等。2021/11/1415昏迷的诊断昏迷确实定、昏迷程度确实定、昏迷原因确实定原那么：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，行心电图检查，了解根本情况后，再进展有序检查病史：起病过程体检：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、瞳孔、脑膜刺激征、瘫痪化验：三大常规、血糖、血氨、电解质、肝肾功能测定，血气分析，呕吐物测定。头颅CT或MRI2021/11/1416昏迷的处理1.根本治疗。1开放气道、维持呼吸循环功能。2患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。3严密监测生命体征。4外伤患者要注意保护颈椎。5快速检测血糖，如有低血糖予高糖治疗。2.支持治疗。1伴有颅高压表现时予以脱水治疗。2伴有高热的昏

10、迷患者应给予降温治疗。3伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。2021/11/1417昏迷的处理3.病因治疗。1一氧化碳中毒者，立即搬离现场，吸氧，有指征者给予高压氧治疗。2药物中毒者，可将活性炭最好在服毒后1h内给予12mg/kg稀释后注入鼻胃管内。4、请相关科室急会诊 (1)神经外科会诊：疑心为颅脑外伤或急性脑出血。 (2)神经内科会诊：昏迷病因不明。2021/11/1418昏迷的处置【留观】所有急性意识障碍者均应留观。【留观】所有急性意识障碍者均应留观。【住院】【住院】1昏迷患者一般需住院治疗。昏迷患者一般需住院治疗。2以下患者可能例外以下患者可能例外(1)癔病发作患者。癔病发作患者。(2)

11、低血糖昏迷患者。低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。类阿片物质中毒患者。3. 昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入ICU治疗。治疗。2021/11/1419一般认为，24小时出血量缺乏100ml为小量咯血，100500ml为中等量咯血，多于500ml或一次大于400ml为大量咯血。2021/11/1420咯血的常见病因呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死全身性疾病血液病：白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病

12、：流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病：系统性红斑狼疮其他：气管或支气管子宫内膜异位症2021/11/1421咯血的诊断结合病史、病症和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因1病史性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等病症考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。2021/11/1422咯血的诊断结合病史、病症和体征以及

13、有关检查尽可能明确咯血的原因2伴随病症和体征咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指趾。2021/11/1423咯血的诊断结合病史、病症和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因3 急诊检查动脉血氧饱和仪监测血氧，判断有无缺氧和通气缺乏。血常规、肝功能、肾功能、心电图如有条件立即行支气

14、管镜检查，可明确出血部位，并可对出血部位行局部止血治疗。病情稳定患者行痰检查，鲜红色、泡沫样、碱性为支气管肺内出血，与口咽、鼻、消化系统出血相鉴别。影像学检查：胸部平片对咯血诊断意义重大，必要时可行胸部CT检查，提高对胸部肿瘤、支气管扩张等疾病的诊断。支气管动脉血管造影，明确出血部位，必要时栓塞治疗。2021/11/1424咯血的处理1.绝对卧床，体位引流，防止气道梗阻。2.高流量吸氧。3.适当镇静治疗。4.剧咳者适当止咳，但窒息者禁用。5.建立静脉通道，维持循环稳定。6.酌情使用止血药物。2021/11/1425咯血的处置【会诊】【会诊】咯血患者应入急诊监护室抢救，严密监测病情变化，尤其警觉

15、因大咯血而窒息或休克。对于内科保守止咯血患者应入急诊监护室抢救，严密监测病情变化，尤其警觉因大咯血而窒息或休克。对于内科保守止血治疗无效的患者，及时请相关科室胸外科、呼吸内科、介入治疗科等会诊。血治疗无效的患者，及时请相关科室胸外科、呼吸内科、介入治疗科等会诊。【留观、住院】【留观、住院】1、病因明确的咯血，急诊抢救后出血停顿，转观察室进一步观察治疗或转原发病相应的专科病房呼吸、病因明确的咯血，急诊抢救后出血停顿，转观察室进一步观察治疗或转原发病相应的专科病房呼吸科、血液科、结核病医院等住院治疗。科、血液科、结核病医院等住院治疗。2、病因不明的咯血，急诊抢救后出血停顿，原那么上转呼吸内科病房住

16、院系统诊治。、病因不明的咯血，急诊抢救后出血停顿，原那么上转呼吸内科病房住院系统诊治。2021/11/14262021/11/1427呼吸困难的常见病因1. 生理性 剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反响。水下长时间潜水。2肺源性 肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3心源性 心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4梗阻性 气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。2021/11/1428

17、呼吸困难的常见病因5 神经源性 脑外伤、脑血管病、脑炎等原因造成呼吸中枢受影响。 6 神经肌肉性 格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。7 血液性 大出血。严重贫血。8. 化学性 糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。9中毒性 安眠药、吗啡中毒 。10. 精神性 过度通气综合征。叹息样呼吸。2021/11/1429呼吸困难的诊断要点：详细询问病史、迅速明确有无呼吸衰竭(一)根本检查 动脉血气分析。胸部x线片。心电图。 血常规(全血细胞计数)，尿常规，血电解质，肾功能，血糖，心肌酶，肌钙蛋白三合一。 血凝四项，D二聚体，BNP。 颅脑及胸部高分辨CT。(二)

18、备选检查 肺功能测定，支气管镜，肺放射性核素扫描、肺血管造影。 心脏彩超。 痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析。 颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜。 2021/11/1430呼吸困难的处理1.根本处理。1保证气道通畅。2吸氧。3必要时机械通气。4心电、血压、血氧监测。5建立静脉通路，补液。2021/11/1431呼吸困难的处理2.病因治疗。1心源性肺水肿。 利尿治疗。 扩血管治疗。2哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病。 扩张支气管。合并感染者给予抗感染治疗。3急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征。 给氧，必要时机械通气。去除诱因。4重症肺炎，吸入性肺炎。 给氧，必要时机械通气。抗感染治疗。2021/

19、11/1432呼吸困难的处理2.病因治疗。5张力性气胸。 胸腔穿刺抽气。胸腔闭式引流。6气道异物。 手法解除气道梗阻。必要时环甲膜穿刺，气管切开。7神经肌肉疾病。 给氧，呼吸衰竭患者机械通气。注意呼吸道管理。病因治疗。2021/11/1433呼吸困难的处置【留观】【留观】 呼吸困难患者均须留院观察。呼吸困难患者均须留院观察。 【住院】【住院】 1低氧血症，二氧化碳潴留患者。低氧血症，二氧化碳潴留患者。 2心脏，血流动力学不稳定者。心脏，血流动力学不稳定者。 3根底疾病需要住院。根底疾病需要住院。2021/11/14342021/11/1435急性冠脉综合征的病因及病理生理改变冠状动脉痉挛或冠状

20、动脉内斑块形成，导致冠状动脉的分支局部或完全堵塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠脉血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。2021/11/1436急性冠脉综合征的临床表现 病症1近期心绞痛发作频繁、剧烈。 2突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。 3气短。 4烦躁不安。 5大汗，皮肤湿冷。 6面色苍白。 7恶心呕吐。 8咳嗽。 9心悸乏力。2021/11/1437急性冠脉综合征的临床表现 体征 1、口唇青紫，末梢发绀。 2、心界增大。 3、心率多增快，少数可减慢。4、 心

21、尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。5、 心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。 6、心源性休者可出现休克相关体征。2021/11/1438急性冠脉综合征的鉴别诊断1心脏神经官能症。2其他疾病引起的心绞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。3非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3)心肌炎和扩张性心肌病。 (4)右窜高压、肺动脉高压。 (5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。 (6)急性主动脉夹层。 (7)急性肺栓塞。4胸部、肺部疾病 (1)胸部外伤。 (2)肋软骨炎和肋间神经痛。 (3)胸部带状疱疹。 (4

22、)肺炎。 (5)自发性气胸。 (6)纵隔气肿。 (7)胸出口综合征。5上腹和胸部不适的胃肠道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痉挛和食管贲门失缓和症。(4)急腹症。6其他原因的胸痛。2021/11/1439急性冠脉综合征的处理1一般处理。患者卧床，停顿任何主动活动。吸氧，建立静脉通道，心电监护。心电图。胸片。实验室检查：血常规、电解质、血糖、心肌损伤标志物、凝血功能。请心内科医生会诊，确定并安排进一步治疗。及时处理各种并发症。2药物治疗。扩冠治疗。镇痛。抗凝抗血小板治疗。溶栓治疗。2021/11/1440急性冠脉综合征的处置所有确诊为急性冠脉综合征患者均

23、应住院治疗。2021/11/1441心跳骤停系指心脏泵血功能的突然停顿。心脏性猝死系指由于心脏原因所致的突然死亡。2021/11/1442心跳骤停的病因心脏病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、先心病、严重心律失常、心内膜炎、大动脉瘤破裂；非心脏病变：慢阻肺、肺栓塞、窒息；颅内出血及蛛网膜下腔出血、颅内感染；消化道大出血、穿孔、急性出血坏死性胰腺炎；严重酸中毒、高血钾、低血钾；药物及毒物中毒、溺水、电击、自缢；各种休克、严重创伤、内分泌系统急症；2021/11/1443心跳骤停的成人根底 生命支持2021/11/1444心跳骤停的成人根底 生命支持2021/11/1445心跳骤停的处置【住院

24、住院】1自主循环恢复。2收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院出院】不考虑从急诊室出院2021/11/14462021/11/1447休克的病因及分类v 失血性休克失血性休克 ( (Hemorrhagic shock)Hemorrhagic shock)v 创伤性休克创伤性休克 ( (Traumatic shock)Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克 ( (Burn shock)Burn shock)v 感染性休克感染性休克 ( (Infective shock)Infective shock) v 心源性休克心源性休克 ( (Cardiogenic shock)Card

25、iogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 ( (Anaphylactic shock)Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 ( (Neurogenic shock) Neurogenic shock) 2021/11/1448休克的临床表现1、低血压、低血压 成人收缩压低于成人收缩压低于90mmHg，或比根底血压降低，或比根底血压降低60，脉压小于，脉压小于20 mmHg。2、生命体征的体位性改变、生命体征的体位性改变3、其它提示休克的重要征象、其它提示休克的重要征象 心动过速；心动过速；交感神经兴奋：精神紧张或烦躁、焦虑、大汗、过度换气等。交感神

26、经兴奋：精神紧张或烦躁、焦虑、大汗、过度换气等。外周循环低灌注：肢端湿冷网状青斑、外周脉搏搏动未扪及或细弱等；外周循环低灌注：肢端湿冷网状青斑、外周脉搏搏动未扪及或细弱等；精神状态改变：表现为烦躁不安、易激惹、神志冷淡、嗜睡、昏迷等。精神状态改变：表现为烦躁不安、易激惹、神志冷淡、嗜睡、昏迷等。2021/11/1449休克的诊断休克休克 的诊断需满足：致休克因素；一定程度的血压下降；组织灌注不良及缺氧表现。低血压不一定的诊断需满足：致休克因素；一定程度的血压下降；组织灌注不良及缺氧表现。低血压不一定是休克，必须要有微循环和组织灌注缺乏表现。是休克，必须要有微循环和组织灌注缺乏表现。2021/1

27、1/1450休克的治疗1.休克体位。2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。3.立即建立静脉通路。4.补充血容量。5.血管活性药物的应用。6.各种休克的个性化治疗。2021/11/1451休克的治疗1低血容量性休克治疗为快速输液，必要时可使用升压药；多发性创伤引起的休克在活动性出血未确切止血前不宜用快速补液纠正休克，复苏时须考虑采用“可允许低血压策略。收缩压维持在8085mmHg，如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在90110mmHg。2过敏性休克的治疗：去除过敏原，抗过敏治疗。保持气道通畅。肾上腺素0.30.5 肌肉注射。抗组胺药。3心源性休克治疗：可考虑强心治疗，如室性心动过速引起的休克，主

28、要是电复律治疗；急性心脏压塞主要是心包穿剌。4感染性休克治疗：抗感染治疗和积极循环支持。2021/11/1452休克的处置【留观】【留观】 所有患者均直接送人急诊抢救室。所有患者均直接送人急诊抢救室。 【住院】【住院】(1)屡次注射肾上腺素病情不见好转。屡次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。心脏病患者。2其他各型休克患者。其他各型休克患者。3有条件者收人加强医疗科或有条件者收人加强医疗科或CCU 2021/11/1453定义：持续30分钟以上的癫痫发作或者出现2次以上的癫痫发作而在发作期间没有意识的恢复。癫痫是一种重要的神经学急症，可因高热、

29、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损害。2021/11/1454癫痫持续状态的病因及分类在半数情况下，癫痫持续状态既往无癫痫病史，常由急性脑病引起，包括脑外伤、脑肿瘤、脑血管病，急性药物中毒，颅内感染和代谢疾病等。其他如过度疲劳，孕产和饮酒等也可诱发，个别病人病因不明诱因也依据人群种族的不同而存在差异。任何一种癫痫发作均会发生持续状态，其主要分类如下：全面性发作：主要指全身强直阵孪性、强直性、阵孪性、肌阵孪性、失神性；局部性发作：主要 指边缘性，单纯局部运动性及偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫。其中以全身强直阵孪性和单纯局部运动性最多见，而全身强直阵孪性最危险。2021/11/145

30、5癫痫持续状态的临床表现1先兆病症。2头痛。3意识丧失。4精神病症。5发绀，呼吸暂停。6大小便失禁。7舌咬伤。2021/11/1456癫痫持续状态的急诊处理1一般处理：立即平卧松解衣领，头转向一侧，保持呼吸道通畅，防止异物吸入或窒息；用纱布或毛巾等包着压舌板，垫入上下臼齿之间，并用两掌轻托下颌，防止下颌脱臼和舌头咬伤；抽搐后如呼吸未能立即恢复，可行人工呼吸，抽搐后如有精神病症，应加强防护，防止意外。2控制抽搐。3防治脑水肿。4持续吸氧、心电监护。2021/11/1457癫痫的处置【留观】【留观】1不明原因抽搐需留观。不明原因抽搐需留观。2原发癫痫患者留观时间尚无定论。原发癫痫患者留观时间尚无定

31、论。【住院】【住院】1. 首发癫痫患者。首发癫痫患者。2. 癫痫持续状态。有条件者转入重症监护室。癫痫持续状态。有条件者转入重症监护室。3正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4抽搐伴发热和意识障碍。抽搐伴发热和意识障碍。5根底疾病需要住院根底疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症综合征和酒精戒断症)。2021/11/1458吸入中毒、接触中毒、食入中毒2021/11/1459急性中毒的临床表现急性中毒综合症中毒毒物中毒毒物 临床中毒综

32、合症临床中毒综合症 病症和体征病症和体征阿托品、东莨菪碱、抗组胺药阿托品、东莨菪碱、抗组胺药 抗胆碱能综合症抗胆碱能综合症 高热、谵妄、言语不清、皮肤高热、谵妄、言语不清、皮肤枯燥发红、枯燥发红、抗帕金森药、金刚烷胺、安定药抗帕金森药、金刚烷胺、安定药 瞳孔扩大、血压升高、心动过速、瞳孔扩大、血压升高、心动过速、肠鸣音减肠鸣音减抗抑郁药、抗痉挛药、抗抗抑郁药、抗痉挛药、抗 药、药、 少、尿潴留少、尿潴留骨骼肌松弛药和某些有毒植物骨骼肌松弛药和某些有毒植物 可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及 拟交感综合症拟交感综合症 高热、出汗、偏执、妄想、瞳孔高热、出汗、偏执、妄想、瞳孔

33、扩大、血压扩大、血压其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素 升高、心动过速、反射亢进升高、心动过速、反射亢进 镇痛药、巴比妥类、苯二氮镇痛药、巴比妥类、苯二氮 类类 阿片、镇静药或乙醇阿片、镇静药或乙醇 体温和血压降低、昏迷、瞳孔缩体温和血压降低、昏迷、瞳孔缩小、心率小、心率乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮 中毒综合症中毒综合症 减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减少、反射减少、反射甲喹酮、眠尔酮、乙醇甲喹酮、眠尔酮、乙醇 减低减低有机磷、对氨基甲酸酯杀虫药、有机磷、对氨基甲酸酯杀虫药、 胆碱能综合症胆碱能综合症 出汗、流泪、流涎

34、、痰多、惊厥、出汗、流泪、流涎、痰多、惊厥、精神状态改精神状态改毒扁豆碱、滕毒扁豆碱、滕 龙、毒蕈碱龙、毒蕈碱 改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二便失禁、心便失禁、心 禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震颤颤 2021/11/1460急性中毒的诊断1、重视中毒病史的采集：采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。2、重视临床表现的分析： 对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能； 对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性，但诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急

35、性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病。 要特别注意中毒的临床特征性表现即所谓“中毒综合症对诊断有重要参考价值 。2021/11/1461急性中毒的紧急处理1迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。去除体内尚未吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。2有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧，尽早给予高压氧舱治疗。3通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用简易呼吸器或便携式呼吸机进展呼吸支持。4血压低时给予输注晶体液、血浆或其代用品，无效时，静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，维持循环功能 。5建立静脉通道，静脉使用呋塞米促进毒物排泄。使用特效解毒药，如有机磷中毒者根据

36、中毒程度静脉注射适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。6血液灌流在中毒中应用。7心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。8给予多功能监护及对症支持治疗。2021/11/1462急性中毒的处置【留观】【留观】一般均须留院观察。【住院住院】1、合并有严重疾病的中毒患者。2、病情危重者。有条件的应收入ICU监护治疗。2021/11/1463举例1、急性有机磷农药中毒中毒原因、毒理、吸收入体途径因生产与日常生活中接触或有意服毒或误服，误用有机磷农药而导致中毒。有机磷农药进人中毒者的血液中与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其活性丧失水解乙酰胆碱的能力减低，蓄积过多的乙酰胆碱导致一系列毒蕈碱样，烟碱样与中枢神经系统抑

37、制病症以及内脏功能受损等临床表现，严重者可因昏迷、呼吸或循环衰竭致死。2021/11/1464举例1、急性有机磷农药中毒诊断【诊断要点】【诊断要点】 1有与有机磷农药接触史。有与有机磷农药接触史。2典型的临床表现。典型的临床表现。 3血胆碱酯酶活力降低，血、尿中检测出有机磷农药。血胆碱酯酶活力降低，血、尿中检测出有机磷农药。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1与氨基甲酸酯类，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒等鉴别。与氨基甲酸酯类，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒等鉴别。2夏季中毒者需与中暑或胃肠炎鉴别。夏季中毒者需与中暑或胃肠炎鉴别。 3中间综合征与病情反跳相鉴别。中间综合征与病情反跳相鉴别。【中毒分级】【中毒分级】 1

38、、轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；、轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小； 血胆碱酯酶活力值血胆碱酯酶活力值50%70%。 2、中度中毒：除上述病症外，还有肌纤维颤抖、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、中度中毒：除上述病症外，还有肌纤维颤抖、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚；、步态蹒跚，意识清楚； 血胆碱酯酶活力值血胆碱酯酶活力值30%50%。 3、重度中毒：除上述病症外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿病症之一者；、重度中毒：除上述病症外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑

39、水肿病症之一者； 血胆碱酯酶活力值血胆碱酯酶活力值30%以下。以下。2021/11/1465举例1、急性有机磷农药中毒治疗1、去除未吸收毒物：、去除未吸收毒物： 脱离现场、脱去衣物、冲洗干净。脱离现场、脱去衣物、冲洗干净。 洗胃：洗到无蒜臭味为止。洗胃：洗到无蒜臭味为止。 导泻：硫酸钠、硫酸镁或番泻叶。导泻：硫酸钠、硫酸镁或番泻叶。2、去除已吸收毒物：、去除已吸收毒物： 吸氧法：从肺部排出。吸氧法：从肺部排出。 输液法：从肾脏排出。输液法：从肾脏排出。 血液灌流法：血液灌流法： 透析疗法：透析疗法： 换血或血浆置换：换血或血浆置换：2021/11/1466举例1、急性有机磷农药中毒治疗3、解毒

40、疗法：、解毒疗法：1应用原那么：应用原那么： 合并用药；合并用药； 尽早用药；尽早用药； 足量用药；足量用药； 重复用药。重复用药。2抗胆碱药物应用：抗胆碱药物应用： 阿托品：阿托品： 阿托品化：阿托品化：4-6h内到达口干、皮肤枯燥、心率内到达口干、皮肤枯燥、心率90-100 阿托品中毒：瞳孔散大、神志模糊、心率阿托品中毒：瞳孔散大、神志模糊、心率130、体温、体温39 停药方法：减量停药方法：减量-稳定稳定-延时延时-稳定。稳定。 东莨菪碱：中枢性抗胆碱能药，应用阿托品联用。东莨菪碱：中枢性抗胆碱能药，应用阿托品联用。 盐酸戊乙奎醚：优于阿托品作用强、时间长、毒副作用小盐酸戊乙奎醚：优于阿

41、托品作用强、时间长、毒副作用小2021/11/1467举例1、急性有机磷农药中毒治疗3胆碱酯酶复能剂应用：尽早应用，胆碱酯酶复能剂应用：尽早应用，48h后效果差。后效果差。 解磷定：较少应用。解磷定：较少应用。 氯磷定：常用。氯磷定：常用。 解磷注射液：复合制剂。解磷注射液：复合制剂。2021/11/1468举例1、急性有机磷农药中毒治疗联合用药推荐量 用药用药轻度中毒轻度中毒 中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒阿托品首剂量13mg肌内注射或静脉注射，1530分/次35mg静脉注射，15分/次515mg静脉注射，515分/次渐减至维持量0.5mg肌内注射，26小时/次12mg静脉注射，26小时/

42、次12mg静脉注射，16小时/次氯解磷定首剂量0.5g肌内注射0.51.0g肌内注射1.01.5g肌内注射维持量0.5g肌内注射，28小时/次0.51.0g肌内注射，26小时/次0.51.0g肌内注射，26小时/次2021/11/1469举例1、有机磷农药中毒治疗4、对症疗法：、对症疗法：1 防治肺水肿与脑水肿：防治肺水肿与脑水肿： 2 维持呼吸功能：维持呼吸功能： 3 维持循环功能：维持循环功能： 4 反跳的防治：反跳的防治： 早期彻底洗胃。早期彻底洗胃。 不宜停药过早或减量过快。不宜停药过早或减量过快。 防止短期大量输液。防止短期大量输液。 及早防治并发症。及早防治并发症。 5猝死的防治：

43、猝死的防治： 6维持体液、电解质与酸碱平衡。维持体液、电解质与酸碱平衡。2021/11/1470举例1、急性有机磷农药中毒的处置【留观】【留观】1.有轻度毒蕈碱样、烟碱样病症或中枢神经系统病症，而全血胆碱酯酶活性不低于有轻度毒蕈碱样、烟碱样病症或中枢神经系统病症，而全血胆碱酯酶活性不低于70%；或；或2.无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性有无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性有70%以下；以下； 【住院指征】【住院指征】1中重度患者。中重度患者。2有严重的器官功能衰竭，如肺水肿，呼吸肌麻痹等因素导致呼吸衰竭或循环衰竭或心力衰竭等，或心有严重的器官功能衰竭，如肺水肿，呼吸肌麻痹等因素导致呼

44、吸衰竭或循环衰竭或心力衰竭等，或心肺复苏后的患者，应收入肺复苏后的患者，应收入ICU治疗。治疗。2021/11/1471举例2、拟除虫菊酯类农药中毒 1.毒理作用毒理作用 它对机体的作用部位主要在中枢神经系统的椎体外系、小脑、脊髓和周围神经。目前认为其中毒机制它对机体的作用部位主要在中枢神经系统的椎体外系、小脑、脊髓和周围神经。目前认为其中毒机制是选择性地减慢神经膜钠离子通道闸门的关闭，使钠离子通道保持开放，去极化期延长，周围神经出现是选择性地减慢神经膜钠离子通道闸门的关闭，使钠离子通道保持开放，去极化期延长，周围神经出现重复的动作电位，造成感觉神经不断传入向心性冲动，运动神经兴奋使肌肉持续收

45、缩。重复的动作电位，造成感觉神经不断传入向心性冲动，运动神经兴奋使肌肉持续收缩。2021/11/1472举例2、拟除虫菊酯类农药中毒2诊断要点诊断要点 GBZ43-2002(1)有拟除虫菊酯误服史或农药接触史。有拟除虫菊酯误服史或农药接触史。(2)神经系统病症，如头昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震颤，或阵发性抽搐或惊厥。神志神经系统病症，如头昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震颤，或阵发性抽搐或惊厥。神志恍惚、呼吸困难、惊厥性扭曲、舞蹈样表现、昏迷等。恍惚、呼吸困难、惊厥性扭曲、舞蹈样表现、昏迷等。(3)接触本品后，有流泪、流涕和咳嗽，暴露部位的皮肤出现粟粒样红色丘疹，严重的有大疱接触本品后，有流

46、泪、流涕和咳嗽，暴露部位的皮肤出现粟粒样红色丘疹，严重的有大疱。(4)心肌损害、心律失常。心肌损害、心律失常。2021/11/1473举例2、拟除虫菊酯类农药中毒3救治要点救治要点(1)本病无特效解毒剂，主要对症处理。本病无特效解毒剂，主要对症处理。轻度中毒多以对症治疗为主；重度中毒立即补液、利尿，并给大量维生素轻度中毒多以对症治疗为主；重度中毒立即补液、利尿，并给大量维生素C、B族，止痉，可适量应用肾族，止痉，可适量应用肾上腺糖皮质激素。上腺糖皮质激素。经口中毒者，彻底洗胃、活性炭吸附。经口中毒者，彻底洗胃、活性炭吸附。(2)对因混有拟除虫菊酯及有机磷农药而发生急性中毒者，如辨明已有急性有机

47、磷农药中毒的征象，应先对因混有拟除虫菊酯及有机磷农药而发生急性中毒者，如辨明已有急性有机磷农药中毒的征象，应先按急性有机磷农药中毒处理，而后给予对症治疗。如不能排除急性有机磷农药中毒时，可用适量阿托品按急性有机磷农药中毒处理，而后给予对症治疗。如不能排除急性有机磷农药中毒时，可用适量阿托品试验性治疗，密切观察治疗反响。试验性治疗，密切观察治疗反响。2021/11/1474举例2、拟除虫菊酯类农药中毒的处置【留观】【留观】临床病症有一定缓解，病情平稳。临床病症有一定缓解，病情平稳。中毒者需继续进展输液、利尿、排毒、对症、支持等综合治疗。中毒者需继续进展输液、利尿、排毒、对症、支持等综合治疗。【住

48、院】重危中毒出现肺水肿和呼吸衰竭或意识障碍，惊厥、发生脑水肿者，需住院进一步监护，维护【住院】重危中毒出现肺水肿和呼吸衰竭或意识障碍，惊厥、发生脑水肿者，需住院进一步监护，维护器官功能，改善病情。器官功能，改善病情。2021/11/1475举例3、急性酒精中毒【病因致病理生理变化】【病因致病理生理变化】1饮酒或吞服酒精过量而中毒。2乙醇被吸收进入血液循环，初期兴奋中枢神经系统，继而抑制大脑、延髓和脊髓各级神经功能。脑膜呈充血、水肿状态。呼吸与心血管运动中枢受抑时发生呼吸与循环衰竭。3全身毛细血管扩张，肝细胞混浊、肿胀，胃黏膜水肿。2021/11/1476举例3、急性酒精中毒【急诊检查】【急诊检

49、查】l病史与诊断明确者查肝肾功能，电解质等生化，必要时查ECG等。2未能确诊者，可通过仪器检测呼出气，判断是否含酒精，也可检测胃液、血、尿中的酒精含量。【诊断要点】【诊断要点】1有饮酒过量或酗酒史。2呼出气或呕吐物有较浓的酒味及醉酒的l临床表现。3从病人的呼出气、胃液、血、尿中检测酒精。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1与其他病因引起的昏迷、癫痫等相鉴别。2与尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒鉴别。 参考诊断要点，可以排除其他疾病。2021/11/1477举例3、急性酒精中毒【急诊治疗】【急诊治疗】1轻者饮浓茶水，防止呕吐物误吸入气道。予输液、利尿及对症处理。2重症者可引吐或洗胃、导泻。3静脉输液

50、，无糖尿病史者，还可予高渗糖加胰岛素输入，加速乙醇的排泄和在体内氧化。4纳洛酮次，肌注或静脉注射，必要时每日重复23次。5对症与支持治疗，处于兴奋期时可适当予以安定镇静止惊，忌用巴比妥类安眠剂、以免抑制呼吸；伴脑水肿时，予以脱水剂降低颅内压。6维生素B1、B6肌肉注射。7呼吸衰竭者予以呼吸兴奋剂，必要时应用呼吸机辅助呼吸。8危重症者，可考虑血液净化治疗。2021/11/1478举例3、急性酒精中毒的处置【留观】【留观】1经急诊处理中毒病症减轻，但尚未完全清醒。经急诊处理中毒病症减轻，但尚未完全清醒。2出现肺部感染或消化道出血等并发症，需要继续观察和治疗。出现肺部感染或消化道出血等并发症，需要继