流行性感冒规范化诊治疗课件.ppt
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1、 “到基层去”儿童流感规范化诊治直通车广东省医学会广东省医学会儿科学分会广东省医学会儿科学分会呼吸学组1 流行性感冒规范化诊治 2广东省医学会广东省医学会儿科学分会广东省医学会儿科学分会呼吸学组报告提纲流感早期诊断的重要性流感、人禽流感概况流感病毒生物学特性1234流感特异性病原学治疗提出了八个问题3流感和人禽流感 流行性感冒法定为丙类传染病,发病数居丙类传染病的前3位 世界卫生组织(WHO)的调查数字显示,全世界范围内,每年约有300万人感染流感病毒,其中约25至50万人死于流感及其引起的并发症,1999年更是有超过400万人死于流感。 人感染H7N9禽流感法定为甲类传染病(2013)乙类传
2、染病(2014)。人间基础传播系数为0.09,有限的(非持续性)人传人的可能。但WHO明确规定新发传染病每1例亚型都要通报。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. H7N9:禽流感再临. 420世纪对人类危害最大的疾病-流感p甲型(A型)流感病毒p暴发流行罪魁祸首H1N1(1918年)、H2N2(1957年,美国死亡6.98万人)、H3N2(1968年,美国死亡3.38万人)、H1N1(1977年)p1918年西班牙流感是人类历史上的浩劫(2000多万人死亡?5000万1亿),时值一战,美军死亡80%由流感所致p4次大流行中有3次源自中国(贵州、香港、东北)520世纪对人类危害最大的疾病-流
3、感公认的人各亚型毒株首发时间和首发地毒株名称首发时间西班牙流感也称猪型流感首发地1918 . 3中国贵州美国堪萨斯甲2(H2N2)亚型流感也称亚洲流感甲3(H3N2)亚型流感也称香港流感猪型流感甲1(H3N1)亚型流感也称俄罗斯流感H1N2亚型流感H5N1禽流感H9N2禽流感1957 . 21968 . 71976 . 21977 . 51988 . 121997 . 51998 . 8美国新泽西中国辽宁中国黑龙江中国香港中国广东中国香港1988年以来,WHO流感疫苗标准株大部分采自中国6季节性流感大流行性流感爆发遵循可预测的季节性模式;每年均有发生通常,既往的病毒暴露已使人们对其具有了一定的
4、免疫力儿童、老年人及存在基础疾病者发生严重并发症的风险增高在前一年流感病毒株基础上进行流感疫苗的研发临床症状:发热、疼痛感、寒战、倦怠、急性起病。死亡经常系由肺炎等并发症所致很少发生(每个世纪发生几次)既往未发生病毒暴露;预先存在的免疫力很少或根本没有健康人发生严重并发症的风险增高在流感大流行爆发的初期,可能没有相应的疫苗可以使用临床症状可能更为严重,并发症发生率也更高流感以季节性爆发的形式在全球范围内扩散,每年因该病死亡的人数为25-50万,在某些大流行性爆发的年份,这一数字可高达数百万。每年的流感爆发对社会和每个成员所造成的累积影响超过任何一次单独的大流行爆发。每年都是一个流感流行年每年都
5、是一个流感流行年From CDC季节性流感 Vs.大流行性流感78全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.18-53万/天中国流感病毒受累人群尤其广泛感染流感病毒0.65-1.9亿/年8全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人北美、欧洲和日本每年约1亿人感染流感病毒每8位成人中有一位感染流感病毒每3名儿童中有一名感染流感病毒1. ESWI. Available at: http/www.eswi.org/library/bulletins/0499-4.html.2. John F. Modlin et al., CDC. MM
6、WR. 2001;50(RR-04)1-46.9v 截至7月16日,我国内地共报告447例(广东112例)人感染H7N9禽流感确诊病例,其中死亡122人,有儿童病例。目前病例处于散发状态,尚未发现人传人的证据。CDC报道的流感以及H7N9禽流感疫情数据CDC 中国疾病防控中心 http:/ http:/ 6%-30%发病率%儿童0-15 岁老年人 + 其他危险人群成年人16-64 岁100 50 030 %13 %13 %11儿童流感发病率高儿童的每年流感发生率是成人的1.5到3倍,当一个社区发生流感流行时学龄前儿童的感染率超过40%,学龄儿童的感染率超过30%。原本健康的小年龄组(2岁)的婴
7、幼儿在流感季节因患流感而住院的发生率是2岁以上年龄组的12倍,与老年人因流感而住院的情况相仿。 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 J 中华医学信息导报 2003(23)陈慧中. 儿童流感的流行病学特点J. 中华儿科杂志. 2002(11)12儿科的常见病、多发病0102世界5岁以下儿童死亡的首位原因03临床表现易被认识,但引起呼吸道感染的病因却很难明确 。04常规方法大约只能明确46%为获得性肺炎病因,对于病毒引起的下呼吸道感染,只有40%能明确病毒病原 。儿童病毒性呼吸道疾病流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒是引起儿童下呼吸道感染和毛细支气管炎的常见病毒,仍然有超过1/3的病
8、例不能明确病原。儿童病毒性呼吸道疾病13Adapted from Chua KB, et al. Nipah virus: a recently emergent deadly paramyxovirus. Science, 2000, 288:1432-1435.15岁以下症状性呼吸道感染患儿中,病毒检出率问题二 流感病毒-小儿呼吸道感染主要病毒英国美国鼻病毒 (RVS)26.3%38.1%副流感病毒(PIV)18.0%26.0%流感病毒(InfV)14.5%15.8%呼吸道合胞病毒(RSV)9.1%8.8%腺病毒(AV)7.3%4.1%肠道病毒(EV)10.7%6.9%流感病毒是儿科急性呼
9、吸道感染的常见的病原14问题二 流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原J He et al., Journal of Microbes and Infections 2011;6(2):90-96.15累及肺脏累及心脏累及肾脏全身其他脏器脑膜炎神经肌肉流感病毒流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)流感引发并发症并加重基础疾病,增加死亡率16流感可引发严重并发症v 一项最新发表在美国儿科杂志的研究显示,1/3(35.3%)的流感样)的流感样疾病儿童患者发生并发症疾病儿童患者发生并发症v 并且合并患有神经或神经肌肉疾病的儿童发生并发症的风险最高。v 最常见的并发症是肺炎(26.1%),其次为呼吸衰
10、竭(7.1%)和癫痫发作(5.8%)17Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505 18v 重度流感样病例患儿中,三分之一出现严重并发症。v 40%发生严重并发症儿童在发病发生严重并发症儿童在发病前没有任何潜在疾病前没有任何潜在疾病,说明儿科急诊医生需要对流感样病例(influenza-like illnesses,ILI) 患儿予以更多的重视。v 即使病毒学监测结果已知,医师仍然在诊疗过程中持续关注并评估病人发生并发症的风险。18流感可引发严重并发症Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014
11、-0505 问题三 流感-人、禽、畜共患u禽流感(Avian Influenza)1878年首次意大利报道,1900年从鸡分离到病毒,称真性鸡瘟病毒(FPV) u1923年引入美国,直至1929年 u1955年证实其是A(甲)型流感病毒u最严重:1997年香港 波及最广:2003年荷兰u禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺乳动物。感染人亚型已有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、 H7N9,H10N8,其中H5N1病情最重、病死率高,故命名为高致病性H5N119报告提纲流感早期诊断的重要性流感、人禽流感概况流感病毒生物学特性1234流感特异性病原学治疗20n正粘液病毒科,
12、单股RNA病毒n甲(A)、乙(B)、丙(C)3个型别,分别于1933、1940、1947年被发现n病毒外层脂质包膜表面有2个糖蛋白 血凝素(hemagglutinin, H),16个亚型,人类最常见是H13亚型神经氨酸酶(neuraminidase, N),9个亚型,人类最常见是N12亚型n病毒内层包膜有基质蛋白M1,甲型流感病毒还独有基质蛋白M2流感病毒生物学特性21 流感病毒的结构血凝素HA(H1-H16) 神经氨酸酶NA(N1-N9)M2离子通道核酸包膜基质蛋白核心2223n基质蛋白M2 甲型流感病毒所特有,是H+通道,在甲型流感病毒复制起始阶段,H+经M2通道进入病毒体内,PH降低,促
13、使M1基质蛋白与核糖核苷蛋白(RNP)解离,RNP进入细胞核,起动复制过程n流感病毒所有RNA的合成,包括转录和复制是在被感染细胞的核内完成的流感病毒生物学特性23流感病毒的生命周期原发感染传播细胞死亡和炎症流感症状通过咳嗽或喷嚏形成的含病毒的水滴进行传播 病毒复制峰值病毒滴度症状严重程度 时间(天)症状快速出现病毒滴度及症状严重程度高度传染性,感染数小时内开始复制;潜伏期2天,携毒者向周围人群传播;2425血凝素HA与细胞表面唾液酸相接脱壳在细胞核复制、合成出芽NA作用下释放、扩散 流感病毒的复制循环神经氨酸酶神经氨酸酶血凝素血凝素25问题四 流感病毒抗原极易突然变异26n 抗原漂移(ant
14、igenic drift) 随机变异,变异小而频繁,抗原性不变n 抗原转变(antigenic shift) 抗原替换,50%糖蛋白结构重组,抗原性改变,出现新亚型病毒株,往往造成流行问题四 流感病毒跨种群的基因重组 27n 人与禽流感病毒 禽是流感病毒的 “基因库 ” ,与人类流感暴发流行密切相关 1918年人H1N18个亚型基因片段与禽H1N1毒株高度同源,基因整合是在猪身上完成的 1957年人H2N2是鸭H2N2毒株与人H1N1毒株重配而成(HA、NA、PB1 3个基因片段与野鸭H2N2同源,另5个基因片段与1918年人H1N1同源)流感病毒跨种群的基因重组28n 人与禽流感病毒 196
15、8年人H3N2是禽H3N2与人H1N1重配而成 (HA、PB1 2个基因片段与禽H3N2同源,余6个基因片段来源于1918年人H1N1 / 1957年人H2N2 ) 1977年人H1N1与1957年前流行的人H1N1一致,是再重现?并与H3N2同时流行新型流感 H7N9 病毒产生的两次重配过程29Aiping Wu,Chunhu Su,Dayan,et al. Sequential Reassortments Underlie Diverse Influenza H7N9 Genotypes in China. Cell Host & Microbe, 19 September 2013; D
16、OI:10.1016/j.chom.2013.09.001报告提纲流感早期诊断的重要性流感、人禽流感概况流感病毒生物学特性1234流感特异性病原学治疗30及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要流感的诊断CDC临床医生临床医生31流感病原学检测32p 病毒分离p 血清学诊断(用已知流感病毒抗原检测患者血清抗体)p 免疫技术检测 IFA、EIA检测病毒抗原p 分子生物学诊断 分子杂交技术 PCR技术p 神经氨酸酶(NA)快速诊断v 流感早期诊断定义: 指流感发病后12日内就作出流感诊断/临床拟诊 病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾
17、(时间差) 实验室检测的的不确切性(假阴性) 早期给予流感病原治疗(48h),才能取得最佳疗效 1. 临床症状(咳嗽、发热等)2. “血象”检查(白细胞降低或升高均有可能)3. 病原学检查问题五 流感临床早期诊断的重要性33问题六 流感临床早期诊断的可行性34疑似病例:流行病学史+临床症状确诊病例:疑似病例+实验室检查个体治疗群体监测1.Arch Intern Med.2001;161:2116-21222. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247. 流感样病例(influen
18、za-like illness, ILI)伴有咳嗽或咽痛,缺乏其他实验室判断依据37.8突发热头痛咳嗽乏力头晕全身酸痛肌肉痛急性起病流感样临床诊断WHO的标准35一般全身性症状重,而局部症状轻。表表1流感样病例监测实验室检测流感样病例监测实验室检测结果结果(非流行季节)(非流行季节) 第37周(9.8-9.14)南方省份南方省份全国合计全国合计检测数检测数25353082阳性数(阳性数(%)291(11.5%)305(9.9%)A型型250(85.9%)263(86.2%)季节性A(H1N1)0(0)0(0)季节性A(H3N2)240(96.0%)251(95.4%)甲型(H1N1)9(3.6
19、%)11(4.2%)A(unsubtyped)1(0.4%)1(0.4%)B型型41(14.1%)42(13.8%)B未分系41(100%)42(100%)CDC通过流感样病例监测流感国家流感中心流感样病例报告 2014年9月8日9月14日,南方省份哨点医院报告的流感样病例占门急诊病例总数百分比(ILI%)为2.9%与前一周持平(2.8%),高于20102013年同期水平(范围:2.6%2.8%)。http:/ 流行季节流行季节,流感样病例中的阳性数概率达流感样病例中的阳性数概率达38.7%。37流感样病例监测实验室检测流感样病例监测实验室检测结果结果(流行季节)(流行季节) 第2周(1月6日
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