最新抗心律失常药物处方审核要点培训主题讲座课件.ppt

1、总体要求以循证依据为准绳，以患者为中心心律失常的临床表现与检测方法心律失常现状心肌细胞电生理特点心肌电生理与心电图心脏传导系统体表心电图 II导程心电图的五个特征波形心电图的五个特征波形P P、Q Q、R R、S S、T T、U U正常心电图的形态特点正常心电图异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？心律失常分类 根据机制分类 激动形成异常激动形成异常 激动传导异常激动传导异常 激动形成和传导双重异激动形成和传导双重异常常 人工起搏心律人工起搏心律 频率（部位） 快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常抗心律失常药物介绍抗心律失常药物的药理学特征类类型型药物药物PRPR间期间期

2、QRSQRS间间期期QTQT间间期期传导传导速率速率复极复极周期周期备注备注a a奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺0/0/aa钠通道阻滞的持续时间中等钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与程度，可引起与类相似的类相似的TdPTdPb b利多卡因、美西律利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西（慢心律）、莫雷西嗪嗪0 00 00 00/0/钠通道阻滞的持续时间是快钠通道阻滞的持续时间是快速，只在心室组织中工作，速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常不能用于治疗房性心律失常c c普罗帕酮（心律平）、普罗帕酮（心律平）、氟卡尼氟卡尼0 0钠通道阻滞的持续时间是长钠通道阻滞的持续时间是长效，不

3、能用于结构性心脏病效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率患者，增加远期病死率普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔比索洛尔0 00 0bb 受体阻滞剂受体阻滞剂胺碘酮、决奈达隆、胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特索他洛尔、多非利特0c0c0 00 0钾离子通道阻滞剂，与钾离子通道阻滞剂，与a a级类似，可引起级类似，可引起TdPTdP，胺碘，胺碘酮风险较低酮风险较低维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓0 00 0bb非二氢吡啶类钙通道拮抗剂非二氢吡啶类钙通道拮抗剂a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动无关 TdP：尖端

4、扭转性室性心动过速分类的局限性使用的现状与未来房颤的治疗房颤心电图表现房颤的危害AF的“三P”分类及治疗 阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤AF非药物治疗简介 电击复律：AF转复安全有效 体外同步电转复体外同步电转复 经心内电极导管同步电转复经心内电极导管同步电转复 起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务） 手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术） 走廊手术走廊手术(Corridor operation) 迷宫手术迷宫手术(Maze operat

5、ion) 消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目） 点状消融：旁道、房早点状消融：旁道、房早 线性消融：导管迷宫线性消融：导管迷宫 消融消融AVNVVI起搏器起搏器 AVN改良改良阵发性AF的治疗房颤房颤发作时间小于发作时间小于4848小时无需抗凝治疗小时无需抗凝治疗持续性AF的治疗慢性（永久性）房颤的治疗房颤的节律、心室率控制策略 节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异 影响复律成功的因素 房颤持续时间 基础疾病 左心房的大小 复律前准备 持续30 mL/min: 中国：110-150mg bid | 美国150 mg BID CrCl 15-30 mL/min:

6、75 mg BID or avoid if on P-gp inhibitor（维拉帕米、奎尼丁） CrCl 30 ml/min:中国110-150mg bid | 美国 低分子或普通肝素 x 5-10 days then 达比加群 150 mg BID CrCL 50 mL/min: 中国20mg |美国20 mg daily CrCl 15-50 mL/min: 中国？，美国15 mg daily CrCl 30 ml/minApixabanMost patients: 5 mg BID Any 2: SCr 1.5 + Age 80 or weight 60: 2.5 mg BID10

7、mg BID x 7 days then 5 mg BIDEdoxaban CrCL 95 ml/min: do not use CrCL 50 95 ml/min: 60 mg daily CrCL 15 50 ml/min: 30 mg dailyCrCL 50 ml/min: 60 mg daily after 5-10 days LMWH or UFH CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily, or in pts 60 or on PGP inhibitors心律失常药对新型抗凝药影响药物机制达比加群 阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班阿托伐他汀P-gp竞争/CYP3A

8、40.18/地高辛P-gp竞争/维拉帕米P-gp竞争+12-180% /+53%（应减半）轻微影响地尔硫卓P-gp竞争/弱CYP3A4 /+40%轻微影响奎尼丁P-gp竞争+50%+80%（应减半）50%胺碘酮P-gp竞争+12-60%+53%轻微影响决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（应减半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp竞争/CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）DOAC（新型直接口服抗凝药） 达比加群利伐沙班ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2

9、hoursT(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代谢Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析YesMinimalM

10、inimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProduct Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce information Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm

11、2013;70:1914-29. 房颤/房扑小结 1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险 2.控制心室率的药物有受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛 3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，需要长期口服华法林（INR 维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药 4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic类药，如普罗帕酮。 5.射频消融术后仍需要抗凝和受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要

12、提醒患者咨询医生下一步治疗方案。 6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反应其他室上性心律失常 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 房性早搏 房室交界性早搏 常见类型：房早与室上速阵发性室上性心动过速室上速的临床表现与治疗预激综合征伴室上速室性心律失常室性早搏，单发严重性：轻严重性：中等NSVT 小于30秒心电图：宽大畸形QRS波群缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）室性心律失常严重性：重持续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救QT延长致尖端扭转性室性心动过速严重性：重SUVT

13、 大于30秒室性心律失常严重性：临死前心室颤动 VF无QRS波群室性早搏病理性室早生理性室早年龄儿童、老年人青壮年症状可无症状症状明显运动相关性运动或心率快时增多运动、激动后减少诱因心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等基础疾病或危险因素多有心血管危险因素或结构性心脏病无从室早形态上判断从室早形态上判断根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRS波群波群 振幅振幅20mm10mm 时限时限0.14s 切迹切迹少见少见多见多见ST段段 等

14、电位线等电位线无无存在存在T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖治疗策略观念更新：纠正心律失常与病因治疗并重对治疗终点的判断注意抗心律失常药物的双重作用衡量利弊得失选药治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：ACEI、ARB、他汀等，上游疗法。CAST教训，不能与频率减少为标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性非结构性心脏病室早的治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对于室早10000次/24h的患者,应做超声心动图和

15、动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：非结构性心脏病症状性室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物、治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。药物： 受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，参松养心胶囊疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准结构性心脏病室早的治疗 原则：原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用； 根据不同的心脏病及心功能选药：根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及

16、传导系统II类：类： 受体阻断剂：尤其适用于冠心病受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮室性心动过速的治疗 血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等 洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救 反复发作的致命性，ICD胺碘酮 射频消融治疗QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗 病因治疗 停用引起停用引起 Q-T间期延长的药物间期延长的药物 补充钾盐、镁

17、盐补充钾盐、镁盐 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏 可试用 Ib类药 持续发作应电击中止 先天性Q-T延长综合征 禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚胺类药物 使用使用 -阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除 植入植入ICD治疗治疗室性心律失常药物治疗小结 室性心动过速的治疗 心梗后并发室性早搏的患者，受体阻滞剂是治疗的选择 心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD 持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更

18、有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用 室颤、停搏 室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮缓慢性心律失常2型房室传导阻滞窦缓+窦停缓慢性心律失常的基本概念 缓慢性心律失常的定义缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min； 临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类按发病部位可分为以下三大类窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50 -55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全房室传导阻滞：一度房室

19、传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。 室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。缓慢性心律失常病因 心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。 非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理

20、化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。 遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。缓慢性心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗： 有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者； 心率50次/min,活动后心率也不能加快者； 既有心动过缓又有阵发性心动过速者； 心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)； 心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。缓慢性心律失常的药物治疗措施药物治疗效果普遍不理想必要时应安装起搏器审方基本原则：避免负性心率药物！胺碘酮的审方要点特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使

21、用特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用小结l把握适应症：器质性心脏病中慎用a、b、l抗心律失常药使用前要注意血钾等电解质水平lc避免用于结构性心脏病患者l注意胺碘酮剂量，避免大剂量长时间应用l地高辛的使用须有血药浓度监测l受体阻滞剂和非二氢吡啶受体阻滞剂和非二氢吡啶CCB有负性频率，一般不联用有负性频率，一般不联用小结l不是所有心律失常都要長期用藥l抗心律失常药使用不当反而会致心律失常l长期使用用药的主要适应病症是房颤和室性心律失常la、类药物要注意药物相互作用、心电图QT与血钾以免发生尖端扭转性心律失常l使用抗心律失常药须注意与其他高危药品，如华法林、新型抗凝使用抗心律失常药须注意与其他高危药品，如华法林、新型抗凝药的相互作用与剂量调整药的相互作用与剂量调整参考文献 2016室性早搏治疗指南 室性心律失常中国专家共识2016 室上性快速心律失常治疗指南2005 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 华法林抗凝治疗中国专家共识2013 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014 2013-心律失常紧急处理专家共识 以及部分来自University of Illinois大学医院的资料