心脏的标志物的临床意义课件.ppt

1、目录心肌损伤心肌损伤酶学标记物、缺血性标记物、心肌坏死标记酶学标记物、缺血性标记物、心肌坏死标记物血管炎症标记物血管炎症标记物心脏功能的标记物心脏功能的标记物 AST、LDH及其同工酶、-HBDH、CK及其同工酶 缺血修饰白蛋白（IMA） Mb、CTnT和CTnI心肌损伤心肌损伤酶学标记物、缺血性标记物、心肌坏死标记物酶学标记物、缺血性标记物、心肌坏死标记物酶学标志物 一、天冬氨酸氨基转移酶（AST）广泛分布于全身各组织，尤其以心脏、肝脏、骨骼肌、肾脏中最丰富（心脏肝脏骨骼肌肾脏）。曾用于AMI的诊断。AMI发病68h后升高，4860h达到高峰，45d恢复正常。但由于AST在AMI时升高迟于C

2、K，恢复早于LD，故价值不大。酶学标志物 二、乳酸脱氢酶及同工酶（LDH）存在于所有体细胞的胞质中，以肾脏、心脏和骨骼肌中含量最为丰富。LD是由M和H亚基组成的四聚体，共形成5种结构不同的同工酶，LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)。血清中LD含量的顺序是LD2LD1LD3LD4LD5，心脏中以LD1为主，LD2次之。LDH可用于AMI和亚急性MI的辅助诊断：AMI后818h开始升高，达峰时间为2472h，持续时间为610d。其中同工酶LD1/LD21.0为AMI的诊断限。酶学标志物 三、-羟丁酸脱氢酶（-HBDH）以-酮丁酸作底物时所测酶的活

3、性就称为-羟丁酸脱氢酶。其活性实际上就是LD1、LD2之和。用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。酶学标志物 四、肌酸激酶及其同工酶在人体三种肌肉组织中含有大量的CK，同工酶为CK-MM、CK-MB、CK-BB。心肌是含有CK-MB较多的器官，而且心肌不同部位CK-MB含量也不尽相同，前壁后壁，右心室左心室，所以不同部位AMI时MB的释放量不仅与梗死面积、程度有关，也和梗死部位有关。CK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。酶学标志物 发生AMI时，CK活性在38h升高，峰值在1036h之间，34d后恢复至正常水平，24hCK测定意义最大。 CK测定有助于判断溶栓治疗后是

4、否出现再灌注。 施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均引起CK值升高。 心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。 生理性增高 各种肌肉损伤和疾病时，CK增高。 急性脑外伤、恶性肿瘤时CK可增高 长期卧床，CK可有下降酶学标志物 CK-MB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI， CK-MB在38h升高，峰值在930h，于4872h恢复至正常水平。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。 当心肌缺血时CK-MB常不增高，故UPA患者大多数无CK-

5、MB增高，即使增高也不超过正常上限的2倍。 CK-MB并不对心肌完全特异。 CK活性易受抗凝剂影响，一般采用血清或者肝素抗凝标本；CK-MB在常温下不太稳定，通常标本应在2448h内测定。缺血修饰白蛋白 在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称缺血修饰白蛋白（IMA）。缺血修饰白蛋白 一、对ACS进行早期诊断；几种常用的心脏标记物的动力学释放曲线的比较，其中IMA是ACS发病时最早升高的指标，IMA使血液流进缺血组织时血中的白蛋白被修饰而形成的，而其他的心脏标记物如CKMB、肌钙蛋白

6、、肌红蛋白是心肌细胞坏死以后通过细胞膜释放到血液中。因此在血中出现变化更早的应该是缺血修饰白蛋白。 二、早期排除ACS； 三、指导ACS治疗和危险分级； 四、非心源性疾病对IMA的影响。缺血修饰白蛋白 IMA 作为一种新的心肌缺血标记物具有高诊断敏感度、高阴性预测值的特点，有助于对急性胸痛病人早期特别是心肌损伤的可逆阶段的诊断、评估及危险分层。指导临床在心肌梗死前进行干预治疗，改善了患者预后和减少死亡率，同时有助于非心源性胸痛病人早期出院，减少留院观察时间，节约医疗资源，多项标志物的联合检测将提高其诊断敏感度，但 IMA 的诊断特异性和阳性预测值较低，应结合心肌损伤标记物肌钙蛋白、心电图其临床

7、表现进行综合评价，充分考虑非心源性疾病对 IMA 的影响。目前检测 IMA 的方法尚缺乏统一报告单位，参考值范围和临床诊断临界值，且没有统一的标准品，因此 IMA 的检测方法有待于标准化。蛋白标志物 一、肌红蛋白（Mb） 它的分子量是17.5KD，它是一个具有153个氨基酸的肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织中，能可逆的与氧结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度，骨骼肌和心肌中的MYO免疫学性质是相同的。 因为它主要含量在骨骼肌中，所以它有着明显的性别差 在AMI时，13h升高，峰值在67h之间，1830h内可完全恢复至正常水平。蛋白标志物 一是AMI的早期排除诊

8、断标记物，它的阴性预测值比较高所以它的排除价值比较大。 二，协助在AMI病程中观察有无再梗死或梗死再扩展 三、溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的一个指标。 由于Mb也存在于骨骼肌中，而且仅从肾小球滤液中清除，所以急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、长时间休克、急性或者慢性肾功能不全时Mb都会升高。蛋白标志物 二、心肌肌钙蛋白肌钙蛋白有三种亚型，心肌肌钙蛋白T（CTnT），心肌肌钙蛋白I（CTnI），肌钙蛋白（TnC），目前用于实验室诊断的是CTnT和CTnI。心肌肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白T和I的特点，心肌肌钙蛋白T和I分子量小，易于从受损心肌细胞中漏出，它具有高度的心肌特异性，而CK和

9、CKMB是非心肌特异性的。从坏死心脏细胞中释放入血那么肌钙蛋白T和I只有在心肌损伤的时候才能够释放入血它具有组织特异性。胸痛发生3到4小时后开始升高12到24小时达到高峰，它的持续时间TnI为7到10d，TnT为10到14天。结论，心肌肌钙蛋白T和I是目前敏感性高、特异性好诊断窗口期长的最理想的心脏标志物。心肌肌钙蛋白 是早期诊断AMI最好的标志物 对UPA预后的判断 判断溶栓治疗疗效 估计梗死面积和心功能 其他MMD（微小心肌损伤），如钝性心肌外伤、心肌挫伤等CTn也升高 评估围术期心脏受损程度，确定围术期AMI或了解心脏及瓣膜手术时心脏保护措施是否得当，特别是冠状动脉塔桥术后MI和MMD的

10、鉴别。一、对疑为ACS或其他原因的心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测；二、肌钙蛋白CTn包括CTnI和CTnT它是目前诊断心肌损伤尤其是MI灵敏性较高和特异性最好的生物标志物。在ACS的危险性分类中也有重要的临床应用价值。三、心脏生物标志物检测结果的解释应结合病人病理、生理变化；四、CTnI和CTnT的临床应用价值相同；五、不同的CTn检测方法可使同一标本的检测值出现差异在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。六、临床表现提示ACS时心肌损伤标志物检测结果的判定应考虑：一、发病后24小时内CTn检测值至少有一次超过参考范围上限也就是第99百分位点。第二，CKMB的检测值至少有两次超过

11、特定的参考范围上限值，第99百分位点。三、若不能检测CTn或CKMB，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。七、发病6小时以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。在临床观察了解MI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，CKMB或肌红蛋白是较好的标志物。AST（GOT）、LD 及其 LD 同工酶、-HBD 等在诊断 MI 时应不再继续应用。十一，在考虑MI诊断时心脏标志物检测结果的评价应结合临床表现如病史、体格检查、心电图检查的结果。CTn或CKMBmass也就是CKMB质量的检测值高于参考范围上限值的ACS病人存在心肌损伤结合相应的临床表现，或ECG检测结果可以考虑诊断

12、为MI属高危险性，这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。CTn或CKMBmass的检测值高于参考范围上限时表明已存在心肌损伤，若病人不存在心肌缺血的机制应考虑其他引起心肌损伤的病因。 C反应蛋白血管炎症标记物血管炎症标记物血管炎症标记物 C反应蛋白是高度灵敏的一种炎症指标，在机体受到创伤或者炎症造成组织损伤的时候由白细胞介素6进行调控，肝脏进行合成然后释放入血的这么一种急性时相反应蛋白。CRP分子代谢的周期半衰期比较短，仅为5到7个小时，它的作用主要是起分子抗体作用，但它不是抗体。在组织损伤后6到8小时即可上升，24到48小时达到高峰，上升的幅度可达正常值的20到500倍，在致病因素消除后

13、C反应蛋白可很快恢复正常，因此临床上CRP一般作为鉴别细菌或者病毒感染的一个首选指标。也用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测，以及抗生素疗效观察等。血管炎症标记物超敏CRP并不是一种新的CRP，其实是根据测定方法更敏感而命名的。一般认为我国健康人群hs-CRP水平的中位数值范围为0.58到1.13mg/L。多数研究认为hs-CRP在3mg/L以下，冠脉事件发生的危险较低。CRP的临床应用主要有三点，超敏CRP可以作为ACS的预后指标，可预测心脑血管疾病的危险性，CRP也是炎症和组织损伤的一个敏感指标。 NTProBNP和BNP心脏功能的标记物心脏功能的标记物NTProBNP和BNPNTPro

14、BNP和BNP BNP受年龄、性别、血压、肾功能等的影响尤其是高血压和心肌肥厚影响都比较大。 NTProBNP半衰期相对较长约两个小时，浓度相对较稳定，含量较高，比BNP约高16到20倍，检测较容易是比较理想的预测标志物，而BNP的半衰期相对较短仅约20分钟。 抗凝剂对NTProBNP和BNP的影响，血清、EDTA及肝素抗凝血浆中NTProBNP25度可以稳定3天，4度稳定5天，负20度和负70度至少可以稳定6个月。NTProBNP和BNPNTProBNP和BNP的临床应用临床诊断和鉴别诊断，如呼吸困难的鉴别诊断，心源性还是肺源性的区分，充血性心力衰竭的诊断，高血压心肌肥厚的诊断等等。评价心脏功能ANP，NTProANP或BNP，NTProBNP浓度与心衰程度相关，它是判断心衰及其严重程度的客观指标。心血管疾病预后估计和危险性分类，如心衰的预后评价预测再次患病率和死亡率，急性心肌损伤后的预后评价，预测再次率和死亡率，估计心肌缺血的损伤范围，ACS危险性分级。治疗效果的监测，ANP，NTProANP或BNP、NTProBNP的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效其他如高危人群筛查等等值得注意的是，检测BNP或NTProBNP并不是诊断心衰的必要条件。BNP或NTProBNP的临床应用并不能替代目前常用的实验室检查，比如说超声心动图或左心射血分数等等。