食管癌放射治疗ppt课件.ppt

1、流行病学流行病学病理病理临床表现临床表现诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断分期分期治疗治疗食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约界每年约3030万人死于食管癌。万人死于食管癌。中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约16162020万人，为癌症死亡的第万人，为癌症死亡的第4 4位。位。美国美国国外国外: :中亚一带中亚一带, , 非洲非洲, , 法国北部和中南美洲如：法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：伊朗黑海地区：男：165.5/10165.5/10万万 女：女：195.3/10195.3/10万万

2、国内国内: :太行山区太行山区, ,秦岭地区秦岭地区, ,闽鄂交界区以及湖北、闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林州市居全国之最：发病率河南林州市居全国之最：发病率178.87/10178.87/10万万国外：国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克朗波斯人较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族较低。美国黑人族较低。美国黑人 白人白人国内：国内：哈萨克族最高（哈萨克族最高（68.58/1068.58/10万）万） 其中新疆托里县哈族为其中新疆托里县哈族为155

3、.9/10155.9/10万万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为塔吉克族最低：发病率为5.93/105.93/10万万1 1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, , 亚硝胺等亚硝胺等2 2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3 3）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维 生素类缺乏：生素类缺乏：Vit AVit A、B2B2、C C等等4 4）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等5 5）遗传易感因素）遗传易感因素解 剖食管的长度和分段食

4、管的长度和分段好发部位及发病率9.50%9.50%55.80%55.80%34.70%34.70%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%上段上段中段中段下段下段50-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型贲门、食管淋巴结示意图贲门、食管淋巴结示意图1. 1. 侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成 角穿透性溃疡食管病变周围有软组织肿角穿透性溃疡食管病变周围有软组织肿 块影块影2. 2. 神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑3. 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：

5、消瘦、贫血、低蛋白4. 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏1.1.局限性粘膜皱襞局限性粘膜皱襞增粗、断裂增粗、断裂2.2.局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬3.3.小的充盈缺损小的充盈缺损4.4.小的龛影小的龛影1.1.管腔明显狭窄，粘管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏膜中断、破坏2.2.管壁僵硬，蠕动波管壁僵硬，蠕动波消失消失3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.较大的龛影较大的龛影CT检查检查鉴别诊断贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤分期肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度淋巴结转移率淋巴结转移率 %（淋巴结阳性病例（淋巴结阳性病例/总病例）

6、总病例）三野淋巴结清扫术三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术黏膜上皮层（黏膜上皮层（m1）0%(0/199)0%(0/9)达黏膜肌层（达黏膜肌层（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌层（穿透黏膜肌层（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上层下三分之一（上层下三分之一（sm1） 26.5%(58/219)32%(8/25)中层下三分之一（中层下三分之一（sm2） 35.8%(133/372)31%(10/32)下层下三分之一（下层下三分之一（sm3） 45.9%(260/567)42%(28/66)Kodama and Kakegawa, 1998肿瘤浸

7、润深度肿瘤浸润深度淋巴结转移率淋巴结转移率 %（淋巴结阳性病例（淋巴结阳性病例/总病例）总病例）三野淋巴结清扫术三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术Ep （粘膜上皮层）（粘膜上皮层）0%(0/14)0%(0/41)Mm （穿透粘膜肌层）（穿透粘膜肌层）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm 粘膜下层粘膜下层51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp 固有肌层固有肌层67.9% (197/290)55.1%(237/550)a1 累及外膜累及外膜77.5% (224/289)63.3%(338/534)a2 穿透外膜穿透外膜81.4% (557/684)

8、70.5%(593/841)a3 侵入邻近组织侵入邻近组织83.0% (181/218)73.6%(320/435)不能确定不能确定57.7% (15/26)40.9%(18/40)Isono et al, 1991Radiother Oncol 2010;95:229233原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定分段根据内镜或分段根据内镜或CTCT确定确定 AJCC_6th AJCC_7thAnatomic nameEsophageal LocationAnat

9、omic boundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynx to sternal notch15 to 20 cmThoracicUpperSternal notch to azygos vein20 to 25 cmMiddleLower border of azygos vein to inferior pulmonary vein25 to 30 cmLowerLower border of inferior pulmonary vein to esophagogastric junction30 to 40 cmAbdomin

10、alLowerEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cmEG junction/CardiaEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cmRegional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac NodesIASLC分区分区Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2009N1：区

11、域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为1-2枚枚N2：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为3-6枚枚N3：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为7枚枚 远处转移远处转移GXGX在分期中归入在分期中归入 G1 G1 ；G4G4在分期中归入鳞状细胞癌在分期中归入鳞状细胞癌G3G3分级；分级；分期中记录最高级别组织病理学分级分期中记录最高级别组织病理学分级如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；入鳞状细胞癌中；临床分期临床分期 (c, yc)(c, yc)病理分期病理分期 (p, yp)(p, yp)多原发肿瘤记作多原发肿瘤记作 T (m)T (m)，如，如p

12、T(m)NMpT(m)NM肿瘤复发再分期记作肿瘤复发再分期记作rTNMrTNM由尸体解剖确定的分期记作由尸体解剖确定的分期记作aTNMaTNMAJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定：原发肿瘤不能确定TX：同左：同左T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据T0：同左：同左Tis：原位癌：原位癌Tis：高度不典型增生：高度不典型增生T1：肿瘤侵及黏膜固有层或：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜下层黏膜下层T1a：肿瘤侵及黏膜固有层：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及黏膜下层：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层：肿瘤侵及固有肌层T2：同左：同左T3：肿瘤侵及纤维膜：肿瘤侵及纤维膜T3：同左：

13、同左T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官：肿瘤侵及其它邻近器官AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无法确定：区域淋巴结无法确定NX：同左：同左N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移N0：同左：同左N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为1-2枚枚N2：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为3-6枚枚N3：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为7枚枚MX：同左：同左MX：同左：同左M0：肿瘤侵及纤维膜：肿瘤侵及纤维膜M0：同左：同左M1a：锁上：锁上(上段上段

14、)或腹腔或腹腔(下段下段)M1b：其它远处转移：其它远处转移M1：远处转移：远处转移治疗经膈食管切除术和经胸经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系切除范围小，不进行系统淋巴结切除；统淋巴结切除；左侧剖胸路径手术（Sweet手术）右胸-上腹正中切口手术（Lewis手术）经膈食管切除术食管根治术及广泛淋巴食管根治术及广泛淋巴结清扫术结清扫术Standard, two-field, and three-field lymph-adenectomy19942000年挪威 标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术220例T1-3N0-1M0胸中

15、下段癌和贲门腺癌中位生存时间：1.8年和2.0年（P = 0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P = 0.15）Hulscher et al, 2002目的目的希望局部肿瘤得到控制, 获得较好的效果放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好 一般情况好 局部病变病变比较短 食管病变处狭窄不明显(能进半流) 无明显的外侵 (症状 无明显的胸背疼 CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官)淋巴结 无锁骨上（IMRT） 腹腔淋巴结转移无严重的并发症食管穿孔（食管气管瘘或可能发

16、生食 管主动脉瘘）恶液质已有明显症状且多处远处转移者基本设野的方法 中下段 三野等中心照射 前后野+斜野照射 颈上段 前后野+ 斜野照射 两前斜野照射 GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为GTV PTV（国外）： GTV上下外放4cm，周围外放2cm CTV：包括预防照射的淋巴引流区：包括预防照射的淋巴引流区 上段锁骨上下颈部淋巴引流区、食 管旁、2区、4区、7区 中段食管旁、2区、4区、7区 下段 食管旁、4区、5区、7区和胃左、 贲门周围的淋巴引流区） 病变上下(在GTV上下方向)各外放35cmPTV：

17、在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5cm作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1%陈东福1996180可手术23.3%杨民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%4949篇篇 84898489例例治疗方式：单纯放疗，常规放疗治疗方式：单纯放疗，常规放疗剂量：剂量：50-60 Gy50-60 Gy1 1年生存率年生存率 18%18%2 2年生存率年生存率 8%8%5 5年生存率年生存率 6%6%Earlam R, et al. Surg. 1980 Jul;67(7):457-61.单纯放疗治疗效果差不作为常规治疗手段RTOG 8501 T1-3N0-1T1-3

18、N0-1的鳞癌的鳞癌/ /腺癌患者腺癌患者 研究组放疗研究组放疗50Gy/2550Gy/25次，同步次，同步4 4周期周期DDP+5-FuDDP+5-Fu化疗化疗 对照组单纯放疗对照组单纯放疗64Gy/3264Gy/32次次 中位生存时间中位生存时间 9.39.3月月 vs. 14.1vs. 14.1月月 5 5年总生存率年总生存率 27% vs. 0%27% vs. 0% 治疗后肿瘤残留治疗后肿瘤残留 26% vs. 37%26% vs. 37% 总复发率总复发率 46% vs. 65%46% vs. 65%RTOG 9012, 9207RTOG 9405（236例） T1-4N0-1T1-

19、4N0-1的鳞癌的鳞癌/ /腺癌病人腺癌病人 研究组放疗研究组放疗64.8Gy64.8Gy，同步，同步PFPF化疗化疗 对照组放疗对照组放疗50.4Gy50.4Gy，同步，同步PFPF化疗化疗 中位生存时间中位生存时间 13.013.0月月 vs. 18.1vs. 18.1月月 2 2年总生存率年总生存率 31% vs. 40%31% vs. 40% 总复发率总复发率 56% vs. 52%56% vs. 52%总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手术切除III-IV期：3年约10%治疗失败主要原因：局部未控或复发局部失败（期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率R

20、TOG85-011105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%German trial866558%French trial12945 or 6643%Welsh et al., Cancer 2012;118:2632-40. 239 例患者行根治性放化疗 PET 评估其失败模式：GTV, CTV, PTV内失败或照射野外失败中位随访： 52.6月 (46.1-56.7月)-119例局部失败(50%) -114例远处转移 (48%)-74 例无复发转移(31%)失败模式 -GTV内：107 (90%) -CTV内： 27 (23%) -PTV内：

21、 14 (12%)失败部位同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗同步放化疗复发率为50%左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存术前放疗：four trials (Arnott 1992; Gignoux 1988; Launois 1981; Wang 1989)化疗+术前放疗+手术 vs 化疗+手术： Nygaard 1992Arnott SJ, et al. 2005;(4):CD001799. 30%到34%15%到18%HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=0.06)HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=0.06)死亡风险下降：死亡风险下降： 1

22、1% 11% 2 2年生存获益年生存获益 4% 4% 5 5年生存获益年生存获益 3% 3% 20002000例例术前放疗不推荐作为常规治疗术前放疗不推荐作为常规治疗术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞癌、腺癌）癌、腺癌）术前化疗提高可手术食管腺癌生存术前化疗提高可手术食管腺癌生存术前放化疗不增加围手术期死亡率术前放化疗不增加围手术期死亡率术前放化疗术前放化疗R0R0切除率增加切除率增加Sjoquist KM, et al. Lancet Oncol. 2011, 12:681-92.Kranzfelder M, et al. Br J Su

23、rg. 2011, 98:768-83.化疗：化疗：紫杉醇紫杉醇+ +卡卡铂铂放疗范围：放疗范围：GTVGTV为为肿瘤及任何肿大淋肿瘤及任何肿大淋巴结；巴结；PTVPTV为上下为上下外放外放4cm4cm，周围外，周围外放放2cm2cm剂量：剂量：41.4 Gy / 41.4 Gy / 1.8 Gy/23F1.8 Gy/23Fvan Hagen P, et al. N Engl J Med. 2012, 31:2074-84.van Hagen P, et al. N Engl J Med. 2012, 31:2074-84.手术组手术组术前组术前组P值值 98 97 OS ( 3y ) 53.

24、0%47.5%0.94mortality 3.4%11.1%0.049R092.1%93.8%0.749Mariette C, et al. JCO. 2014, 32:2398-400.术前放疗不作为常规治疗手段早期食管癌（I/II期）不推荐进行术前放化疗可手术的局部晚期食管癌术前放化疗+手术治疗为标准治疗术前化疗可作为食管腺癌治疗方法之一术前化疗对食管鳞状细胞癌无获益手术组手术组放化疗组放化疗组P值值中位住院日中位住院日27 (8215)41 (14129) 0.02OS ( mo ) 24 (55%)21 (58%)0.34DFS ( mo ) 2420复发复发18 (41%)16 (4

25、4%)0.77Chiu PW, et al. J Gastrointest Surg.2005;9:794-802. Hong Kong trialT1-4N0-1的鳞癌患者（44/36）研究组放疗50-60Gy，同步PF化疗对照组2野手术切除中位生存时间 24.0月 vs. 21月2年总生存率 31% vs. 40%总复发率 56% vs. 52%Stahl, M. et al. J Clin Oncol; 23:2310-2317 2005 German trial局部晚期的鳞癌患者（86/86）Arm A 诱导化疗+放化疗（40Gy）+手术Arm B 诱导化疗+放化疗（65Gy）中位生存

26、时间 16.4月 vs. 14.9月2年无进展生存率 64.3% vs. 40.7%（P = .003 ）治疗相关死亡率 12.8% vs. 3.5%（P = .03 ）Arm AArm B2 yr OS39.9%35.4%3 yr OS31.3%24.4%MST16.4m14.9mBedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化疗+手术 vs. 放化疗 France trialT3N0-1M0食管癌患者（129/130）Arm A 诱导化疗+放化疗+手术Arm B 诱导化疗+放化疗（65Gy）n依从性: Arm A: 85%, Arm B: 97%n444

27、 入组, 259 (57% responders) 随机Bedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化疗+手术 vs. 放化疗SurgeryCCRTP2 yr OS34%40%0.442 yr LC66.4%57.0%MST17.7m19.3m2 yr RR56.7%59.6%LRR33.6%43.0%0.0014Stent5%32%0.0013mo-mortality rate9.3%0.8%0.02QOLno difference after 6mo对诱导化疗有效者手术不优于放化疗非非RCTRCTdCRT(173), S(173), dCRT(173)

28、, S(173), CS(118) CS(118) 3 3组中位生存无区别组中位生存无区别 2222个月（个月（dCRTdCRT）vs vs 3030个月（个月（S S）vs 22vs 22个个月（月（C+SC+S）不同分期亚组生存分析不同分期亚组生存分析 I-IIII-III期期3 3组无区别组无区别 IVaIVa期根治性放化疗期根治性放化疗优于手术或术前放化优于手术或术前放化疗疗+ +手术手术Morgan MA, Br J Surg., 2009, 96: 1300-1307同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术手术介入可降低局部复发率术前同步放化疗治疗相关死亡率高于同步放化疗TP 方案

29、pCR研究者发表时间 病例数 病理类型方案OS(3y)pCR台湾， Hsu FM20083944SCCTPPF47%40%41%27%南京，Lv J201080SCCTP63.5%荷兰，van Hagen P201241SCCTP51.2%49%2012134ACTP25.5%23%Hsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441.Lv J, et al.W J Gas 2010;16:1649-54.van Hagen P, et al.N Engl J Med. 2012;366:2074-84. p, , 食管鳞癌患者（食管鳞癌患者（18/2618/26）

30、pArm A Arm A 放化疗（放化疗（50Gy50Gy）TPTPpArm B Arm B 放化疗（放化疗（50Gy50Gy）PFPFp中位生存时间中位生存时间 16.416.4月月 vs. vs. 14.914.9月月p局部复发局部复发 28% vs. 73%28% vs. 73%pLPFS 74% vs. 48%, LPFS 74% vs. 48%, （P P =0 .04 =0 .04 ）结论：同步放化疗时结论：同步放化疗时TPTP优于优于PFPFHsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441.A组（含5-Fu方案） TPF诱导TF同期放化（SCC/A

31、C 13/24） 诱导2程： 5-Fu+Taxol+DDP 同期5周：5-Fu+Taxol 放疗：50.4Gy / 28FnB组（不含5-Fu方案）qTP诱导TP同期放化（SCC/AC 12/23）n诱导2程：nTaxol + DDPn同期6周： Taxol+ DDPn放疗： 50.4Gy / 28FRTOG 0113 Ajani JA, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 455156. A组B组RTOG 95041-y OS75.7%68.6%66.0%2-y OS55.9%36.9%41.6%Median Survival28.7 m14.9 m18.8 mP0

32、.1040.165RTOG 0113PF仍是食管癌同步放化疗的标准方案Ruppert BN, et al. Am J Clin Oncol. 2010;33:346-52 T1-4N0-1的食管癌患者（38/19）放疗50-60Gy，同步IP或PC方案化疗完成率 92% vs. 95%3年总生存率 19.7% vs. 56.1%食管炎 21% vs. 15.8%结论：同步化疗方案PC优于IPP=0.022P=0.033广州多西他赛60mg/m2, 顺铂80mg/m2, d1,d22；放疗剂量：5064 Gy入组59例患者治疗有效率98%，完全缓解率71%中位生存期23个月3年局部无进展生存率6

33、0%3年无进展生存率29%3年总生存期37%血液学毒性：3级 39.0%，4级20.3%；3级食管炎：10.2%Li QQ, et al. Dis Esophagus. 2010;23(3):253-9韩国多西他赛20mg/m2, 顺铂25mg/m2, 1/W；放疗剂量 54Gy入组36例患者治疗有效率85.8%，完全缓解率22.9%中位生存期26.9个月3年无进展生存率16.7%3年总生存期27.8%3度食管炎 22.9%Shim HJ, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2012;70:683-90. Conroy T, et al. Br J Canc

34、er. 2010;103:1349-55 期RCT（法国，鳞癌82%）不可手术的食管癌患者Arm A：放疗50Gy，同步2周期FOLFOX4，辅助2周期Arm B：放疗50Gy，同步2周期PF，辅助2周期中位生存时间 22.7月 vs. 15.1月食管炎 5.8% vs. 14.0%结论：FOLFOX4方案安全有效，尚需期RCT进一步证实。中位随访中位随访中位生存中位生存5年年OSIMRT34.8月月36 月月42.4%3DCRT81.2月月24月月31.3%Lin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012新的放疗技术：3DCRT vs

35、 IMRTLin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012IMRT 减少并发症及非肿瘤原因死亡 同步放化疗标准方案为PF或TP方案对于鳞状细胞癌患者TP方案可能疗效更好新的放疗技术如IMRT、旋转调强、质子放疗等有望进一步提高食管癌放疗疗效锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内则包括胃左区在内瘤床上下扩瘤床上下扩58cm58cm，而左右外括，而左右外括2cm2cm瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上，瘤床，病变于胸上段时包括双

36、侧锁骨上， 位于胸下段时加照胃左位于胸下段时加照胃左区区Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Teniere P, et al. Surg Gynecol Obstet 173:123-30, 1991Bedard EL, et al. Cancer 91:2423-30, 2001Zieren HU, et al. World J Surgery,19: 444-449, 1995不同段淋巴结的转移规律不同段淋巴结的转移规律 手术难以彻底清扫或不清扫的范围手术难以彻底清扫或不清扫的范围 术后术后高复发的部位和范围高复发的部位和范围2004

37、2004年年20092009年年 单纯手术：单纯手术： 972972例，其中例，其中108108例死因不明，可供分析例死因不明，可供分析复发转移病例共复发转移病例共864864例。例。复发部位和概率复发部位和概率肿瘤部位肿瘤部位No.（%）项目项目胸上段胸上段（n=88）胸中段胸中段（n=535）胸下段胸下段（n=241）总数总数（n=864）P 值值UICC02分期分期0.001A65（73.9%）339（63.4%） 122（50.6%） 526（60.9%）B8 （9.1%）44 （8.2%）26 （10.8%） 78 （9.0%）15（17.0%）152（28.4%） 93 （38.6

38、%） 260（30.1%）复发部位和概率复发部位和概率临床资料临床资料上上(n=88)中中(n=535)下下(n=241)2值值P 值值n%n%n%胸腔内转移胸腔内转移 2326.1163 30.55422.45.5130.064 吻合口吻合口89.1193.672.97.0730.029锁上转移锁上转移1719.36412.0177.110.1790.006腹腔转移腹腔转移11.1244.52610.815.8900.000血行转移血行转移1011.47614.24016.61.5790.454复发部位和概率复发部位和概率（S N=864）上上(n=66)中中(n=341)下下(n=124)

39、2值值P 值值n%n%n%胸腔内转移胸腔内转移 1725.88123.82217.72.3090.315锁上转移锁上转移913.63811.175.64.0010.135腹腔转移腹腔转移11.582.386.55.6380.060血行转移血行转移46.13710.91612.92.1180.347复发部位和概率复发部位和概率（S N=531）上上(n=22)中中(n=194)下下(n=117)2值值P值值n%n%N%胸腔内转移胸腔内转移 627.38242.33227.47.8310.020锁上转移锁上转移836.42613.4108.512.5100.002腹腔转移腹腔转移00168.218

40、15.46.7340.034血行转移血行转移627.33920.12420.50.6230.732复发部位和概率复发部位和概率（S N=333）胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的复发部位，即使复发部位，即使N0者复发也高达者复发也高达17.7%胸中上段癌患者术后锁上转移超过胸中上段癌患者术后锁上转移超过10%胸下段淋巴结阳性者腹腔转移较高，达胸下段淋巴结阳性者腹腔转移较高，达15.4%胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位锁骨上锁骨上胸上段、胸中段胸上段、胸中段腹腔淋巴结腹腔淋巴结胸下段胸下段吻合口吻合口胸上段、胸上段、3cm

41、3cm根据分层研究及术后放疗生存率适当调整根据分层研究及术后放疗生存率适当调整照射范围照射范围 和和期胸段食管期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床癌术后调强放疗价值的临床研究研究单纯手术单纯手术 5 5年生存率为年生存率为2040%2040%术后放疗可降低局部复发率术后放疗可降低局部复发率术后放疗术后放疗存在争议存在争议Mariette C, et al. Cancer 97:1616-23, 2003Mariette C, et al. Lancet Oncol 8:545-53, 2007Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Chen J

42、, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010作者作者 国别国别分组分组治疗方式治疗方式例数例数 剂量（剂量（Gy）局部复发局部复发（%）远处转远处转移（移（%）生存率（生存率（%）1 1年年 3年年 5年年P P 值值TeniereTeniere等等 法国法国全组全组术后放疗术后放疗10210255.855.818.618.6- -单一手术单一手术11911917.617.6FokFok等等中国香港中国香港全组全组术后放疗术后放疗30304952495210.010.040.040.0单一手术单一手术303013.013.030.030.0Tachib

43、anaTachibana等等 日本日本全组全组术后放化术后放化222252524.04.080.080.058.058.050.050.0- -术后化疗术后化疗23234.04.010010063.063.038.038.0ZierenZieren等等 德国德国全组全组术后放疗术后放疗33334555455557.057.022.022.0- -单一手术单一手术353553.553.520.020.0期期术后放疗术后放疗11114555455541.041.018.018.0- -单一手术单一手术131347.047.019.019.0Xiao ZFXiao ZF等等 中国中国全组全组术后放疗

44、术后放疗2202205060506079.379.350.950.941.341.30.4470.447单一手术单一手术27527579.179.143.543.537.137.1N+术后放疗术后放疗1291295060506021.521.572.372.338.238.229.229.20.0680.068单一手术单一手术13213235.935.969.769.724.724.714.714.7期期术后放疗术后放疗1291295060506075.575.543.243.235.135.10.0030.003单一手术单一手术14314367.567.523.323.313.113.1常规

45、放疗技术常规放疗技术问题问题n 照射技术照射技术不能完全包括纵隔（上纵不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃周围的淋巴引流区隔）和胃周围的淋巴引流区n 放疗剂量放疗剂量Veldeman L et al. Lancet Oncol 2008;9:367-375 2004.12009.6 2004.12009.6行根治性手术者行根治性手术者 胸段食管鳞状细胞癌，本院行根治手术胸段食管鳞状细胞癌，本院行根治手术KPSKPS评分评分7070分分未行术前新辅助治疗者未行术前新辅助治疗者 术后病理术后病理UICC02UICC02分期为分期为、期期 手术组；术后放疗组采用手术组；术后放疗组采用IMRTIMRT放疗技

46、术放疗技术 放疗技术放疗技术采用采用IMRTIMRT放疗剂量放疗剂量 3666Gy3666Gy，中位剂量为，中位剂量为60Gy60Gy；胸上段癌胸上段癌/胸中段癌胸中段癌LN（-）胸下段癌胸下段癌/胸中段癌胸中段癌LN（+） 01224364860020406080100S aloneS + RP = 0 .5 7 0生 存 时 间 （月 ）生存率 （%）治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生存中位生存时间时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone56889.466.558.5-0.3220.570 S+R4689.173.663.2- 治疗方式治疗方式例数例数生存率（生

47、存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone31871.636.627.424.58.8440.003 S+R14486.849.038.334.8 01224364860020406080100S aloneS + RP = 0.003生 存 时 间 （月 ）生存率 （%）治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone57589.066.258.3-0.7090.400 S+R5190.273.964.3- 01224364860020406080100S aloneS+RP = 0.

48、400生存时间 （ 月 ）生存率 （%）治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone39775.240.231.726.08.4970.004 S+R18689.251.338.939.0 01224364860020406080100S aloneS+RP = 0.004生存时间 （ 月 ）生存率 （%）治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone22788.548.640.233.41.1540.283 S+R11090.956.940.145.9

49、 01224364860020406080100S aloneS+R生存时间 （月 ）生存率 （%）治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年 S alone17057.028.420.116.812.0200.001 S+R7686.843.438.528.8 01224364860020406080100S aloneS+RP = 0.001生存时间 （ 月 ）生存率 （%）分组分组技术技术治疗方式治疗方式例数例数局部复局部复发（发（%）远处转远处转移（移（%）生存率（生存率（%）1 1年年 3年年 5年年常规常规单一手术单一手术2

50、7527579.179.143.543.537.137.1全组全组术后放疗术后放疗22022079.379.350.950.941.341.3IMRTIMRT术后放疗术后放疗23723712.812.826.526.589.589.556.256.244.444.4常规常规单一手术单一手术11811888.288.256.056.051.351.3IIAIIA期期术后放疗术后放疗747488.688.664.064.050.350.3IMRTIMRT术后放疗术后放疗464689.189.173.673.663.263.2常规常规单一手术单一手术13213267.567.523.323.313.