劲内动脉夹层(中文)课件.ppt

1、自发性颈动脉和椎动脉夹层侧位静脉早期正位片静脉期侧位静脉晚期正位片静脉窦期 侧位片静脉窦期历史历史 在将夹层认做是卒中一个少见的原因之前经历了一段漫长的认知过程，特别是在缺乏创伤因素的情况下，确定诊断往往是在患者死后病理检查中作出的。 直到70年代末，Fisher和Mokri等人率先使用现代手段对颈内和基底动脉夹层做出了表述并加以诊断，这种疾病不为人知的方面才逐渐解开它神秘的面纱。概念概念当颈部大动脉的一部分发生撕裂，并导致血液流入动脉壁，血流的压力将动脉内膜撕裂开来，其结果不是导致血管的阻塞就是动脉的瘤性扩张。夹层的三种类型夹层的三种类型狭窄型：狭窄型夹层的完全再通闭塞型：狭窄型夹层的完全再

2、通动脉瘤型：大约占三分之一的病例，动脉瘤基本不存在自然愈合基本的情况。虽然颈动脉夹层所造成的动脉瘤会一直存在，但是病人患有其它临床并发症的几率非常小。考虑到这种疾病的良性病程以及临床结局相对较好，应尽量不对夹层患者实施有潜在伤害的治疗。急性颈动脉夹层真腔流入区中间缺损假性动脉瘤形成残留狭窄假腔形成自然愈合夹层发生的位置夹层发生的位置 动脉夹层所造成的狭窄呈典型的不规则，从颈动脉球部远端2到3厘米开始，顺着动脉延伸至不同的长度，但是不超过在颞骨的颈动脉岩部； 在椎动脉夹层中，狭窄和动脉瘤性病变发生的部位在第一和第二颈椎水平的椎动脉远段最常见；多达10%的椎动脉夹层一直延伸至颅内。 在大约四分之一

3、的动脉夹层病例中，可有两支甚至多支血管同时受累，而且多血管夹层的形成往往发生在同一时间。Pathological Findings in a 37-Year-Old Woman with a Dissection of the Internal Carotid Artery. Photomicrographs of the right extracranial internal carotid artery (Panels A, B, and C) show a dissection within the outer layers of the tunica media, resulting

4、in stenosis of the arterial lumen (L). The rectangles outlined in blue on the left indicate the sites of the photomicrographs. The intramural hemorrhage (asterisk) extends almost entirely around the artery (Panel A) (van Giesons stain, ?). Higherpower views of the internal carotid artery at the poin

5、t of dissection show fragmentation of elastic tissue (Panel B) (van Giesons stain, ?5), with the accumulation of pale ground-glass substance in the tunica media, indicated by the blue-staining mucopolysaccharides (Panel C) (Alcian blue, ?5). These changes are consistent with a diagnosis of cystic me

6、dial necrosis.病理病因病因 颈动脉夹层的成因尚不是很明确 可能与潜在的血管壁异常有关(Brandt et al.2001) ，而感染和创伤往往是诱发因素(Mokri 1990; Guillon et al. 2003).遗传因素遗传因素 血管迂曲 纤维肌性发育不良 颅内动脉瘤，动脉根部扩张 -抗胰蛋白酶缺乏 遗传性Ehlersdanlos 综合症血管型 Marfan综合症 常染色体显性多囊肾 骨生成不全I型环境因素环境因素 近期感染，主要是呼吸系统感染 轻微创伤，和各种各样的“正常”活动驾车：交通事故驾车：交通事故体育活动：滑雪，游泳，骑车，柔道，摔跤，蹦体育活动：滑雪，游泳，骑

7、车，柔道，摔跤，蹦床床医疗操作：麻醉或外科手术中颈部伸展，气管插医疗操作：麻醉或外科手术中颈部伸展，气管插管，支气管镜管，支气管镜妊娠：分娩，产后妊娠：分娩，产后日常活动：打电话时间过长，剃须，刷牙，天花日常活动：打电话时间过长，剃须，刷牙，天花板涂漆板涂漆流行病学 颈动脉夹层占到30岁以上卒中病因的20% (Bogousslavsky et al. 1987). 颈动脉夹层的发病率约是十万分之二至三(Schievink et al. 1993; Giroud et al. 1995); 椎动脉夹层约占所有夹层的25% 平均年龄在29岁至45之间 没有性别倾向 在1520% 的患者中，多支颈动

8、脉夹层病变同时发生(Mas et al. 1985; Schievink et al. 1994a);病理生理病理生理 颈动脉夹层的发生从内膜撕脱开始，进而循环血液进入管壁，形成壁内血肿 一些夹层可能由于原发性壁内血肿造成(Schievink 2001).病理生理病理生理 内膜下夹层易于造成管腔狭窄或阻塞 外膜下夹层可能导致夹层动脉瘤 带有狭窄和动脉瘤扩展的联合形式可能发生病理生理病理生理 由于血栓栓塞或血液流变学异常引起的梗死，导致视网膜或脑组织缺血。 扩大的动脉和动脉瘤压迫或牵拉周围组织，导致局部症状，例如疼痛， Horner综合症和颅神经麻痹 夹层动脉的外膜下破裂，可能导致蛛网膜下腔出血

9、或颅内出血，这种情况大部分发生在椎动脉的颅内段。颈内动脉夹层的临床特点局部症状和体征缺血表现额颞叶头痛一过性黑朦 面部痛，前颈痛视网膜梗塞（少见）Horner综合症TIA搏动性耳鸣 缺血性卒中（主要发生在大脑中动脉供血区）颅神经麻痹（主要是第及对颅神经）椎动脉夹层临床特点局部症状和体征缺血表现枕部或颈部疼痛后循环TIA（眩晕，头晕，复视，吞咽困难等） 头颈部外伤史缺血性卒中（Wallenberg综合症多见）颈神经根功能受损（通常在C5至C6水平）颈髓缺血（少见）血管造影血管造影 线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样表现，这种典型表现具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有这样的

10、表现。 双腔或内膜扑动：见于一小部分患者，是一特异性病症的表现。 动脉瘤扩张 颈动脉夹层常常从颈内动脉起始段远端2至3厘米处开始，不超过颈内动脉的颅内段。 动脉粥样硬化病变常发生在颈动脉分叉处，颈内动脉起始段或在颈动脉虹吸部 颈动脉夹层的主要表现并不特异，在没有管腔狭窄的夹层中，血管造影检查可能正常，这种类型的夹层只能被MRI所发现。线样征线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样表现，这种典型表现具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有这样的表现。FIG 2. A 45-year-old woman (patient 1) noted to have developed left

11、hemiparesis after diagnostic angiography at an outside hospital.Head CT scan shows evidence of a previous focal infarct as well as diffuse edema in the right posterior frontal lobe ( A). Digital subtractionangiography of the right common carotid artery reveals tapering of the right internal carotid

12、artery, to a complete occlusion, with appearanceconsistent of dissection ( B). Injection of the right external carotid artery ( C) shows retrograde collateral flow through the rightophthalmic artery, with filling of the cavernous segment of the right ICA. Injection of the left internal carotid arter

13、y shows no significantflow across the anterior communicating artery ( D).双腔或内膜扑动双腔或内膜扑动：见于一小部分患者，是一特异性病症的表现。颈动脉和椎动脉夹层血管造影特点：在一个50岁男性右侧颈动脉侧位像可见一逐渐变细，火焰样阻塞，这是一典型急性夹层表现（左1）。在一个54岁男性左侧颈动脉侧位像可见一由于夹层导致的颅下动脉瘤扩张（左2）。在一个35岁女性右侧椎动脉侧位像可见一具有内膜扑动的复杂型夹层，其结果导致血管呈双腔状，区域性血管狭窄和动脉瘤扩张（右1）。动脉瘤扩张A，囊性动脉瘤；B，梭状动脉瘤Fig. 2 (co

14、ntinued). Treatment approach consisted of initial recanalization of the dissected right internal carotid artery achieved by enteringthe true lumen by using a Rapid Transit microcatheter and Instinct-10 microguidewire ( arrowheads) ( E), and advancing up to thecavernous portion of the right internal

15、carotid artery ( arrow) ( F). Superselective injection shows a patent right middle and anterior cerebralartery ( G). An 8-mm 3 2-cm Wallstent was then deployed at the dissection site over a Stabilizer exchange microguidewire at the C2level ( H). The reconstitution of the lumen of the right internal

16、carotid artery is shown by injection of the right common carotid artery ( I),with resumption of intracranial perfusion ( J).FIG 5. A 51-year-old man (patient 3) developed sudden loss of vision in the left eye, a left Horners syndrome, and orthostatic lightheadedness.Digital subtraction angiography w

17、ith injection of the right common carotid artery shows intimal dissection of the right internalcarotid artery in the high cervical region, with delineation of the true and false lumen ( A, B). Injection of the left common carotid artery,which had evidence of dissection but was shown to be patent on

18、an angiogram obtained 4 days earlier, now reveals complete leftinternal carotid artery occlusion ( arrowhead) despite systemic anticoagulation ( C). A Rapid Transit microcatheter was used to catheterizethe true lumen, followed by deployment of a Wallstent (6 mm 3 20 mm) in the proximal portion of th

19、e dissected segment ( D). Persistentfilling of the false lumen, however, required the tandem placement of two additional GFX stents (4 mm 3 12 mm) in the petrous segmentof the right internal carotid artery ( E), with reconstitution of the normal luminal diameter ( F).颈部MRI，MRA和CT MRI联合MRA检查在诊断颈动脉和椎动

20、脉夹层方面是一可靠，无创性方法。 颈部轴向的MRI检查能够明确证实本身，正在取代血管造影检查成为诊断夹层的金标准(Auer et al. 1998). 壁内血肿典型表现是新月形或半月型血管内高信号。脂肪抑制T1W成像可以清晰地区分血肿和周围组织。 MRA可以检查到管腔狭窄，阻塞或是内膜扑动。颈部水平位MRI检查：可在右侧第三颈椎水平的椎动脉见一典型新月形壁内血肿（箭头所示）这是一个37岁女性劲内动脉夹层患者的的MRI和血管造影表现。在TIW的水平位和矢状位两个图像上可见在右颈内动脉有一亚急性壁内血肿（箭头所示）。在颈动脉造影前面观和侧面观，可见一相对应的节段严重狭窄的血管，范围从距颈动脉球部2

21、厘米处延伸至颅底。二维B超及彩色血流多普勒超声检查左侧颈内动脉可见特征性的内膜扑动（粗箭头所示）和壁内血肿（细箭头所示）。CCA表示颈总动脉，ICA表示颈内动脉。治疗治疗为防止血栓栓塞等并发症的发生，建议所有急性颈动脉和椎动脉夹层患者无论发生任何症状，除非患者有夹层扩张至颅内等出血倾向禁忌症，否则都应在口服华法林的同时立即应用肝素等药物进行抗凝。颈动脉颅外段血管夹层的血管内治疗支架血管成形术的应用。部分夹层患者脑缺血症状严重，血栓发部分夹层患者脑缺血症状严重，血栓发生率较高的颈动脉夹层患者，且药物生率较高的颈动脉夹层患者，且药物保守治疗效果较差，对于这类患者来保守治疗效果较差，对于这类患者来说

22、，血管内支架置入术是一个既安全说，血管内支架置入术是一个既安全又有效保持血管腔完整的方法，使用又有效保持血管腔完整的方法，使用此治疗方法可使预后相对较好。此治疗方法可使预后相对较好。AJNR Am J Neuroradiol 21:12801292, August 2000颈动脉夹层从急性期到自然愈合的病理颈动脉夹层从急性期到自然愈合的病理生理过程的简略图解说明：（生理过程的简略图解说明：（1）形成）形成假腔（假腔（2）不同程度的狭窄和完全阻塞）不同程度的狭窄和完全阻塞（3）形成假性动脉瘤（）形成假性动脉瘤（4）支架置入）支架置入术用于治疗药物治疗效果不佳，狭窄术用于治疗药物治疗效果不佳，狭窄

23、严重，或存在闭合假腔，还可使用套严重，或存在闭合假腔，还可使用套圈栓塞术治疗宽大型颈部假性动脉瘤。圈栓塞术治疗宽大型颈部假性动脉瘤。简略图解说明简略图解说明颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术虽然颈动脉内膜剥脱术治疗可以对颈动虽然颈动脉内膜剥脱术治疗可以对颈动脉夹层进行直接修复，但使用这种手脉夹层进行直接修复，但使用这种手术方法确定夹层的流入区或是修复整术方法确定夹层的流入区或是修复整个夹层仍然很难。因此，相对于动脉个夹层仍然很难。因此，相对于动脉粥样硬化，使用内膜剥脱术治疗颈动粥样硬化，使用内膜剥脱术治疗颈动脉夹层具有较高的风险，需慎重考虑。脉夹层具有较高的风险，需慎重考虑。Ehrenfeld WK, Wylie EJ. Spontaneous dissection of the internal carotid artery. Arch Surg 1976;111:12941301预后预后 90%的狭窄型患者可最终缓解，2/3的阻塞型可再通； 1/3的动脉瘤的体积可减少 大部分好转的情况发生在夹层病后的1-3 个月，超过6个月很少有改善。 在一些罕见的病例，颅外动脉瘤的存在可导致血栓栓塞等并发症的发生，这种情况夹层发生后数年