普米可令舒在外科的应用课件.ppt

1、胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧 减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能 气道粘膜 机械性损伤导致呼吸屏障破坏 全身麻醉对肺功能的影响全身麻醉对肺功能的影响 应激反应应激反应开胸后，开胸后，胸腔内负压消失胸腔内负压消失术后疼痛术后疼痛术中牵拉术中牵拉咳嗽乏力、咳嗽乏力、分泌物潴留分泌物潴留细胞因子细胞因子水平明显升高水平明显升高挤压和捻搓挤压和捻搓肺牵拉肺牵拉扩张作用消失扩张作用消失 肺泡萎陷肺泡萎陷肺不张和肺肺不张和肺炎等并发症炎等并发症 肺水肿肺水肿术后术后VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1的变

2、化率的变化率上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994，1414（1 1） 上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994，1414（1 1）气管插管全麻术后医院感染危险因素研究气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20022002年第年第1212卷第卷第1 1期期医院感染率为医院感染率为11117979Respir Med. 1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1%其它并发症其它并发症

3、肺不肺不张占张占1.7%1.7%支气管痉挛支气管痉挛占占1%deathChest 1999;115;58S-63SThe incidence of Postoperative Pulmonary Complication 1.thoracotomy and lung resection is about 30%2.cardiac surgical procedure is about 40%3.Esophagectomy is about 25-50% (1) (1) 发热发热( ( 体温体温3838持续超过持续超过24h) 24h) 或血或血WBC WBC 111110109 9/ L/ L

4、 (2) (2) 有下列症状之一有下列症状之一: : 呼吸急促呼吸急促( ( 呼吸频率呼吸频率25/ min, 25/ min, 持续超过持续超过24h) , 24h) , 咳嗽伴痰量增咳嗽伴痰量增 多多, , 颜色改变颜色改变, , 排除心源性因素排除心源性因素 (3) (3) 有肺部特异性指标之一有肺部特异性指标之一: : 新出现的肺部体征新出现的肺部体征( ( 罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音) ,) , 低氧血症低氧血症( ( 血氧饱和度血氧饱和度 92%, 92%, 持续超过持续超过24h) , 24h) , 排除心源性因素排除心源性因素 (4) (4) 有实

5、验室或有实验室或X X线证据之一线证据之一: : 胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。 (1) (1) 、(2) (2) 、(3) (3) 同时出现同时出现 (1) (1) 、(2)(2)、(3) (3) 至少有一个出现合并至少有一个出现合并(4) (4) 时即诊断为术后肺部并发症。时即诊断为术后肺部并发症。围手术期肺部并发症对预后的影响Ann Surg.Ann Surg. 2011 Aug;254(2):368-74. 2011 Aug;254(2):368-74.Rueth NMRueth NM 总结总结39963996例

6、例 期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发症和未发生的两组回顾性对比分析症和未发生的两组回顾性对比分析 总的肺部并发症发生率总的肺部并发症发生率36.6%36.6% 5 5年生存率是年生存率是70.9%70.9%和和78.9%, (78.9%, (P P 0.001) 0.001) OS OS明显差于未发生组明显差于未发生组( (P P 0.001) 0.001)Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based S

7、urgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50P 0.001Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pu

8、lmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50术后出现肺部并发症频率与死亡率的关系术后出现肺部并发症频率与死亡率的关系 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手

9、术成果维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 术前评估术前评估 有效干预有效干预 认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况( (呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式) )、有无桶状胸、胸部听、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)(+)、心脏听诊、心脏听诊 术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估手术风险、手术范围评估 戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2 2周周 呼吸锻

10、炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术 胸背部拍击胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿控制感染控制感染尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅 方案：方案： 选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分

11、册 2003;23(2):76-8.糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量(CHEST 2006; 130:13011311)FIGURE 1. Effect of 880 g of Corticosteroids on airway mucosal blood flow (Qaw

12、) in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period. Data are mean values SE. BSL=baseline; mcL=microliters. Re-printed by permission from Kumar et al. 16 3035404550556065BSL306090NormalAsthmatic* P= .01 vs. BSL* * P= .01 vs. BSLQaw (mcL-min-1mL-1)* *糖皮质激素 雾化

13、吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管炎症细胞滚动渗出减少32 地塞米松地塞米松经典机制经典机制 胞内受体胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要数日或周起效需要数日或周起效, 可可持续控制持续控制气道炎症气道炎症. 布地奈德布地奈德非经典机制非经典机制 膜受体膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用介导的特异性作用 快速起效快速起效, 可在几分可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.既往的雾化药物及缺点

14、 地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶 o地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.o地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.o地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.地塞米松 1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素1.-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤.3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤. 5.5.

15、对支气管造成鳞状上皮化对支气管造成鳞状上皮化普米克令舒小档案 化学名：吸入用布地奈德混悬液 1990年首次在欧洲上市 1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 安全性好，美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素 全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日)糖皮质激素糖皮质激素控制气道高反应性控制气道高反应性减少参加炎症的细胞个数减少参加炎症的细胞个数降低平滑肌对组胺的反应降低平滑肌对组胺的反应抑制胆碱能受体活性抑制胆碱能受体活性干扰和阻断炎症细胞的浸润干扰和阻断炎症细胞的浸润抑制炎症介质的生成与释放抑制炎症介质

16、的生成与释放非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorti

17、costeroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-2232.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2

18、002;61;718-7223.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍倍药物水溶性相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.

19、4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松的强度为1*卞如濂 2004年五月版1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390. 2.杨媛华，中国医学论坛报. 2009FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢

20、化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效 2。大剂量短期使用普米克令舒对血浆皮质醇浓度无显著量效影响Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量详见说明书

21、n研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化普米克令舒即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。 (入选患者平均年龄34.7岁)对照组对照组 拔管前给予地塞米松注射液静脉注射拔管前给予地塞米松注射液静脉注射1 1次，剂量次，剂量1-5mg1-5mg，观察组观察组 拔管前气道痉挛发拔管前气道痉挛发30min30min给予普米克令舒雾化吸入，拔管后即刻吸入给予普米克令舒雾化吸入，拔管后即刻吸入1 1次，然后次，然后30min30min吸入吸入1 1次，共次，共3 3次计量次计量0.5-5mg/0.5-5mg/次，次，观察指标观察指标 气道痉挛

22、发生率；喉头水肿发生率；气道痉挛消失时间；喉头水肿消失时间气道痉挛发生率；喉头水肿发生率；气道痉挛消失时间；喉头水肿消失时间结果：结果： P P0.050.05差异无统计学意义差异无统计学意义结论：结论： 中国医学创新2012年1月第9卷1期 两组病人术后体温两组病人术后体温 血液细胞计数变化无显著差异血液细胞计数变化无显著差异方法：方法：6060例病人随机分为对照组（例病人随机分为对照组（ 喷喉方雾化吸入喷喉方雾化吸入 ）实验组）实验组 采用布地奈德采用布地奈德 进行雾化吸入进行雾化吸入 术后痰液中术后痰液中IL8IL8、TNF-a TNF-a 水平水平结果：结果：1 1、第、第4 4天实验

23、组均降至术前水平，而对照组未明显下降天实验组均降至术前水平，而对照组未明显下降 2 2、同时间点比较、同时间点比较 实验组较对照组水平低实验组较对照组水平低 . .实验组在痰液量、咳嗽、咳痰症状改善方实验组在痰液量、咳嗽、咳痰症状改善方面优于对照组。面优于对照组。结论：结论： 观察组给予普米克令舒+沐舒坦，对照组给予沐舒坦。观察指标观察指标术后出现咽喉痛、喉水肿、声嘶和症状缓解时间结果结果:观察组并发症症状缓解时间明显短于对照组（ P0.05 ）德国专家德国专家Blkbas SBlkbas S 前瞻性对比研究前瞻性对比研究4646例需要手术的合并例需要手术的合并COPDCOPD肺癌病人术前应用

24、肺癌病人术前应用布地奈德后对肺功能改善情况布地奈德后对肺功能改善情况 方法：方法： 手术前手术前1 1周周 第一组：噻托溴铵第一组：噻托溴铵+ +福莫特罗福莫特罗 + +布地奈德布地奈德 (GR1) (GR1) 第二组：噻托溴铵第二组：噻托溴铵+ +福莫特罗福莫特罗 (GR2) (GR2) 均衡检验：均衡检验： 年龄、身高、体重、吸烟史和年龄、身高、体重、吸烟史和COPDCOPD分期（分期（ P P0.050.05 ）研究结果显示：研究结果显示：1 1、 GR1 (n=24) GR1 (n=24) vsvsGR2 (n=22). FEV1 (2.0L vs 1.7L p=0.031) GR2

25、(n=22). FEV1 (2.0L vs 1.7L p=0.031) 、 增加增加 FEV1 (0.31L vs 0.10L p=0.02)FEV1 (0.31L vs 0.10L p=0.02)2 2、GR1 (n=24) GR1 (n=24) vsvsGR2 (n=22). GR2 (n=22). 手术后肺部并发症手术后肺部并发症 (11.1% vs 42.9%, p=0.04) (11.1% vs 42.9%, p=0.04) Eur J Cardiothorac Surg.Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):995-1000.2010 Oc

26、t 22. 2011 Jun;39(6):995-1000.2010 Oct 22. 中南大学石志辉硕士论文中南大学石志辉硕士论文 观察雾化吸入布地奈德的疗效比较观察雾化吸入布地奈德的疗效比较 方法：方法： 对照组可必特对照组可必特2.5ml2.5ml + +生理盐水生理盐水2ml2ml， 观察观察1 1组予可必特组予可必特2.5ml+2.5ml+布地奈德布地奈德1mg1mg 观察观察2 2组予可必特组予可必特2.5m+2.5m+布地奈德布地奈德 2mg2mg 均为均为1 1次次/6h/6h雾化吸入，但不全身使用糖皮质激素。分别于治疗第雾化吸入，但不全身使用糖皮质激素。分别于治疗第5d5d和第

27、和第10d10d进行疗效评价进行疗效评价 结果：结果： 1 1、观察、观察2 2组症状体征改善有效率组症状体征改善有效率(92.6%)(92.6%)、对照组、对照组(69.2%(69.2%，P0.01)P0.01)、观察、观察1 1组组(82.5%(82.5%，P0.05)P0.05)。 2 2、治疗第、治疗第5d5d，对照组、观察，对照组、观察1 1组、观察组、观察2 2组组FEV1FEV1分别增加分别增加10.0%10.0%、15.8%15.8%和和23.7%23.7%， 3 3、治疗第、治疗第10d10d分别增加分别增加22.8%22.8%、29.4%29.4%和和32.9%32.9%， 4 4、观察、观察2 2组患者的动脉血氧饱和度组患者的动脉血氧饱和度(SpO2)(SpO2)在治疗在治疗48h48h即较治疗前明显增加，而观察即较治疗前明显增加，而观察1 1组及对照组组及对照组 SpO2 SpO2在治疗在治疗72h72h后才有明显增加。后才有明显增加。结论：结论： 布地奈德布地奈德 8mg/d8mg/d组组较布地奈德较布地奈德4m/d组患者的症状及肺组患者的症状及肺功能改善更快更好。功能改善更快更好。 雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d，连续，连续1010天，用药安全天，用药安全, ,无严重临床药物副作用。无严重临床药物副作用。谢谢!