双相障碍治疗指南(CANMET)解读-ppt课课件.pptx

1、1PPT课件证据水平与治疗建议第1部分第2部分双相躁狂急性期治疗第3部分双相抑郁急性期治疗第4部分第5部分第6部分双相障碍的维持治疗双相II型障碍急性期和维持治疗安全性和监测2PPT课件精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”证据水平和治疗建议加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2

2、013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-445PPT课件荟萃分析或重复双盲(DB), 包含一

3、个安慰剂组的随机对照试验 (RCT)1级证据至少一项DB-RCT, 包含安慰剂或活性药物对照组2级证据前瞻性非对照试验, 包含有10个或更多的受试者3级证据轶事报道或专家意见4级证据证据水平和治疗建议1级和2级 的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价一线3级或以上的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价4级或以上证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价1级或2级据据, 但缺乏疗效不推荐二线三线Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44证据标准推荐治疗6PPT课件新建议疾病分期新的一线治疗建议新的二线治疗建议新的三线治疗建议躁

4、狂急性期阿塞那平单独治疗或辅助锂制剂、双丙戊酸钠、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER进行治疗氟哌啶醇 卡利拉嗪双相 I 型抑郁鲁拉西酮、拉莫三嗪+ 锂制剂或双丙戊酸钠、鲁拉西酮+ 锂制剂或双丙戊酸钠ECT、喹硫平+ 拉莫三嗪双相 II 型抑郁喹硫平XR喹硫平 + 拉莫三嗪、ECT辅助治疗、NAC辅助治疗、T3辅助治疗7PPT课件双相躁狂急性期治疗加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A

5、, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-448PPT课件双相躁狂急性期治疗：2013年有哪些更新？ 总体上没有大的改变 锂盐、丙戊酸盐和一些非典型抗精神病药物仍然是其一线治疗药物ER = 缓释制剂新增一线治疗建议单独治疗

6、: 阿塞那平、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER辅助治疗: 阿塞那平Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-449PPT课件躁狂性发作的药物治疗评估安全性/功能确定治疗方案D/C抗抑郁药物找出医学原因D/C咖啡因、酒精和非法物质行为策略/节律, 心理健康教育步骤1审查一般原则, 并评估用药情况 步骤2开始/优化, 确认依从性步骤3增加或更换治疗Li或DVP非典型抗精神病药2药联合使用(锂制剂或DVP + AAP)增加或换用AAP增加或换用锂制剂或DVP以其他一线药物更换其中一种或所有药物考虑增加或换用二线、三线药物或ECT以其他一线

7、药物更换其中一种或所有药物步骤4增加或更换治疗无疗效不采用药物治疗或一线药物治疗无疗效+步骤5增加新的或实验性药物无疗效考虑增加新的或实验性药物采用一线药物治疗开始使用Li、DVP、AAP或2药联合使用治疗D/C = 中断; Li = 锂制剂; DVP =双丙戊酸钠; AAP = 非典型抗精神病药; ECT: 电休克疗法; 新的/实验性药物: 佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、 欧米珈-3脂肪酸、降钙素、快速色氨酸耗损、别嘌呤醇、 氨磺必利、叶酸、 美金刚Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4410PPT课件*如果发生代

8、谢副作用，则使用时应严密监测目前尚未上市销售ECT = 电休克疗法; XR或ER = 缓释制剂Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4411PPT课件双相抑郁急性期治疗加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McInty

9、re RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-4412PPT课件SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4413PPT课件双向I型抑郁的治疗程序DVP =双丙戊酸钠; OLZ = 奥氮平;RIS = 利培酮; ARI =

10、 阿立哌唑; ZIP = 齐拉西酮;SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;BUP = 安非他酮; Li = 锂制剂; LAM = 拉莫三嗪 ; QUE = 喹硫平; ECT = 电休克疗法评估安全性/功能行为策略/节律 心理健康教育步骤1审查一般原则, 并评估用药情况 步骤2开始/优化, 确认依从性LiOLZ+SSRI*Li+DVP增加SSRI*/BUP或 增加/换用Li、LAM或QUE增加 SSRI*/BUP或以LAM或QUE替换Li或DVP以其他一线或二线药物替换其中一种或所有药物步骤3增加或更换治疗 Li或DVP+SSRI*/BUP增加SSRI*/BUP或 增加/换用LAM或 QU

11、E换用QUE、QUE+SSRI*、Li、Li + SSRI*/BUP或LAMaLAM增加/换用Li 或QUE治疗无疗效步骤4增加或更换治疗无疗效+以QUE或OLZ替换Li或DVP 或以LAM替换SSRI*/BUPb采用一线药物治疗步骤5增加或更换治疗考虑ECT、三线药物和新的/实验性药物治疗无疗效采用DVP治疗QUE增加SSRI、Li或LAM或换用Li、LAM或 OLZ+SSRI*增加SSRI*、Li或LAM或换用 Li, LAM或 QUE不采用药物治疗*帕罗西汀除外a或者以另外一种SSRI替换当前SSRIb或者以另外一种SSRI或 BUP替换当前SSRI或BUP采用OLZ、RIS、ARI或Z

12、IP治疗新的/实验性药物: 普拉克索辅助治疗、二十碳五烯酸(EPA)、利鲁唑, 托吡酯、乙酰半胱氨酸(NAC)、氯胺酮、阿莫非尼、时间疗法Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4414PPT课件*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用; 帕罗西汀除外SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;MAOI = 单胺氧化酶抑制剂; ECT = 电休克疗法; AAP = 非典型抗精神病药物; TCA = 三环类抗抑郁药不推荐加巴喷丁、阿立哌唑、Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb

13、;15(1):1-4415PPT课件16PPT课件抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用如何？ 这个问题是精神病学最受争议的问题之一 抗抑郁药 (AD)是双相抑郁最为常用的治疗药物 1,2 临床医生根据临床经验认为AD有效 但是，越来越多的临床研究数据并不支持其具有此作用3-6 评价AD (主要是辅助治疗)用于双相抑郁急性期的荟萃分析(n=15 RCT) 7 AD较安慰剂具有很强的优效性趋势 (p=0.06) AD与显著性的躁狂转变风险无关 目前大多数阴性结果的双相抑郁AD研究中，采用的是帕罗西汀6,8,9 1. Baldessarini et al. Psychiatr Serv 2007;58

14、:85-91; 2. Schaffer et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1785-92; 3. Brown et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1025-33; 4. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88; 5. Sachs et al. N Engl J Med 2007;356:1711-22; 6. Shelton et al. J Clin Psychiatry 2004;65:1715-9;7. Sidor et al. J Clin Psychiatry 20

15、11;72:156-67; 8. McElroy et al. J Clin Psychiatry 2010;71:163-74; 9. Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158:906-12AD= 抗抑郁药; RCT = 随机对照试验17PPT课件结论和建议抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用1. SSRI (帕罗西汀除外)和安非他酮可以与心境稳定剂联合用于急性期的一线短期治疗2. 应避免使用TCA和文拉法辛，因为它们可能会增加躁狂转化的风险3. 抗抑郁药不应用于当前混合性发作或有快速循环病史的患者4. 不推荐采用抗抑郁药进行单独治疗SSRI = 选择性

16、5-羟色胺再吸收抑制剂; TCA: 三环类抗抑郁药Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4418PPT课件双相障碍的维持治疗加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran

17、 A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-4419PPT课件双相障碍的维持治疗：2013年有哪些更新？ 锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑和利培酮长效注射剂 (LAI)以及齐拉西酮仍然为一线治疗药物Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44新增三线治疗建议单独治疗:阿塞那平辅助治疗:阿塞那平

18、20PPT课件双相障碍的维持治疗：依从性1. Devulapalli et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:5-14; 2. Sajatovic et al. Compr Psychiatry 2009;50:100-7;3. Gonzalez-Pinto et al. Pharmacopsychiatry 2010;43:263-70; 4. Hou et al. European psychiatry 2010;25:216-9;5. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 6. Bates et al. PCC J

19、Clin Psychiatry 2010;12; 7. Gianfrancesco et al. Annals Clin Psychiatry 2009;21:3-16与以下呈正相关:对用药的高满意度单独治疗学历复发恐惧感与以下呈负相关:疾病因素物质滥用既往住院治疗精神病症状疾病洞察力下降用药因素副作用每日获益不明显每日用药程序困难患者态度不认为有用药必要对用药态度消极感觉外貌变化明显感觉生活目标受到干扰21PPT课件双相障碍的维持治疗：依从性患者不依从可能导致以下结果: 发作频率 (特别是抑郁发作) 住院风险 急诊风险 旷工 短期失能 工人补偿金1. Lang et al. J Med Ec

20、on 2011;14:217-26; 2. Gutierrez-Rojas L et al. J Affect Disord 2010;127:77-83;3. Bagalman E et al. J Occup Environ Med 2010;52:478-85; 4. Lage et al. Ann Gen Psychiatry 2009;8:7; 5. Hassan et al. AJHP 2009;66:358-6522PPT课件缓解和复发的预测因素1. Dikeos et al. World J Biol Psychiatry 2010;11:667-76; 2. Haro et

21、al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:287-93;3. Gao et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:23-38; 4. Pfennig et al. Bipolar Disord 2010;12:390-6症状缓解和恢复的预测因素1,2白种人既往躁狂发作史良好的社会功能*门诊治疗对生活无所谓满意或不满意疾病非稳定/复发风险增加的预测因素3,4近期物质滥用障碍史 早期语言虐待史女性首次抑郁发作较晚非典型特征 (心境不一致的精神病症状)发作间残留症状快速循环* 不工作或社交损害, 单独生活或与家人一起生活23PPT课件不推荐

22、加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨辅助治疗*在预防躁狂时疗效有限如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测主要用来预防躁狂LAI = 长效注射剂; ECT = 电休克疗法二线三线一线Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4424PPT课件双相II型障碍加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu

23、 S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-4425PPT课件二线三线一线ECT: 电休克疗法; NAC: N-乙酰半胱氨酸; T3:三碘甲状腺氨酸Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15

24、(1):1-4426PPT课件不推荐加巴喷丁AAP: 非典型抗精神病药物; ECT = 电休克疗法二线三线一线双相II型障碍的维持治疗Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4427PPT课件28PPT课件双相 II型患者是否会产生认知功能障碍？ 持续性的认知障碍较为常见，且易致患者虚弱 与健康对照组相比，在所有认知领域的体力状态评分 均较低1 认知缺陷与双相 I型患者一样严重，但记忆力和语义流畅性方面除外1. Bora et al. Acta Psychiatr Scand 2011;123:165-74BD: 双相障碍29

25、PPT课件30PPT课件抑郁发作的临床特征是否会为双相 II型患者治疗决策提供更多信息？ 在抑郁发作过程中经常伴有混合性的轻躁狂症状 在双相II型患者和双相I 型患者中的发生率分别为70%和66%1 在双相II 型抑郁发作时也常常能观察到精神病症状2 目前用于指导双相II型患者精神病性抑郁发作治疗的信息少之又少 临床经验和MDD研究表明可能需要抗精神病药治疗 单独治疗 (比如, 喹硫平)或与心境稳定剂联合治疗1. Goldberg et al. Am J Psychiatry 2009;166:173-81; 2. Mazzarini et al. J Affect Disord 2010;1

26、26:55-60BD: 双相障碍; MDD: 重度抑郁症31PPT课件双相谱系障碍 (BSD)*诊断目前给出治疗建议仍然较为困难 对于哪些疾病应归为此类，目前医学界仍未达成共识 几乎完全没有合理设计的临床试验有关诊断的稳定性目前仍不确定 在很多患者中既有可能是BD I型也有可能是BD II型的前驱症状11.Alloy et al. J Abnorm Psychol 2012;121:16-272.DSMV.org*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BD: 双相障碍; BSD: 双相谱系障碍32PPT课件双相谱系障碍 (BSD)*流行病学在普通人群中，阈下双相障碍的终生

27、发病率为: 1.4-2.4%1,2在临床人群中也常见 35%的重度抑郁发作 (MDE)也满足阈下轻躁狂的终生标准 *,3 与单患有MDE的患者相比，同时患有阈下轻躁狂*的患者具有很多BD I 型或BD II 型的临床症状:3 发作年龄 抑郁发作频率 自杀企图 共病率1. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51;2. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52; 3. Angst et al. Am J Psychiatry 2010;167:1194-201* DSM

28、-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” *终生出现 1 种轻躁狂症状MDE: 重度抑郁发作; BD: 双相障碍33PPT课件双相谱系障碍 (BSD)*治疗由于缺乏设计合理的临床试验，因此无法向BSD患者给出具体的治疗建议临床实践中应根据以下情况制定治疗方案: 疾病症状 疾病病程 既往治疗疗效 家族病史心境障碍研究主要亟待解决的问题: 阐明BSD的性质，并确定BSD的最佳治疗方案，因为在很多MDD患者中也可能存在阈下双相性状况*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BSD: 双相谱系障碍; MDD: 重度抑郁症Yatham LN, et al., Bipola

29、r Disorder, 2013 Feb;15(1):1-4434PPT课件安全性和监测加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstei

30、n BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-4435PPT课件安全性和监测监测在既往版本的指南中给出了如何开展实验研究和对实验研究进行随访的建议以及监测策略1-4双相障碍和其某些治疗方法可能增加: 共病风险 CVD风险因素 (过重/肥胖、粮尿病、代谢综合症、血脂异常)在基线时应进行完整的医疗和实验室研究，并对患者的体重变化和药物不良反应进行实时监测1. Yatham et al. Bipolar Disord 2005;7:5-69; 2. Yatham et al. Bi

31、polar Disord 2006;8:721-39; 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225-55, 4. Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44 CVD: 心血管36PPT课件安全性和监测监测ISBD一致推荐进行一般性安全性监测，以及对单个药物进行特定监测1UNITE对双相障碍患者进行的全球调查 (n=1300)2 在与主要HCP交流中发现，大部分患者并未进行安全性参数监测 30%进行了体重和血压测量 5%进行了体检或血液检测1. Ng et al. Bipolar D

32、isord 2009;11:559-95; 2. McIntyre. J Clin Psychiatry 2009;70:5-11ISBD: 国际双相障碍学会; HCP: 医疗服务人员37PPT课件安全性和监测双相障碍药物治疗的安全性和耐受性在既往版本的指南中进行了广泛的审查1-4对48项双相障碍或精神分裂症的RCT进行分析发现，与利培酮相比:5 喹硫平同时伴有显著性的焦虑、坐立不安以及锥体外系症状 (EPS) 奥氮平，同时体重 齐拉西酮，同时体重 1. Yatham et al. Bipolar Disord 2005;7:5-69; 2. Yatham et al. Bipolar Dis

33、ord 2006;8:721-39; 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225-55, 4. Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44, 5. Edwards SJ et al. Clin Ther 2009;31:1345-59 38PPT课件1. 非典型抗精神病药物已占据双相障碍治疗的主导地位；2. 喹硫平不仅是双相障碍躁狂发作和抑郁发作、也是双相1型和2型急性期和维持期的一线推荐药物；3. 双相抑郁的治疗中抗抑郁药物的使用需谨慎，使用时需权衡获益风险比；4. 在处方药物时，需注意其长期服用的安全性。39PPT课件40PPT课件