冠心病患者优化治疗β受体阻滞剂剂量课件.pptx

1、标准剂量优化冠心病患者受体阻滞剂治疗稳定性心绞痛患者琥珀酸美托洛尔剂量的优化患者足剂量治疗的必要性和获益琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目 录心绞痛心肌缺血危害心绞痛心肌缺血危害*确诊心绞痛患者心脑血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不稳定心绞痛、脑血管意外）年发生率为 . *严重（） 中等（） 轻度（） 最小（）心绞痛症状越严重，死亡风险越高心绞痛症状越严重，死亡风险越高严重（） 中等（）轻度（） 最小（）年死亡率（）活动受限 心绞痛频率个医疗中心，例，心绞痛死亡率调查，应用西雅图心绞痛量表（）测评，随访年。. 年死亡率（）中国心绞痛患者控制现状不容乐观中国患者的心绞痛症状较重、发作较频繁，严

2、重影响生活质量一项国际流行病学研究，在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家，调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息，入组了例患者，平均年龄岁。其中入组中国心绞痛患者例。24.20%7.80%14.20%13.40%0.00%10.00%20.00%30.00%中国希腊葡萄牙捷克CCSIII-IV比例比例 ; : .中国心绞痛患者接受治疗的比例较低 . (). () , 多中心横断面调查，参与调查的医院指定医师收集至少例连续的、门诊治疗、确诊并至少治疗个月以上的稳定性心绞痛患者，填写问卷调查表，收集人口学特征、危险因素、并发疾病及药物治疗现状。结果共由个城市家医院收集调查问卷份，例可用作分析硝

3、酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。存在耐药现象每天用药时应注意给予足够的无药间期, 以减少耐药性的发生。硝酸酯类药物不能完全满足临床需求短效硝酸酯的不足长效硝酸酯的不足：存在治疗空窗期例心绞痛患者，服用单硝酸异山梨酯 ，观察血药浓度变化，血浆浓度为治疗浓度年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 . ; (): . 中国心绞痛指南初始治疗优选受体阻滞剂年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南初始治疗优选受体阻滞剂当不能耐受时, 可使用钙拮抗剂或效硝酸醋类作为减轻症状的治疗药物。当初始治疗效果不满意时,联合使用长效或长效硝酸酯。我国心绞痛患者接受治疗平均剂量普遍偏低年在全国家医院进行了慢性稳定性心绞痛

4、患者药物治疗依从性调查，收集患者临床信息及用药信息。结果共收集 份有效问卷。男例，女例，平均年龄()岁，其中例()使用了受体阻滞剂。中华心血管病杂志, (): . 心绞痛患者不同平均剂量中国稳定性心绞痛指南优选小时抗心肌缺血作用的年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南稳定性心绞痛推荐意见推荐类别证据级别使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量, 选择的剂型及给药次数应能小时抗心肌缺血。更倾向于使用选择性受体阻滞剂, 如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。日剂量相同时，倍他乐克缓释片血药浓度平稳，而平片出现血药浓度波动大 倍他乐克缓释片 倍他乐克平片 血药浓度()时间(小时)该研究比较了倍他乐克缓释片与倍他乐

5、克平片 和 在名健康志愿者中的药代动力学研究数据，结果显示：在服药后天达稳态血药浓度时，倍他乐克缓释片的血药浓度波动明显低于平片，具有较低的血药浓度峰值。 , . . ().倍他乐克缓释片血药浓度更平稳小时长效抗心肌缺血具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，药品说明书推荐心绞痛患者起始适应症推荐初始剂量剂量调整高血压 一天一次需要时可与其他抗高血压药联用心绞痛 一天一次需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量慢性心衰心功能级 一天一次 至长期治疗目 标剂量 一天一次心功能级 一天一次对于心绞痛患者，起始 琥珀酸美托洛尔在国外积累了丰富的经验和证据年年年年年 .发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以

6、直接起始琥珀酸美托洛尔，最大加量可以达到 每天第七版心脏病学推荐心绞痛患者起始美托洛尔缓释片第六部分心绞痛的药物治疗剂量推荐： 以美托洛尔为例，不考虑病人的依从性，使用控释药物的形式，一开始，一天一次。第七版心脏病学美托洛尔缓释片减少稳定性心绞痛患者天内心绞痛发作次数达 ; . : ().随机、双盲、交叉研究，纳入名稳定性心绞痛患者服用美托洛尔缓释片天或酒石酸美托洛尔天治疗周。评价患者心绞痛发作次数和需要服用短效硝酸酯类药物的次数，结果显示，美托洛尔缓释片可有效减少天服用硝酸酯和心绞痛发作的次数。美托洛尔缓释片 降低稳定性心绞痛患者的缺血总负荷达随机、双盲、交叉研究，纳入例确诊的稳定性心绞痛患

7、者服用美托洛尔缓释片天或酒石酸美托洛尔天治疗周。采用小时动态心电监护评价患者的心肌缺血总负荷，结果显示美托洛尔缓释片可显著降低稳定性心绞痛患者的缺血总负荷。 ; . : ().压低：表示存在心肌缺血受体阻滞剂用于稳定性心绞痛患者指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点：缓解症状、控制心率，改善预后。是稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、微血管心绞痛患者的一线治疗药物。除非有禁忌症，初始治疗即应当使用受体阻滞剂，并长期坚持使用单独应用疗效不佳时，合用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。临床使用要点：起始剂量：琥珀酸美托洛尔， 目标剂量：可耐受时，, 由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量 或目标剂量并维持治疗。用于初

8、始治疗并长期坚持使用稳定性心绞痛患者琥珀酸美托洛尔剂量的优化患者足剂量治疗的必要性和获益琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目 录患者缺血时间越长，危害越严重心脏的血管堵塞后，随着时间的延长坏死的心肌越来越多，心脏便失去了正常的收缩力量，随时可能发生心力衰竭或停跳。患者如果没有得到及时救治，平均死亡率在左右。如果得到积极救治死亡率能降低到。患者需要尽早使用受体阻滞剂 . , , : . 何国祥. 临床心血管病杂志, , : . 朱炜华,等. 医学综述, , : . 指南推荐尽早口服受体阻滞剂 (), : .患者不合并下列任何一项者，发病后最初小时内就应该服用受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心

9、源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（ 间隔超过秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）（ ）。 研究：患者入院内受体阻滞剂治疗率较低中国回顾性研究：筛选家城市医院和家农村医院；共入组家医院，入组患者数例(年患者行直接，行非直接，总体治疗率为)；目的旨在评估中国年间患者在临床特征、治疗模式质量及住院转归方面的变化趋势 .内早期应用美托洛尔个月即可显著降低急性心梗患者的死亡风险随机双盲的哥德堡研究中，名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（）和美托洛尔组（）治疗，起始为美托洛尔安慰剂 ，随后改为 治疗天；天后所有患者均给予美托洛尔 治疗至少年。 , . ;

10、内早期应用使用美托洛尔降低急性心梗患者的心梗再发风险 研究：在适合接受受体阻滞剂治疗的急性心肌梗死患者中，比较即刻和延迟使用美托洛尔的疗效。即刻美托洛尔治疗组例，在治疗小时内给予美托洛尔（第天 , 随后 口服 ，此后 ）；延迟治疗组例，第天给予美托洛尔 口服 ，随后 口服。 , . . ; : 受体阻滞剂用于患者急性期指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：患者早期使用受体阻滞剂。患者在发病后最初的小时内，对受体阻断剂禁忌证，应重新评估决定随后的适用性临床使用要点：入院即评估禁忌症，如不合并下列任何一项者，发病后最初小时内应该服用受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他

11、口服受体阻断剂的禁忌证（ 间隔超过秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）患者急性期：酒石酸美托洛尔片 使用方法中国回顾性研究：筛选家城市医院和家农村医院；共入组家医院，入组患者数例(年患者行直接，行非直接，总体治疗率为)；目的旨在评估中国年间患者在临床特征、治疗模式质量及住院转归方面的变化趋势 研究显示我国住院冠心病患者*住院转归并无改善参照 () ()参照 () ()风险较高风险较低死亡死亡或终止治疗转归未经校正发生率()校正*后（)校正*后趋势值复合并发症*参照 () ()*复合并发症包括死亡、撤药、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血. , . . : (

12、). *冠心病患者：患者我国住院冠心病患者出院时治疗率较低中华保健医学杂志 年 月第 卷第 期 . ; (): 采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京 家医院 年 月 年 月的住院冠心病患者，总计 例。记录入、出院时患者的静息心率及受体阻滞剂的状况（种类、频率、剂量）。我国住院冠心病患者出院时琥珀酸美托洛尔剂量偏低出院时美托洛尔平均剂量中华保健医学杂志 年 月第 卷第 期 . ; (): 采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京 家医院 年 月 年 月的住院冠心病患者，总计 例。记录入、出院时患者的静息心率及受体阻滞剂的状况（种类、频率、剂量）。足剂量应用美托洛尔可降低出院患者长期死亡率

13、美托洛尔剂量（天） 瑞士某市和年顺利出院的患者，总共例患者，通过随访评估出院后年死亡率，其中的患者出院时处方了，使用美托洛尔，其中的患者使用了，使用了，使用了或更低剂量。稳定期 ：奠定我国大剂量应用受体阻滞剂应用的循证基石 研究的给药方法 ; : 后改为口服琥珀酸美托洛尔，持续周全国 家医院协作，共入选名患者患者入院后分钟，给予第一针静脉注射，如患者心率,则注射第二针，如还不能控制则加第三针静脉注射后，换为短效美托洛尔，每隔给一次急性期:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。 指南推荐琥珀酸美托

14、洛尔应滴定至最大耐受剂量治疗适应证剂量用法禁忌警告受体阻滞剂 口服：无禁忌证的所有患者 静脉注射：难治性高血压或无禁忌证的持续缺血的患者个体化： 酒石酸美托洛尔口服，天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药 有心衰症状 低输出状态 增加的心源性休克风险 持续性的一度或更高的房室阻滞现象 反应性呼吸道疾病 . (). .足量美托洛尔治疗能显著降低患者再发心梗、室颤和心律失常相关死亡率 ; : :探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。 证实中国患者像西

15、方人一样可耐受大剂量的受体阻滞剂 ; : （）（）:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。该研究中的患者完成了的口服美托洛尔片剂治疗 指南认可高质量的循证医学成果 指南指出：研究探索高剂量口服美托洛尔的疗效和安全性，其中对再发心梗和室颤事件的降低较显著。 . ().受体阻滞剂用于患者稳定期指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：患者，包括接受治疗的患者，在病情稳定后以及出院后二级预防中：临床使用要点：常规使用采用最大耐受剂量长期治疗由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量 或目标剂量并长期维持治疗。合并低心

16、排量患者： 起始剂量：心功能级琥珀酸美托洛尔 心功能级， 目标剂量：可耐受时，, 目标剂量：可耐受时，, 稳定性心绞痛患者琥珀酸美托洛尔剂量的优化患者足剂量治疗的必要性和获益琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目 录琥珀酸美托洛尔小时血药浓度平稳剂量仍在治疗窗内安全有效. , . () : . , . . (). , . . .琥珀酸美托洛尔仍维持较高选择性，对影响少美托洛尔缓释片与对气道影响小于阿替洛尔，美托洛尔缓释片选择性高于平片，减少由于峰浓度过高所带来的 受体阻滞作用 . . ; ; () .倍他乐克缓释片具有高度选择性，减少由于峰浓度过高所导致的阻滞作用起始琥珀酸美托洛尔不会带来血压、心率

17、过低 .)选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔（），非洛地平（），和非洛地平美托洛尔复方制剂（），持续治疗周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，压低时间基线治疗后血压心率起始琥珀酸美托洛尔非洛地平也不带来心率和血压过低血压心率 .)基线治疗后选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔（），非洛地平（），和非洛地平美托洛尔复方制剂（），持续治疗周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，压低时间琥珀酸美托洛尔心率降低幅度约为 () , 一项随机交叉研究：比较琥珀酸美托洛尔()和氨氯地平()治疗心绞痛的疗效，治疗时间持续周，通过和硝酸酯用量评估治疗的

18、有效性心率较基线降低无显著变化无显著变化琥珀酸美托洛尔对糖脂代谢无显著影响符合入选标准且无排除标准所列情况的患者接受 倍他乐克缓释片治疗。在导入期后患者随机分入两组，一组继续服用倍他乐克缓释片，共周，如果耐受性良好且没有收缩压 和随访时 导联 显示心率 ，则加量至，并持续服用周。另一组服用 共周，如果耐受性良好且没有收缩压 和随访时导联 显示心率，则加量至，并持续服用周。共有名患者进入随机分组， 患者进入安全集分析 ， 名患者进入意向分析 ，患者进入符合方案集分析。霍勇，年长城会. 随机、开放性、平行、多中心 期临床研究评价琥珀酸美托洛尔缓释片( )治疗 周对稳定性心绞痛患者心率的作用总结 稳

19、定性心绞痛患者起始琥珀酸美托洛尔的证据充分 患者院内需要调整给药剂型和方法，维持最大耐受剂量 琥珀酸美托洛尔个体化足剂量应用具有良好的安全和耐受性专题讨论专题讨论专题：使用标准剂量专题：使用标准剂量受体阻断剂的获益患者类型受体阻断剂的获益患者类型 1. 病房中 哪类型患者需要在出院时标准剂量（）出院并持续服用？2. 病房中不同类型的患者受体阻断剂剂量调整方式如何？3. 术后门诊随访观察指标以及剂量调整方式？4. 门诊新诊断稳定性心绞痛患者的起始剂量？是否能用标准剂量（）起始？专题专题2：使用 受体阻断剂的临床问题及处理方法 1. 病房中剂量调整临床问题及处理方法，如何判断患者的最大耐受剂量？2. 低心排患者的判断和剂量调整方法？专题讨论专题讨论