甲状腺疾病实验室检查PPT课件.ppt
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1、中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病实验室检查甲状腺疾病实验室检查 1中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素(甲状腺激素(TTTT4 4、TTTT3 3、FTFT4 4和和FTFT3 3)测定)测定TSHTSH测定测定甲状腺自身抗体(甲状腺自身抗体(TPOAbTPOAb、TgAbTgAb和和TRAbTRAb)测)测定定甲状腺球蛋白(甲状腺球蛋白(TgTg)测定)测定降钙素(降钙素(CTCT)测定)测定尿碘测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查(甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNACFNAC)超声检查超声检查内内 容容2中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺解剖及组织学 甲状腺激素的合成、储存、释
2、放,转运,代谢,调控及甲状腺功能的生理变化。 甲状腺激素的实验室检查3中华内分泌学分会继续教育项目。甲状腺解剖和组织学甲状腺解剖和组织学4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质毛细血管毛细血管甲状腺滤泡甲状腺滤泡基本单位基本单位滤泡旁细胞滤泡旁细胞5中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素甲状腺激素碘碘酪氨酸(酪氨酸(TyrTyr)甲状腺激素的生物活性很大程度上取决于碘原子位置,甲状腺激素的生物活性很大程度上取决于碘原子位置,T T3 3效力是效力是T T4 4的的3-83-8倍,反倍,反T T3 3是无活性的代谢产物。是无活性的代谢产物。6中华内分泌学分会继续
3、教育项目I I- -酪氨酸(酪氨酸(TyrTyr)MIT+DITMIT+DITDIT+DITDIT+DIT腺泡腔贮存贮存合成合成释放释放活化活化摄取摄取【甲状腺激素合成、贮存、释放甲状腺激素合成、贮存、释放】 PTUPTU和和MMIMMI是是TPOTPO的有效抑制剂,可阻断甲状腺激素的合成。的有效抑制剂,可阻断甲状腺激素的合成。储存储存的激素的激素可供机体利用可供机体利用50-12050-120天,故抗甲状腺药物需较长时间才能奏效。天,故抗甲状腺药物需较长时间才能奏效。7中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素的异常合成和释放甲状腺激素的异常合成和释放遗传性代谢缺陷遗传性代谢缺陷(激素生成异常)
4、(激素生成异常)临床表现:甲状腺肿临床表现:甲状腺肿大,轻至重度的甲减,血清低大,轻至重度的甲减,血清低T T4 4和和T T3 3,高,高TSHTSH。碘缺乏碘缺乏:低碘饮食使甲状腺内碘含量下降,腺体内:低碘饮食使甲状腺内碘含量下降,腺体内MIT/DITMIT/DIT及及T T3 3 /T /T4 4比值增加,比值增加, T T4 4分泌分泌,血清,血清TSHTSH。临床。临床表现(表现( TSH, T TSH, T4 4T T3 3):成人):成人- -甲状腺肿,碘摄取增加,甲状腺肿,碘摄取增加,轻至重度的甲减;新生儿轻至重度的甲减;新生儿- -克汀病。机体对缺碘的适应性克汀病。机体对缺碘
5、的适应性变化是相对于变化是相对于T T4 4而言更多增加而言更多增加T T3 3的合成,增加甲状腺内的合成,增加甲状腺内T T4 4 55位脱碘转变为位脱碘转变为T T3 3。8中华内分泌学分会继续教育项目碘过量碘过量(Wolf-ChaikoffWolf-Chaikoff效应)给缺碘的大鼠增加碘的用量,效应)给缺碘的大鼠增加碘的用量,起初引起碘有机化及激素合成增加,达到某一水平后反而起初引起碘有机化及激素合成增加,达到某一水平后反而出现有机化的抑制以及激素合成的减少。出现有机化的抑制以及激素合成的减少。 正常甲状腺正常甲状腺- - 这种这种效应是暂时的,即可从碘作效应是暂时的,即可从碘作用中用
6、中“脱逸脱逸”。 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎- -碘诱发甲减。碘诱发甲减。 隐匿性隐匿性GravesGraves病、多结节甲状腺肿等病、多结节甲状腺肿等- -碘负荷引起甲亢。碘负荷引起甲亢。9中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素的转运甲状腺激素的转运T4T4与与T3T3释放入血之后,以两种形式在血液中运输,释放入血之后,以两种形式在血液中运输, 一种是与血浆蛋白一种是与血浆蛋白结合结合(99%99%) 另一种则呈另一种则呈游离游离状态状态 两者之间互相转化,维持动态平衡。两者之间互相转化,维持动态平衡。三种主要甲状腺激素转运蛋白:三种主要甲状腺激素转运蛋白:甲状腺素结合球蛋白(甲状
7、腺素结合球蛋白(TBGTBG,运载循环中甲状腺激素的运载循环中甲状腺激素的70%70%)甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)(TBPA)白蛋白。白蛋白。无论结合激素出现原发或继发变化,游离激素及无论结合激素出现原发或继发变化,游离激素及TSHTSH水平水平(受游离甲状腺激素调控)正常。(受游离甲状腺激素调控)正常。10中华内分泌学分会继续教育项目11中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺激素的代谢甲状腺激素的代谢20%20%的的T4T4与与T3T3在肝内降解在肝内降解,和葡萄糖醛酸或硫酸结合后,和葡萄糖醛酸或硫酸结合后,经胆汁排入小肠,在小肠内重吸收极少,绝大部分被小肠经胆汁排入
8、小肠,在小肠内重吸收极少,绝大部分被小肠液进一步分解,随粪便排出。液进一步分解,随粪便排出。其余其余80%80%的的T4T4在外周组织脱碘酶在外周组织脱碘酶(55脱碘酶或脱碘酶或5 5脱碘酶)脱碘酶)作用下,生成作用下,生成T3T3(占(占45%45%)与)与rT3rT3(占(占55% 55% ,9595以上以上rT3rT3来自来自T4T4在外周的脱碘作用)。在外周的脱碘作用)。12中华内分泌学分会继续教育项目三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶型型5 5 脱碘酶脱碘酶:量最大,:量最大,主要提供血浆主要提供血浆T T3 3。甲亢甲亢甲减甲减受受PTUPTU抑制而不受抑
9、制而不受MMIMMI影响影响,故甲亢危象时在降低,故甲亢危象时在降低T T3 3水平丙硫水平丙硫比甲巯咪唑更有效。碘缺乏时,充足硒供应使该酶活性增比甲巯咪唑更有效。碘缺乏时,充足硒供应使该酶活性增加,促进加,促进T T4 4代谢,加重甲减,因为缺碘的腺体不能代偿代谢,加重甲减,因为缺碘的腺体不能代偿T T4 4代代谢的增加。谢的增加。2 2型型5 5 脱碘酶脱碘酶:使使CNSCNS保持恒定的细胞内保持恒定的细胞内T T3 3水平水平。甲亢甲亢甲甲减减,避免脑细胞中,避免脑细胞中T T3 3过剩。过剩。3 3型型5-5-脱碘酶脱碘酶:存在胎盘绒毛膜和存在胎盘绒毛膜和CNSCNS胶质细胞中胶质细胞
10、中,使,使T T4 4、T T3 3失活。失活。甲亢甲亢甲减甲减,防止胎儿或大脑出现,防止胎儿或大脑出现T T4 4过多或不足。过多或不足。13中华内分泌学分会继续教育项目14中华内分泌学分会继续教育项目15中华内分泌学分会继续教育项目T T4 4的代谢清除率为每天的代谢清除率为每天10%10%,血浆,血浆t t1/21/2为为7 7天天(若患者几天(若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害),故不能经口服药暂停给药不会造成损害),故L-TL-T4 4补充时可补充时可每天服药每天服药1 1次,治疗次,治疗2-42-4周后复查。周后复查。T T4 4血药浓度易通过血清血药浓度易通过血清FT4F
11、T4和和TSHTSH水平检测。水平检测。T T3 3的血浆的血浆t t1/21/2为为1 1天。天。rTrT3 3的血浆的血浆t t1/21/2为为0.20.2天。天。T T3 3和和rTrT3 3的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低16中华内分泌学分会继续教育项目L-L-T4T4最好早晨一次给药,以免就寝时间服药出现失眠样症状。最好早晨一次给药,以免就寝时间服药出现失眠样症状。监测甲状腺素水平时,为获得稳定数据,应空腹或服药前抽血监测甲状腺素水平时,为获得稳定数据,应空腹或服药前抽血17中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能的调控甲状腺功能
12、的调控经典下丘脑经典下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴甲状腺轴垂体和外周的脱碘酶调节垂体和外周的脱碘酶调节T T4 4、T T3 3的作用。的作用。甲状腺本身对激素合成的自我调节甲状腺本身对激素合成的自我调节:以适应碘摄取波动于:以适应碘摄取波动于50ug-50ug-数数mgmg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足的主要适应机制是优先合成摄取不足的主要适应机制是优先合成T T3 3而不是而不是T T4 4。TSHTSH受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制。受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制。18中华内分泌学分会继续教育项目下丘脑下丘脑 腺垂
13、体腺垂体 甲状腺轴甲状腺轴下丘脑下丘脑 TRHTRH垂体垂体 TSHTSH甲状腺甲状腺 T T3 3、T T4 419中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能的生理改变甲状腺功能的生理改变孕期第一阶段:孕期第一阶段:雌激素影响使雌激素影响使 TBGTBG使使TT3TT3、TT4TT4的的,结构与结构与TSHTSH相似的相似的HCGHCG升高导致游离升高导致游离T3T3、T4T4轻度升高,轻度升高,TSHTSH轻度下降。轻度下降。孕期第二、三阶段:母体血容量孕期第二、三阶段:母体血容量,胎盘中的,胎盘中的型脱碘酶型脱碘酶对对T3T3、T4T4的灭活,导致的灭活,导致T4T4需求增加,母体需求增加,
14、母体GFR,GFR,加大对加大对碘化物的排泄,加上胎儿所需的碘由母体提供,碘化物的排泄,加上胎儿所需的碘由母体提供,在低碘地在低碘地区可致区可致T4T4、TSHTSH升高和甲状腺肿升高和甲状腺肿。20中华内分泌学分会继续教育项目第第1111周胎儿下丘脑、垂体产生周胎儿下丘脑、垂体产生TRHTRH、TSHTSH,甲状腺开始摄,甲状腺开始摄碘碘第第1818- -2020周周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。第第2626周周胎儿甲状腺功能完整建立。胎儿甲状腺功能完整建立。出生前血清出生前血清T T4 4(妊娠第妊娠第35354040周达峰周达峰) ),FTFT4 4,血清,
15、血清TSH(TSH(妊娠第妊娠第24242828周达峰周达峰) ),但,但T T3 3维持低水平,因胎盘维持低水平,因胎盘型脱碘酶型脱碘酶,T4T4转换为转换为rTrT3 3。由胎儿甲状腺和外周组织。由胎儿甲状腺和外周组织产生的产生的T T3 3十分有限。胎儿发育所需的十分有限。胎儿发育所需的T T3 3都是依靠都是依靠型脱碘型脱碘酶在组织局部使酶在组织局部使T4T4转换为转换为T T3 3而提供的。而提供的。 21中华内分泌学分会继续教育项目新生儿为适应宫外环境,出生后环境温度降低,新生儿为适应宫外环境,出生后环境温度降低,TSHTSH,30min30min48h48h达峰值,达峰值,一周后
16、恢复一周后恢复。T T4 4、T T3 3受受TSHTSH刺激刺激, ,数小时内升高,数小时内升高,1 12 2天达高峰,天达高峰,1 12 2周周下降,下降,4 4周后降到成人水平周后降到成人水平。一般一般FT4FT4在正常范围内,在正常范围内,TSHTSH稍低,稍低,T T3 3水平下降水平下降( (T T4 4转换率降转换率降低低) ),T T3 3/T/T4 4趋于降低趋于降低。22中华内分泌学分会继续教育项目( (五五) )急慢性疾病对甲功的影响(正常甲状腺病态综合征急慢性疾病对甲功的影响(正常甲状腺病态综合征) 急慢性疾病通过改变外周的急慢性疾病通过改变外周的T T4 4代谢或干扰
17、代谢或干扰T T4 4与与TBGTBG结合,结合,可明显影响甲状腺激素水平发生可明显影响甲状腺激素水平发生低低T T3 3综合征综合征或或低低T T3 3-T-T4 4综综合征合征(患者死亡率近(患者死亡率近50%50%)。)。23中华内分泌学分会继续教育项目NITNIT时甲功变化:时甲功变化:TT3(FT3)TT3(FT3)总是低的,总是低的,rT3rT3总是高的总是高的, ,提示提示低低T3T3综合征综合征。TT4TT4在在急性期后期下降急性期后期下降( (低低T3-T4T3-T4综合征综合征),此时死亡率最高,恢复期中后期),此时死亡率最高,恢复期中后期TT4TT4慢慢慢慢升至正常;升至
18、正常; FT4FT4在疾病急性期略增高,恢复期很快降至正常。在疾病急性期略增高,恢复期很快降至正常。TSHTSH在急性期略在急性期略降低,恢复期先略增高,以后才恢复正常。降低,恢复期先略增高,以后才恢复正常。24中华内分泌学分会继续教育项目血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3和和FTFT4 425中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清正常成人血清 TTTT4 4水平为水平为6464154 nmol/L154 nmol/L(5 512 g/dl12 g/dl) TTTT3 3为为1.21.22.9 nmol/L2.9 nmol/L(8080190
19、ng/dL190 ng/dL) FTFT4 4为为9 925 pmol/L25 pmol/L(0.70.71.9 ng/dL1.9 ng/dL) FTFT3 3为为2.12.15.4 pmol/L5.4 pmol/L(0.140.140.35ng/dL0.35ng/dL) (不同方法、试剂盒及实验室差异较大不同方法、试剂盒及实验室差异较大) 测定方法:测定方法:电化学发光法电化学发光法 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控应参加全国或相应各省市的中心质控T T3 3、T T4 426中华内分泌学分
20、会继续教育项目TTTT3 3、TTTT4 4为结合型与游离型激素为结合型与游离型激素之和,之和,非常稳定和灵敏。非常稳定和灵敏。TTTT3 3、TTTT4 4主要反映结合型激素,是甲状腺激素的贮存和运主要反映结合型激素,是甲状腺激素的贮存和运 输形式,受输形式,受TBGTBG影响影响很大。很大。游离型游离型甲状腺激素是甲状腺激素的甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBGTBG浓度变化影响浓度变化影响l肝素的影响(升高肝素的影响(升高FT3FT3和和FT4FT4)总激素测定的不足及游离激素测定必要性总激素测定的不足及游离激素
21、测定必要性27中华内分泌学分会继续教育项目 甲亢时增高,甲减时降低,一般平行变化甲亢时增高,甲减时降低,一般平行变化 甲亢甲亢lTTTT3 3增高常较增高常较TTTT4 4增高出现更早增高出现更早lTTTT3 3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感lT T3 3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TTTT3 3,TTTT4 4可不增高可不增高lT T4 4型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TTTT4 4,TTTT3 3可不增高可不增高 甲减甲减lTTTT4 4降低更明显,早期降低更明显,早期TTTT3 3可正常可正常l许多严重的全身性疾病(
22、许多严重的全身性疾病(NTINTI)可有)可有TTTT3 3降低降低lTTTT4 4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 TTTT4 4 、TTTT3 3反映甲状腺功能状态反映甲状腺功能状态最佳指标最佳指标28中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSHTSH测定测定29中华内分泌学分会继续教育项目TSHTSH测定方法测定方法 建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSHTSH测定方法测定方法RMARMA免疫放射分析,ICMA,ICMA免疫化学发光,TRIFA,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法 30中华内分泌学分会继续教育项目TSHTSH测定较测定较FTFT3 3和和FTFT4 4更为
23、敏感更为敏感血清血清TSHTSH测定值的变化先于测定值的变化先于FTFT3 3和和FTFT4 4 TSH responds exponentially to subtle FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population changes that are within the population reference limitsreference limitsTSHTSH测定的重要性测定的重要性31中华内分泌学分会继续教育项目A log/linear inverse rela
24、tionship between serum A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4TSH and FT4,FT4FT4水平与水平与TSHTSH浓度的成对数浓度的成对数/ /线性负相关,即线性负相关,即FT4FT4微小变化可引起血清微小变化可引起血清TSHTSH显著变化,甲功异常时显著变化,甲功异常时TSHTSH异常更早。异常更早。32中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病治疗中(甲亢采用甲状腺疾病治疗中(甲亢采用ATDATD治疗期或甲减治疗期或甲减L-T4L-T4治疗期),治疗期),TSHTSH水平变化迟于水平变
25、化迟于FT4FT4水平变化。水平变化。33中华内分泌学分会继续教育项目TSHTSH上限上限l过去过去2020年间年间TSHTSH上限由上限由10 mIU/L10 mIU/L降至降至4.0-4.5 4.0-4.5 mIU/LmIU/LlWhickhamWhickham队列研究显示,血清队列研究显示,血清TSH2.0mIU/LTSH2.0mIU/L者者2020年后甲减风险增加;年后甲减风险增加;95%95%的正常人的正常人TSH0.4-2.5 TSH0.4-2.5 mIU/LmIU/L。lTSHTSH的正常上限可能降至的正常上限可能降至2.5 mIU/L2.5 mIU/LTSHTSH正常范围正常范
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