8-1脑出血.ppt
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- 脑出血
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1、脑出血 Intracerebral Hemorrhage,北京医院神经内科 盛爱珍,内容概要,概念 病因和发病机理 脑出血病理和病理生理改变 临床表现 辅助检查和鉴别诊断 脑出血治疗原则 有关进展,脑出血定义,非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血, 大多由高血压引起 高血压脑出血。 3月病死率20-30% 发病率: 12-15/10万/年 占脑血管病10 (USA)30(中日)% 医疗费用137亿RMB/年,病因和发病机理 最常见原因高血压合并细小动脉硬化,Etiology: hypertensive hemorrhage,血管壁的玻璃样变性,细小动脉持续痉挛, 导致血管内膜缺血受损, 通透
2、性增高, 蛋白脂质渗入内膜下, 在内皮细胞下凝固, 在内膜下与内弹力层之间形成呈均匀、嗜伊红无结构物质,弹力降低,脆性增加 玻璃样变,使动脉壁坏死和破裂。,微动脉瘤,小结,慢性长期的高血压是脑出血最常见的原因: 使小动脉玻璃样变和纤维素坏死, 动脉壁变脆,微小动脉瘤。 当血压 骤然升高时血液自血管壁渗出, 或动脉瘤破裂,血液进入脑组织形成血肿,Etiology: Cerebral amyloid angiopathy,Deposition of beta-amyloid in the arterial media and/or adventitia of small arteries and
3、arterioles in the meninges, cortex, and cerebellum. CAA often causes hemorrhage in the cortex or in the subcortical white matter of the cerebrum 发生在脑血管,是70岁以上脑出血的主要原因之一 再出血率高和多灶性出血,存在Apo E epsilon2 和epsilon4 等位基因 ,再发脑出血风险3倍,Etiology Brain tumors,Brain tumors may be associated with significant neovas
4、cularity, breakdown of the blood-brain barrier, and an increased risk for hemorrhage. High-grade tumors such as glioblastoma multiforme, and certain metastases (eg, melanoma, renal cell carcinoma, thyroid carcinoma) are more likely to bleed than others. Metastases from lung cancer can also bleed.,危险
5、因素不可控危险因素,可控危险因素,内容概要,卒中的概念 病因和发病机理 脑出血病理和病理生理改变 临床表现 辅助检查和鉴别诊断 脑出血治疗原则 有关进展,脑出血病理和病理生理改变,A large hematoma is apparent in this brain of a patient with hypertension,1.部位: 高血压脑出血80%位于大脑半球,壳核最多 20%脑桥、小脑出血,Typical locations of hypertensive-related ICH: (A) thalamus, (B) putamen , (C) pons (in the brains
6、tem), and (D) cerebellum,2. 出血方式 高血压病:出血量大,出血快,症状重 静脉窦血栓形成/血液病/血管炎:点状 小片状出血 活动性出血:1/3患者出血后血肿扩大,后果 出血占位效应:颅内压增高,脑血流量减少,脑灌注压下降 血肿周围脑组织受压,水肿明显, 脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因,继发性改变: 继发脑室出血: 继发脑干出血:多见于中脑,其次桥脑,,3. 脑疝:常见者为天幕疝,小脑出血或颅内压明显增高可出现枕骨大孔疝。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因,一般表现 局灶症状和体征,临床表现,一般表现,年龄:大多数发生于50岁以上 急
7、性起病 诱因:病前常有情绪激动、体力活动等使血压升高的因素 头痛: 呕吐:意识障碍:除小量脑出血外,大部分患者均有不同程度的意识障 癫痫发作:部分患者出现癫痫发作,多为部分性发作,常见部位出血局灶症状和体征,壳核出血:常出现严重的对侧面瘫和上下肢瘫痪、偏身感觉障碍、偏盲(三偏征),常有凝视麻痹。优势半球失语。,丘脑出血: 感觉障碍重,对侧偏身感觉障碍,深感觉障碍重 自发性疼痛(丘脑痛)和感觉过度 丘脑性失语,缓慢,发音困难,声音低复述困难 丘脑痴呆:记忆力减退,等 精神症状:淡漠情绪低落 对侧肢体瘫痪 (内囊) 双眼上视困难血液向下扩展,脑桥出血,出血量大时症状很快达高峰,表现为深度昏迷,四肢
8、瘫痪,去大脑强直,瞳孔可缩小至针尖样,可有凝视麻痹,双侧锥体束征,多数有呼吸异常,可有高热。 脑桥少量出血症状较轻,临床上较易与腔隙性梗死混淆。,小脑出血,可有眩晕,眼震,肢体共济失调,血肿压迫脑干,可出现意识障碍、肢体无力、锥体束征等,脑叶出血: 额叶出血可出现前额痛,对侧偏瘫和二便失禁及癫痫; 优势半球颞叶出血出现感觉性失语和视野缺损, 顶叶出血可出现对侧感觉障碍,运动障碍,优势半球可出现失语和忽视,偏盲或象限盲;非优势半球体象障碍 枕叶出血出现对侧同向偏盲,可有一过性黑矇和视物变形,有时有感觉缺失、书写障碍等。,脑室出血 突然头痛、呕吐,脑膜刺激征 出血量大时,迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深
9、; 双侧瞳孔缩小,四肢肌张力增高,病理反射阳性,早期出现去大脑强直,脑膜刺激征阳性; 常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症等; 脑脊液压力增高,血性。,CT MRI 腰穿 CTA MRA DSA MRV,辅助检查,头颅CT,头颅CT:首选检查 早期即显示密度增高,CT值75-80Hu,可确定出血的大小、部位,脑室及周围组织受压情况,中线移位 出血周围水肿呈低密度改变 估算出血量:长宽高/2 增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据,急性脑出血:左侧基底节区不规则高密度灶,灶周低密度水肿带,脑室内少量积血 亚急性出血:与a
10、为同一病例,10天后复查,血肿密度逐渐降低,中央仍呈高密度,增强 环状强化,脑出血囊变期 与脑腔隙梗塞鉴别,Patient with spot sign, demonstrating extravasation and hematoma expansion A, Unenhanced CT B, A small focus of enhancement is seen peripherally on CTA source images, consistent with the spot sign (black arrow). C, Postcontrast CT demonstrates en
11、largement of the spot sign, consistent with extravasation (white arrow). D, Unenhanced CT image 1 day after presentation reveals hematoma enlargement and intraventricular hemorrhage,MRI,可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血 能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血 显示血管畸形流空现象 可根据血肿信号的动态变化(受血肿内红血蛋白变化的影响)判断出血时间,Evolution of Intraparenchymal
12、 hematoma,Phase Time T1-WI T2-WI 超急性期 3 d Hyperintense Hypointense 亚急性晚期 7 d Hyperintense Hyperintense 慢性期 14 d Hypointense Hypointense,Hyperacute hematoma in a known hypertensive patient. T1WI shows isointense to hypointense lesion hyperintense on T2WI,acute hematoma T1W/T2W- images show hypointens
13、ity due to the hematoma.,Early subacute hematoma,Hyperintensity on T1WI Hypointense on T2WI The intraventricular hematoma also is well visualized as low signal on GRE imaging.,T1- T2-WI, all show a hyperintense hematoma.,late subacute hemorrhage 左侧颞叶脑出血,subacute to chronic hematoma,A space-occupying
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