甲亢巡诊.ppt

1、甲亢-知多少,北京协和医院全科教学巡诊 熊洋洋 陈适老师 2015.11.18,案例1,F/54y 主诉：心慌、乏力、怕热、体重下降3月,案例1,生命体征：T36.5， BP130/80mmHg HR 110bpm， 律齐,案例1,2014-10 因工作压力大出现心慌、乏力、多汗、怕热、体重下降、情绪易激动 无发热、颈部疼痛、腹泻、肌无力,案例1,既往史：高血压3年，拜新同 15mg po bid，120-130/70-80mmHg 个人史：无吸烟饮酒 月经史：50岁已绝经 查体：BP130/80mmHg，皮肤潮湿，突眼（1，O)，巩膜无苍白，甲状腺肿大，质软，未及明显结节及触痛，未闻及血管杂

2、音，HR 110bpm，律齐，心肺听诊（-），腹软，无压痛，双下肢无浮肿。,案例1,下一步检查？,案例1,血常规、肝肾功、电解质、血糖（-） ECG（-） 甲功： TT3 8ng/ml（0.66-1.92） TT4 20.5ug/dl（4.3-12.5） FT3 20pg/ml（1.8-4.1） FT4 6.824ng/dl（0.81-1.89） TSH 0.008uIU/ml（0.38-4.34） 诊断：甲状腺毒症？甲状腺功能亢进？Graves甲亢？桥本甲亢？。 进一步检查？,甲亢定义,甲状腺毒症：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、

3、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,甲亢的临床表现,高甲状腺激素症候群 甲状腺肿大 眼征（浸润性突眼、非浸润性突眼） 甲状腺危象,甲亢的临床表现,高甲状腺激素症候群 高代谢：怕热，多汗、低热，乏力、体重减轻等 神经系统：易激惹，失眠，舌颤，手颤，偶见忧郁，淡漠 心血管：心悸，心率快，心搏出量，脉压差，房颤，心脏扩大，心力衰竭 胃肠道：多食，易饥，便次多，转氨酶 骨骼肌肉：肌肉萎缩无力（甲亢性低钾性周期性麻痹），骨质稀疏 生殖系统：不育，月经不调,甲亢的临床表现,甲状腺肿大 弥漫性肿大，对称，可闻血管杂音，震颤 查体：甲状腺肿大。分度？,甲亢的TAO,TH导致交感神经兴奋,

4、眼部组织与甲状腺存在共同抗原,甲亢的临床表现,眼征：TAO（NOSPECS分级）,甲状腺危象,高热40 HR常160bpm 大汗 恶心、呕吐 腹痛、腹泻 谵妄、昏迷 诱因：感染、应激、131I治疗、术前准备不足等,甲亢的实验室检查,TSH T3、T4 自身抗体,甲状腺超声 甲状腺吸碘率 甲状腺显像,实验室检查,血清敏感TSH 原发性甲亢最敏感的指标 亚临床甲亢仅有TSH的降低 甲亢时降低早于TH的变化 甲亢治疗时恢复晚于TH的恢复,实验室检查,TT4、TT3： 测定方法稳定 受甲状腺激素结合蛋白（TBG）影响 雌激素、妊娠 TBG 雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症 TBG,FT4、FT3 直接反

5、应甲状腺功能 测定方法不稳定,实验室检查,甲状腺超声 甲状腺形态、大小、结节、血流 炎性改变,实验室检查,甲状腺吸碘率 吸碘率增高，高峰前移 鉴别甲状腺炎与甲亢、碘甲亢 影响因素多 甲状腺显像 鉴别甲状腺腺瘤或多结节性甲状腺肿,甲亢的诊断,案例1,血常规、肝肾功、电解质、血糖（-） ECG（-） 甲功： TT3 8ng/ml（0.66-1.92） TT4 20.5ug/dl（4.3-12.5） FT3 20pg/ml（1.8-4.1） FT4 6.824ng/dl（0.81-1.89） TSH 0.008uIU/ml（0.38-4.34） 诊断：甲状腺毒症明确 下一步判断：何种甲状腺功能亢进？

6、Graves甲亢？桥本甲亢？病因,甲亢的病因,Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,实验室检查,甲状腺自身抗体 TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） TgAb（甲状腺球蛋白抗体） TRAb（促甲状腺激素受体抗体）分类？,滤泡上皮细胞,实验室检查,甲状腺自身抗体 TPOAb、TgAb TRAb 分类？,病因诊断（桥本甲亢/Graves甲亢） 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,TSAb TSH受体刺激性抗体 TSBAb TSH受体抑制性抗体 TGI 甲状腺生长刺激免疫球蛋白,案例1,甲状腺相关抗体：TRAB 40IU/L TPO-Ab 591.1IU/ml TG-Ab 201.6IU/ml

7、甲状腺超声：甲状腺腺体回声不均，右叶内可见两个粗大回声，大小分别约0.3*0.2cm，0.4*0.3cm，可见丰富血流信号。,Graves甲亢的诊断,Graves甲亢 临床甲亢表现 或伴有浸润性突眼、胫前粘液性水肿等 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4，TSH TRAb阳性,甲状腺功能亢进鉴别诊断,TRAB（+）,TRAB（-）,甲亢的治疗,一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂 HR110bpm,口服抗甲状腺药物的治疗,甲巯咪唑（他巴唑/赛治） MMI 丙硫氧嘧啶 PTU,作用机制,口服抗甲状腺药物的治疗,适应症 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在2

8、0岁以下 妊娠甲亢 年老体弱 合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,口服抗甲状腺药物的治疗,口服抗甲状腺药物的治疗,口服抗甲状腺药物的治疗,停药指征： 疗程足够 甲状腺功能完全正常 甲状腺明显缩小 TRAb转阴 若疗程足够，甲状腺仍较大或TRAb未转阴 可再延长治疗,抗甲状腺药物的常见副作用,皮疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 肝功能异常 轻度不需停药 保肝治疗 MMI胆汁淤积 PTU肝细胞损害 ANCA相关血管炎 停药,粒细胞减少 不需停药 减少药量 一般的升白细胞药物 粒细胞缺乏 立即停药 广谱抗生素 G-CSF 2-5mg/kg.d,甲亢手术治疗,适应症 长期药物治疗无效或停药后复发 甲

9、状腺较大，压迫症状 结节性甲状腺肿伴甲亢、自主性高功能腺瘤 甲状腺癌 儿童甲亢物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物,甲亢手术治疗,术前准备 TH正常 碘剂准备1014天,手术并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减,碘131治疗,适应症 轻中度弥漫性甲状腺肿大 术后复发，不能耐受手术 长期药物治疗无效或不能耐受,绝对禁忌症 妊娠哺乳期 相对禁忌症 适宜手术治疗者 年龄20岁 甲状腺肿明显 重度甲亢 白细胞低或肝肾损害,碘131治疗,不良反应 甲减 诱发甲状腺危象 TAO恶化,甲亢的治疗总结,妊娠期甲亢治疗,母体 早期：自然流产 中晚期：妊娠高血压、先兆子痫、早产 妊娠加重甲亢：甲亢

10、心脏病、甲亢危象 胎儿 宫内生长迟缓or停滞低体重儿、早产儿、死胎 胎儿甲亢or甲减,妊娠期甲亢治疗,甲亢复发,停药多久？复发？,停药6月,继续治疗,停药6月 复发,重新治疗 1.5-2年,案例1-治疗,ATD治疗2月余 甲减下一步治疗？,案例1-治疗,ATD治疗疗程1.5-2年加LT4,案例1-治疗,TSH持续升高赛治减量？雷替斯加量？,实验室检查,TRAb 实验检测方法： 受体分析法（放射受体分析法）：利用TRAb参与TSHR特异结合的免疫活性原理设计，所检测的TRAb为刺激性和阻断性抗体的总和 生物分析法（经典cAMP生物法）：利用TSH受体抗体与TSH受体结合后能引起不同的生物学效应来分别测定TSAb和TSBAb的方法，检测结果更具临床意义。,实验室检查,受体分 析法,生物分 析法,案例1-治疗,TSH持续升高赛治减量？雷替斯加量？,思考？,药物性甲减？原发性甲减？,TSH持续升高下一步治疗？,停赛治，继续口服雷替斯25ug qd,Take home points,甲状腺毒症与甲亢 Graves甲亢与桥本甲亢 ATD疗程1.5-2年 药物性甲减加用LT4 TRAb分类及应用,谢谢,