09间质性肺疾病.pptx

1、,作者 : 代华平,第九章,间质性肺疾病,单位：中日友好医院,第一节 间质性肺疾病的概念与分类,第二节 间质性肺疾病的诊断流程,第三节 间质性肺疾病的治疗与预后,第四节 特发性肺纤维化,第五节 结节病,重点难点,间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP）的概念与分类 特发性肺纤维化（IPF）的临床、影像特征、诊断标准、治疗原则,ILD的诊断程序和治疗原则,ILD的病因、病理和分类，肺纤维化的机制,间质性肺疾病的概念与分类,第一节,间质性肺疾病（interstitial lung disease， ILD） 或称“弥漫性实质性肺疾病（ diffuse parenchymal lung d

2、isease， DPLD ）” 是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病 临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变 ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡,内科学（第9版）,间质性肺疾病的概念,内科学（第9版）,间质性肺疾病的分类,内科学（第9版）,特发性间质性肺炎的分类,特发性肺纤维化（IPF）/ CFA 非特异性间质性肺炎 （NSIP）provisional 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 隐原性机化性肺炎（COP） 急性间质性

3、肺炎（AIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）,2002年分类（ATS/ERS）,2013年分类（ATS/ERS）,间质性肺疾病的诊断流程,第二节,第一步：判断是否有ILD或DPLD？ 主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能等判断 第二步：判断ILD的病因或类型，是IIP，还是非IIP？ 主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能试验，化验（尤其CTD相关）等判断 如有相关病因如CTD、环境、药物等因素，则可能是非IIP，具体诊断根据相关病因确定 如果无原因可查，则可能是IIP，需要做胸部HRCT 第三步：判断IIP的具体类型，是IPF，还是非IPF？是IIP的哪一型？ 主要依据H

4、RCT表现、BALTBLB，经皮肺穿，胸腔镜或外科肺活检，多学科会诊 如有HRT有典型UIP特征，则为IPF； 如为非诊断性表现，则需要肺活检，甚至外科肺活检,内科学（第9版）,间质性肺疾病的流程,临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订,内科学（第9版）,病史与临床表现,呼吸系症状和体征 呼吸困难或伴咳嗽 常见，非特异，可以见于心脏病，其他呼吸疾病等 爆裂音/Velcro罗音，杵状指 全身症状和体征：发热、皮疹、关节肿痛等，通常提示CTD等 发病过程及诊治经过: 有可能提示诊断的线索 既往病史，用药、职业/家居

5、环境暴露、吸烟和养宠物史、家族史,内科学（第9版）,胸部影像检查与改变,肺间质组成 小叶间隔 肺泡间隔 支气管血管周围鞘 脏层胸膜,间质性肺疾病的基本影像改变 线条影 网格状阴影 结节状阴影 网格结节影 肺泡实变影 磨玻璃影,内科学（第9版）,间质病变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小 肺泡浸润呈现边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影,UIP,NSIP,10%正常胸片，而病理证实有ILD,胸部影像检查与改变：X线平片,内科学（第9版）,弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变 小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变 囊腔形成 囊蜂

6、窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或 肺结构变形,胸部影像检查与改变：HRCT,UIP,PLCH,HP,COP,内科学（第9版）,药物性肺损伤,胸膜下线，小叶间隔增厚,内科学（第9版）,肺功能改变,限制性通气功能障碍 肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低 气体交换障碍 一氧化碳弥散量（ DLCO ）减少，（静息时/运动时） 肺泡-动脉氧分压差Pa（A-a）O2增加和低氧血症 ILD通常无阻塞性通气功能障碍 但LCH（ 4%33% ），LAM（65% 78%）， 结节病 50% 可以出现阻塞性通气功能障碍,内科学（第9版）,实验室检查,血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、

7、肝肾功能 红细胞沉降率（ ESR ）、抗核抗体（ ANA ）、类风湿因子（ RF ）等 自身抗体（auto-antibodies） 抗中性粒细胞胞质抗体（ ANCA ） 巨细胞病毒（ CMV ） 、肺孢子菌（机会性感染）等病原 肿瘤细胞 鉴别或排除诊断,内科学（第9版）,支气管肺泡灌洗（ BAL ）与经支气管肺活检（ TBLB ）,BALF TBLB （4 6块） 辅助诊断：HP，结节病，CEP等 BAL结合临床和HRCT 特异诊断：肿瘤，PAP， 某些感染（CMV、PCP） 找到特异标志（肿瘤细胞，PAS+，CMV，等） 大多数ILD，不能提供可靠诊断参考,支气管镜检查,内科学（第9版）,B

8、ALF的正常细胞学分类,内科学（第9版）,外科肺活检,肺活检目的 明确疾病诊断 明确ILD病理类型 明确炎症和纤维化程度 适应证 非典型的ILD影象学改变 ILD性质不明，须确定诊断 相对年轻（小于50岁）,具有下列情况者应慎重 65岁以上病人 典型的HRCT表现 症状明显，肺功能受损严重 证实并发于结缔组织疾病、全身免疫性疾病 证实为家族性IPF，至少2个直系亲属,开胸肺活检（OLB)和电视辅助胸腔镜肺活检（ VATS ）,间质性肺疾病的治疗与预后,第三节,内科学（第9版）,间质性肺疾病的治疗原则与预后,病因治疗 抗炎（激素/免疫抑制剂） 抗纤维化治疗，纤维化为主 合并症、并发症治疗 肺康复

9、治疗 氧疗：对有严重低氧血症者，应予氧疗 病人教育与自我管理，戒烟 肺移植，有适应证者,不同ILD预后完全不一样 结节病，RB-ILD等具有自限性 NSIP、COP，等对激素反应好，预后较好 IPF预后差，纤维化NSIP及各种终末期ILD预后差 预后判断指标 HRCT纤维化程度 FVC、DLco等动态变化，6MWT 肺动脉高压? 生物标志？,特发性肺纤维化,第四节,内科学（第9版）,特发性肺纤维化,定义 慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏 HRCT或/和病理：UIP 病因不明 好发于老年人 表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差,内科学（第9版）,临床表现,多于50岁以后发病

10、隐匿性起病，慢性进展，病程 6月 活动性呼吸困难，进行性加重 咳嗽，多为干咳 肺部听诊Velcro啰音（ 90%的病人） 杵状指 （约半数病人）,内科学（第9版）,胸部HRCT ：UIP,内科学（第9版）,病理：UIP,明显的肺纤维化/结构变形伴或不伴蜂窝肺 成纤维细胞灶 病变呈斑片性， 时相不一 胸膜下、间隔旁分布,内科学（第9版）,IPF诊断标准,ILD，但排除了其他原因 HRCT表现为UIP型（无外科肺活检） 联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP,内科学（第9版）,IPF诊断：需要解决的关键问题,IPF的概念需要与ILD和IIP进行区分,间质性肺疾病(ILD),是一组主要累及肺间质

11、和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称,特发性间质性肺炎(IIP),是一种病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病,IPF,IIP分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIP IPF是主要的IIP中最为重要的一种类型,内科学（第9版）,IPF诊断：需要解决的关键问题,所有的IPF都为UIP 并不是所有的UIP都是IPF,UIP：排除其他原因,内科学（第9版）,IPF治疗目的,减轻症状 改善生活质量 延缓疾病进展 预防急性加重 延长生存期,内科学（第9版）,IPF的治疗推荐,非药物治疗 戒烟、氧疗、（酌情，无创）机械通气、肺康复、肺移植 药物治疗 酌情使用：吡非尼

12、酮，尼达尼布，抗酸制剂（存在GERD）、NAC 不推荐使用: Pred+Aza+NAC，华法林等 急性加重的治疗: 酌情大剂量激素 姑息治疗：对症治疗，合并症治疗等,结节病,第五节,内科学（第9版）,定义,结节病是不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病 常发生于中青年人 主要表现两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变 其他包括肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼等 主要累及的脏器是肺和机体的淋巴系统,内科学（第9版）,机制,遗传易感性 (sarcoidosis genotype or sarcoid constitution),特殊环境暴露 感染： 结核分枝杆菌 痤疮丙酸杆菌 理

13、化因素：铍（铍病）,结节病,Th1免疫反应,内科学（第9版）,临床表现,多呈亚急性/慢性病程，近一半无症状 1/3病人可有非特异性表现：发热、体重减轻、无力和盗汗等 少数表现为急性结节病 双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑 常伴有发热、肌肉痛、不适 85%的病人于一年内自然缓解,内科学（第9版）,临床表现,肺部累及 90%病人。咽喉、气管、支气管也可累及 呼吸困难、咳嗽、胸痛： 30%50% 咯血：罕见 杵状指：罕见 爆裂音： 20% 气道高反应性：20% 胸水、胸膜增厚和钙化、乳糜胸、气胸：罕见,内科学（第9版）,临床表现,淋巴系统 外周淋巴结可触及者：30%40%，常累及颈部、腋下、肱骨

14、内上髁和腹股沟 可活动，不粘连，无压痛，不形成溃疡或瘘道；脾大不明显 皮肤累及：25%的病人 结节红斑，提示急性结节病；冻疮样狼疮，提示慢性结节病 眼部病变：11%83% 葡萄膜炎：最常见，荧光血管造影诊断 其他系统累及 心脏、肝脏、神经系统、肌肉关节、内分泌、腮腺、血液、肾脏等,内科学（第9版）,胸部X线表现分期,结节病 期,内科学（第9版）,胸部HRCT表现,纵膈肺门淋巴结肿大 间质结节 支气管血管束分布 叶间裂、胸膜分布 小叶间隔增厚 球状团块，肺泡实变 其他： 支气管扩张 蜂窝、囊,内科学（第9版）,支气管镜检查,支气管镜下气管粘膜结节 支气管肺泡灌洗（BAL） 淋巴细胞增加 CD4/

15、CD8 的比值增加（ 3.5 ） 支气管粘膜活检或TBLB病理 非干酪样肉芽肿改变 抗酸染色和PAS染色阴性 经支气管淋巴结针吸（ TBNA ）和支气管内超声引导（EBUS）,内科学（第9版）,诊断步骤,病史与临床表现 x线 +HRCT 支气管镜检查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA 皮肤或浅表淋巴结活检，酌情 肺功能 VC、FEV1、DLco PPD试验 ECG、UCG、心肌核素扫描；眼部检查 ACE、血钙、尿钙、肝酶 PET-CT，酌情,内科学（第9版）,诊断标准,相应的临床或胸部影像特征 组织学检查示非干酪样肉芽肿 除外其他肉芽肿性疾病(结核、真菌等）,内科学（第9版）,鉴

16、别诊断,结节病诊断需要与以下疾病鉴别 肺门淋巴结结核 恶性淋巴瘤 支气管肺癌 癌性淋巴管炎 过敏性肺炎 其他肺间质病,内科学（第9版）,治疗决策,临床可疑结节病,组织/细胞学证实,脏器涉及与功能损害程度判断,疾病活性评估,决定治疗与否,内科学（第9版）,治疗提示,症状严重或进行性功能损害 胸片或CT示肺脏进行性渗出改变 肺外表现需要治疗 心脏（心律失常、心脏衰竭） 眼葡萄膜炎，面神经或其他神经受损 高钙血症、高钙尿 皮肤变形变,内科学（第9版）,治疗原则,结节病自然病程，临床表现，预后等多变，自然缓解率60%70% 治疗原则 结节病I期或非活动者，先予以观察 结节病需要治疗者：通常泼尼松 0.

17、5mg/（ kgd ）， 连续4周，病情好转逐渐减量至维持量，通常为510mg ，疗程624个月 糖皮质激素局部治疗：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支气管累及者 其他制剂：慢性病例、激素不耐受或治疗无效 硫唑嘌呤， 甲氨蝶呤（MTX） ，英夫利昔单抗 (infliximab) 康复治疗、氧疗 肺移植,ILD是一组异质性疾病，有原因已知或未知，常见病或少见病，急性病或慢性病 ILD的临床、影像表现多样，诊断结合临床、影像，化验，通常需要病理 ILD诊断动态过程，多学科合作 IIP诊断需排除已知原因，IPF诊断依赖HRCT或病理的UIP型表现 IIP的治疗基于临床行为 炎症表型：激素治疗 纤维化表型：抗纤维化治疗，肺移植，氧疗、康复等综合治疗 结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，以肺和淋巴系统最常受累,