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中小学生健康体检表（样张）学校名称：姓名：出生年月：性别：民族：家庭住址：县卫生健康局印制健康体检项目一既往史：疾病名称：诊断日期：年月日二体检项目：检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形态机能身高(cm)体重(kg)腰围(cm)臀围(cm)医生签名内科心肺肝脾血压(mmHg)肺活量(ml)医生签名外科头部颈部检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名耳鼻咽喉科听力外耳道与鼓膜外鼻嗅觉扁桃体医生签名眼科眼外观远视力右左屈光度右左医生签名检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日口腔科牙齿牙周医生签名实验室检查血常规丙氨酸氨基转移酶结核分枝杆菌感染检测医生签名其他（自选项目）检查结论主检医生签名

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