第二十八章 妊娠滋养细胞疾病.pptx

1、,作者 : 王新宇,单位 : 浙江大学,第二十八章,妊娠滋养细胞疾病,第一节 葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,重点难点,掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类； 掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访； 掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则。,熟悉葡萄胎发病相关因素、病理和自然转归； 熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理与临床表现。,了解妊娠滋养细胞的分期及随访； 了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。,妊娠滋养细疾胞疾病,组织学分类,妊娠滋养细胞肿瘤,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤 上皮样滋养细胞肿瘤,临床分类,妊娠滋

2、养细胞肿瘤,葡萄胎,第一节,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类： 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,相关因素,完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 既往葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进,葡萄胎排空后hCG的消退规律

3、,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 hCG100 000 U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm,自然转归,诊断,症状：停经后阴道流血 体征：子宫异常增大 辅助检查 超声检查 人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 根据hCG动态变化或结合超声作出诊断,葡萄胎B型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,流式细胞测定 确定二倍体或三倍体 其他 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,处理,清宫,一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮

4、术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查,卵巢黄素化囊肿 一般不作处理 预防性化疗 不作常规推荐 仅适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 hCG定期、定量测定 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年 询问病史：注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT,避孕,随访期间应严格避孕 时间6个月 方法：

5、阴茎套或口服避孕药,妊娠滋养细胞肿瘤,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠 绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌 非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片

6、高度增生，大片出血坏死,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于葡萄胎妊娠 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌 肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛 症状的共同特点是局部出血,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 原发灶症状 转移灶症状 肺转移：最常见 阴道转移：常见 肝、脑转移：主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,血hCG测定 葡萄胎后GTN主要

7、的诊断依据 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准 hCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 hCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 hCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 胸部X线摄片：肺转移常规检查 CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移 对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振,组织学诊断,侵

8、蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,滋养细胞肿瘤解剖学分期 （FIGO， 2000年）,FIGO/WHO预后评分系统（2000年）,治疗,治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,（1）化疗 低危患者 首选单一药物化疗 高危患者 首选联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法

9、,化疗疗效评估 每一疗程结束后 每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征,hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为23疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,（2）手术治疗：辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定

10、的情况下应用 子宫切除术、子宫病灶剜出术 肺叶切除术 （3）放射治疗：辅助治疗 较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年 FIGO推荐：期随访1年，期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第三节,胎盘部位滋养细胞肿瘤,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床特点与诊断,发生于生育期年龄 表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多 血hCG

11、：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值 HPL：一般为轻度升高或阴性 超声检查：缺乏特异性 确诊依据为组织学诊断,处理,手术：首选治疗方法 全子宫切除及双侧附件切除术 I期、年轻妇女可保留卵巢 化疗：对化疗不敏感 用于有高危因素者术后辅助治疗 首选方案为EMA-CO 随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。组织学上分为妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变和异常绒毛病变。 葡萄胎为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。处理原则是及时清宫和定期hCG测定随访。 滋养细胞肿瘤可继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。血清hCG异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。 胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多数病灶局限于子宫、预后良好。,