胸部损伤.ppt
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- 胸部 损伤
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1、,作者 : 肖颖彬,单位 : 陆军军医大学新桥医院,第二十四章,胸部损伤,气胸的概念、分类和处理原则,肋骨骨折的分类及处理原则 血胸的概念及处理原则 胸部损伤的紧急处理原则,连枷胸、气胸、纵隔扑动、血胸、急症室开胸的概念 电视胸腔镜在胸部损伤、脓胸治疗中的应用,概 论,第一节,1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器,是维持呼吸和循环功能的重要部位,2.正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中 一侧胸腔积气或积液,直接压迫伤侧肺,还会导致纵隔移位,使健侧肺受压,并使腔静脉扭曲影响血液回流,导致呼吸循环功能障碍,外科学(第9版),一、胸部损伤概论,胸部解剖结构,(一)根据暴
2、力性质 1. 钝性伤:减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤:火器或锐器暴力所致,外科学(第9版),二、分类,(二)根据严重程度 1. 快速致命性胸伤:主动脉破裂、心脏破裂、心脏骤停、气道梗阻 2. 早发致命性胸伤:张力性气胸、开放性气胸、心脏压塞等 3. 潜在迟发致命性胸伤:连枷胸、食管破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等,1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧,控制外出血 3. 补充血容量,镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱(尤其是颈椎),并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理: (1)张力性气胸:放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流 (2)开放性气胸:迅速包扎和封闭
3、胸部吸吮性伤口 (3)连枷胸、呼吸困难: 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸,(一)院前急救处理 基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理,外科学(第9版),三、紧急处理,1. 急诊开胸探查手术: 进行性血胸;心脏大血管损伤;严重肺裂伤或气管、支气管损伤;食管破裂;胸腹或腹胸联合伤;胸壁大块缺损;胸内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术: 穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞,(二)院内急诊处理,外科学(第9版),急诊开胸手术,肋骨骨折,第二节,1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织 2. 间接暴力骨折端向外 3. 第13肋骨不易骨折,一旦发生损伤重合并伤多
4、 4. 第47肋骨易骨折 5. 第812肋骨一旦骨折,注意腹内脏器、膈肌损伤 6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动:连枷胸,呼吸困难 7. 老年人易骨折 8. 病理性骨折,外科学(第9版),一、肋骨骨折特点,1. 局部疼痛:活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力,易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸:反常呼吸运动 7. X线检查:显示肋骨骨折断裂线和断端错位,肋软骨骨折 不能显示,外科学(第9版),二、肋骨骨折临床表现,肋骨骨折X线图,1. 有效镇痛 (1)一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 (2
5、)多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗 硬膜外镇痛静脉镇痛肋间神经阻滞胸膜腔内镇痛 2. 肺部物理治疗 3. 早期活动,(一)肋骨骨折处理原则,外科学(第9版),三、肋骨骨折治疗,采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓,(二)闭合性单处肋骨骨折,外科学(第9版),(二)闭合性多根多处肋骨骨折,1. 有效镇痛和呼吸管理 2. 常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨,(三)开放性肋骨骨折,1. 胸壁伤口需彻底清创 2. 固定肋骨断端,肋骨骨折固定,三、肋骨骨折治疗,外科学(第9版),Judet固定架肋骨固定术,克氏针肋骨内固定术,钢板肋骨内固定术,气 胸,第三节,(一)定义 胸膜腔内积气称为气胸,外科学(第9版
6、),一、气胸概述,(二)气体来源 1. 胸壁伤口 2. 胸腔内含气器官组织(肺、气管、支气管、食管),(三)气胸分类 1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸,外科学(第9版),二、闭合性气胸,(一)特点 1. 胸膜腔与外界大气不通 2. 胸腔内压力低于大气压 3. 积气量决定肺组织萎陷程度 (二)临床表现 1. 轻者病人可无症状,重者有明显呼吸困难 2. 胸廓饱满、呼吸活动度降低、气管移位、鼓音、呼吸音降低 (三)诊断 典型表现线检查,闭合性气胸线表现,外科学(第9版),(四)处理 1. 气胸发生缓慢且积气量少的病人,勿需特殊处理,胸腔内的积气一般可在12周内自行吸收 2. 大量
7、气胸需进行胸膜腔穿刺,或行闭式胸腔引流术,排除积气,促使肺尽早膨胀,二、闭合性气胸,外科学(第9版),二、开放性气胸,(一)定义 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸膜腔 (二)病理生理变化 1. 肺萎陷,健肺受压 2. 纵隔扑动 3. 胸腔污染,引起后期感染,外科学(第9版),外科学(第9版),二、开放性气胸,(三)临床表现及诊断 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张 胸部吸吮性伤口 气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者可发生休克 线:伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧,外科学(第9版),(四)急救处理要点 立即将开放性气胸变为闭合性气胸,赢得挽救生
8、命的时间,并迅速转送至医院 (五)进一步处理 给氧、补充血容量、纠正休克 清创缝合伤口、闭式引流 抗感染、咳嗽排痰、预防并发症 如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血,则需行开胸探查手术,二、开放性气胸,外科学(第9版),闭式胸腔引流术,(一)适应证 1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2. 经胸腔穿刺术治疗,伤员下肺无法复张者 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5. 剖胸手术 (二)位置 气胸引流:锁中线第2肋间隙 血胸引流:腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙,外科学(第9版),二、张力性气胸,(一)定义 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,
9、气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称为高压性气胸 (二)病理生理变化 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受压、腔静脉回流受阻,张力性气胸,外科学(第9版),(三)临床表现及诊断 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗、发绀 气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿 伤侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失 线胸腔严重积气,肺完全萎陷,纵隔移位,纵隔、皮下气肿 胸腔穿刺有高压气体溢出 休克、循环功能障碍表现,二、张力性气胸,外科学(第9版),(四)处理 1. 院前院内急救:粗针头排气减压,并外接单向活瓣装置 2. 进一步处理 安置闭式胸腔引流 抗感染 闭式引流装置可连接负压引流
10、瓶 待漏气停止24小时后,X线检查证实肺已膨胀,方可拔除引流管 持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术,二、张力性气胸,血 胸,第四节,外科学(第9版),(一)定义 胸膜腔积血称为血胸,与气胸同时存在称为血气胸 (二)出血来源 肺组织裂伤出血 血管出血 心脏或胸内大血管出血 胸壁、膈肌、心包血管出血,血胸和心包积血的来源,血胸,外科学(第9版),(三)病理生理 伤侧肺受压,影响呼吸功能 失血性休克 血液凝固,形成凝固性血胸,形成纤维板使肺包裹,膨胀受限,呼吸功能受限 血胸感染形成感染性血胸,导致脓胸 迟发性血胸,血胸,外科学(第9版),(四)血胸分度 少量血胸:1000ml,血胸
11、,外科学(第9版),(四)临床表现 与出血量、速度、个人体质有关 休克表现 呼吸困难表现 胸腔积液表现 线表现:胸腔积液征象,胸腔积液线表现,血胸,外科学(第9版),(五)进行性血胸表现 1. 持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定 2. 闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时 3. 血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近,且迅速凝固,血胸,外科学(第9版),(六)感染性血胸表现 1. 有畏寒、高热等感染的全身表现 2. 1ml胸内积血加入5ml蒸馏水,出现混浊或絮状物 3. 胸内积血红白细胞比例大于500 : 1
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