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类型第六章 第一、二、三节 麻醉.pptx

  • 上传人(卖家):无敌的果实
  • 文档编号:305717
  • 上传时间:2020-02-27
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    关 键  词:
    第六章 第一、二、三节 麻醉 第六 第一 三节
    资源描述:

    1、,作者:xxxx,单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院,第六章,麻醉,第一节 绪论,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,第三节 全身麻醉,第四节 局部麻醉,第五节 椎管内麻醉,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,绪论,第一节,重点难点,麻醉学的概念和范围,麻醉的起源,麻醉学的发展史,外科学第9版,外科学第9版,随着外科手术及麻醉学的发展,麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题,作为一个飞速发展的平台学科,麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学,1846年乙醚麻醉公开表演,麻醉前准备和麻醉前用药,第二节,重点难点,麻醉前评估的内容,ASA分级,麻醉前准备,麻醉前用药的目的和常用药

    2、物,麻醉前用药的具体选择,外科学第9版,外科学第9版,麻醉前评估,麻醉前准备,麻醉前用药,外科学第9版,一、麻醉前评估,(一)病史采集,1.详细全面地了解病人的病史,特别注意过敏史,青光眼等病史 2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问,采取措施防止并发症 3.有麻醉史的病人,应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等,外科学第9版,(三)实验室检查,1.最重要的检查手段是病史和查体 2.实际临床工作中,多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规,肝肾功能,凝血功能,感染指标,心电图及胸片等常规检查 3.对年龄较大,合并系统性疾病,实施复杂手术病人,应针对其具体情况,完善相关特殊检查,以充分评估

    3、手术及麻醉风险,预防并发症,一、麻醉前评估,外科学第9版,(四)体格状态评估分级(ASAclassification),1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级 2.级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小:级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力减弱,风险性较大:级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大:级者为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术 3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切,(五)合并疾病的麻醉前评估,根据手术风险的大小进行充分评估,及时纠正可逆因素,使病人以最佳状态应对手术,一、麻醉前评估,外科学第9版,*急症病例在相应ASA分级后

    4、加注“急”或“E”,表示风险较择期手术增加,ASA病情分级和围手术期死亡率,外科学第9版,二、麻醉前准备,(一)纠正或改善病理生理状态,1.术前应改善营养不良状态,一般要求血红蛋白80g/L,血浆白蛋白30g/L,并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 2.对合并内科疾病病人,对其严重程度做出正确评价,必要时请内科专家协助诊治,外科学第9版,1.择期手术前应常规排空胃,以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎 2.择期手术病人,无论选择何种麻醉方法,术前应禁食至少68小时(根据食物种类):新生儿、婴幼儿禁食至少46小时(根据食物种类),禁饮2小时,无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药

    5、品,向病人和(或)其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等,并签署知情同意书,二、麻醉前准备,外科学第9版,三、麻醉前用药,(一)目的,(二)药物选择,1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间 2.麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌内注射 3.精神紧张者,可于手术前晚口服镇静催眠药,1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪:增强全身麻醉药的效果,减少全麻药的副作用:对不良刺激可产生遗忘作用 2.提高病人的痛阈,缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛,全身麻醉,第三节,重点难点,全身麻醉的概念,气管内插管的目的和方法,全身麻醉

    6、的并发症及其防治,全身麻醉的常用方法,全身麻醉深度的判断,全身麻醉药的临床药理特点,外科学第9版,外科学第9版,1.抑制程度与血药浓度有关 2.药物被代谢或排出,病人神志和各种反射逐渐恢复,全身麻醉的概念,麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉,外科学第9版,外科学第9版,一、全身麻醉药,真正意义上的全身麻醉药,全身麻醉术中不可或缺的麻醉药,1.理化性质与药理性能,(1)吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度(minimumalveolarco

    7、ncentration,MAC)衡量 (2)MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 (3)吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系 (4)吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关,外科学第9版,吸入麻醉药的理化性质,外科学第9版,2.影响肺泡药物浓度的因素,外科学第9版,(1)通气效应 (2)浓度效应 (3)心排出量 (4)血/气分配系数 (5)麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差,(1)吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出,仅小部分在体内代谢后随尿排出 (2)主要代谢场所是肝脏 (3)药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏

    8、和肾脏的功能都有不同程度的影响,3.代谢和毒性,外科学第9版,4.常用吸入麻醉药,(二)静脉麻醉药(intravenousanesthetics),外科学第9版,1.指经静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 2.与吸入麻醉药相比,其优点为诱导快,对呼吸道无刺激,无环境污染,术后恶心、呕吐发 生率低,外科学第9版,(三)肌肉松弛药(musclerelaxants),外科学第9版,简称肌松药,通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛 肌松药只能使骨骼肌麻痹,不产生麻醉作用,1.作用机制和分类,肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递,外科学第9版,(

    9、2)非去极化肌松药(nondepolarizingmusclerelaxants) 阻滞部位在神经-肌肉接合部,占据突触后膜上的乙酰胆碱受体 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少,但不能发挥作用 出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗,(1)去极化肌松药(depolarizingmusclerelaxants) 使突触后膜呈持续去极化状态 首次注药后,在肌松作用出现前,可有肌纤维成束震颤,是肌纤维不协调收缩的结果 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用,反而有增强效应,根据干扰方式的不同,可分为:,外科学第9版,(2)维库溴铵(万可罗宁,vecuronium),非去极化

    10、肌松药,起效时间为23分钟,临床作用时间为2530分钟 临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,2.常用肌松药,3.应用肌松药的注意事项,外科学第9版,代谢途径为霍夫曼降解 临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,外科学第9版,(四)麻醉性镇痛药,2.常用的麻醉性镇痛药,(2)哌替啶(度冷丁,pethidine),常作为麻醉前用药或急性疼痛治疗,与异丙嗪或氟哌利多合用可作为区域麻醉的辅助用药,外科学第9版,(3)芬太尼(fentanyl) (4)瑞芬太尼(remifentanil) (5)舒芬太尼(sufentanil),可作为术中/术后镇痛,区域麻醉的辅助用药,或用以缓解插管时的心血

    11、管反应,也常用于心血管手术的麻醉,超短效镇痛药 可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用,抑制气管插管时的反应 停止输注瑞芬太尼后,镇痛作用很快消失,应在停药前采取适当的镇痛措施,对循环系统干扰更小,更适用于心血管手术的麻醉 常用于术中术后镇痛,区域麻醉期间的辅助用药,缓解气管内插管时的心血管反应,二、全身麻醉的实施,外科学第9版,吸入诱导,静脉诱导,(一)全身麻醉的诱导(inductionofanesthesia),指病人接受全麻药后,由清醒状态到神志消失,并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段,1.吸入诱导法,外科学第9版,面罩吸入诱导法:多用于小儿诱导,2.静脉诱导法,(1)先面罩吸入纯氧23分钟

    12、,待神志消失后再注入肌松药,行面罩人工呼吸,再行气管内插管 (2)优点:与吸入诱导法相比,静脉诱导较迅速,病人也较舒适,无环境污染 (3)缺点:麻醉深度的分期不明显,对循环干扰较大,(二)全身麻醉的维持,外科学第9版,1.吸入麻醉药维持,(1)临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉,必要时可加用肌松药 (2)使用N2O时,应监测吸入氧浓度及SpO2,吸入氧浓度不低于30% (3)有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度,使麻醉深度更容易控制,2.静脉麻醉药维持,(1)静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种 (2)单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持,对复杂或时

    13、间较长的手术,多选择复合全身麻醉,外科学第9版,3.复合全身麻醉(combinedanesthesia),指两种或两种以上的全麻药和(或)麻醉方法复合应用,彼此取长补短,以达到最佳临床麻醉效果 大致分为:,(1)全静脉麻醉(totalintravenousanesthesia,TIVA) (2)静-吸复合麻醉,是指在静脉麻醉诱导后,采用多种短效静脉麻醉药复合应用,以间断或连续静脉注射法维持麻醉,全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志,给药时机较难掌握,有时麻醉可突然减浅:因此,常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定,(三)全身麻醉深度的判断,外科学第9版,1.维持适当的麻醉深度是重要而复杂的,应密

    14、切观察病人,综合各项反应做出合理判断,并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度,以适应手术麻醉的需要 2.麻醉深度的判断是一个难点,临床中采用很多监测方法来辅助判断麻醉的深度,比如BIS,肌松监测等,三、呼吸道的管理,外科学第9版,目的:保持病人的呼吸道通畅,维持PaO2和PaCO2在安全范围内、防止误吸等原因引起的肺损伤,内容:,(一)维持气道的通畅性,是气道管理的先决条件,外科学第9版,舌后坠的处理: 1.将病人的头后仰或托起下颌 2.必要时可置入口咽或鼻咽通气道,外科学第9版,(二)气管内插管术(endotrachealintubation),是将特制的气管导管,经口腔或鼻腔插入到病人的气管

    15、内,1.目的 (1)麻醉期间保持病人的呼吸道通畅,防止异物进入呼吸道,便于及时吸出气管内分泌物或血液 (2)进行有效的人工或机械通气,防止病人缺氧和CO2蓄积 (3)便于吸入全身麻醉药的应用,外科学第9版,2.常用插管方法,(1)经口明视插管 确认导管进入气管内的方法: 压胸部时,导管口有气流呼出 人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到双肺清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时,管壁在吸气时清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化 病人如有自主呼吸,导管接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2),显示规律的CO2波形则确认插管成功,经口明视插管,外科学第9版,(2)

    16、经鼻腔插管,插管可在明视下进行,也可在保留自主呼吸的情况下盲探插入 某些特殊情况下(如口腔内手术、病人的张口度很小等),需要将气管导管经鼻腔插入气管内,经鼻腔插管,外科学第9版,牙齿损伤或脱落,口咽鼻腔黏膜损伤导致出血,颞下颌关节脱位 浅麻醉下插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛,血流动力学剧烈波动导致心脑血管意外 气管导管内径过小,可使呼吸阻力增加:导管内径过大或质地过硬时,则容易损伤呼吸道黏膜,可形成慢性肉芽肿,严重者可引起急性喉头水肿:导管过软则容易变形,或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻 导管插入过深可误入一侧主支气管内,引起通气不足、缺氧或术后肺不张:导管插入过浅时,可因病人体位变

    17、动而意外脱出,(3)气管内插管的并发症,(三)喉罩(laryngealmaskairway),1.操作简单、置入成功率高、无需喉镜和肌松药辅助 2.置入过程对血流动力学干扰少 3.术后咽痛的发生率较气管内插管低 1.喉罩不能完全防止误吸,因此不能用于呕吐、反流风险高的病人 2.病人的张口度至少在2cm以上 3.咽喉部结构不正常或存在感染者不能应用 4.有声门下气道梗阻者无法使用 5.密封效果不好时,正压通气会导致胃肠胀气,增加反流、误吸的风险,外科学第9版,优点:,缺点:,外科学第9版,四、全身麻醉的并发症及其防治,(一)反流与误吸,1.全身麻醉时病人的意识丧失,吞咽及咳嗽反射减弱或消失,贲门

    18、松弛易发生胃食管反流:反流物一旦到达咽喉部,可发生误吸,造成窒息或吸入性肺炎 2.最易发生在麻醉诱导时、气管插管前和麻醉苏醒期气管拔管后 3.通常表现为恶心、呕吐,伴有唾液增多,频繁的吞咽动作、痉挛性呼吸等 4.处理:一旦出现呕吐,迅速将头偏向一侧,取头低脚高位,同时用吸引器清除口鼻腔的反流物:必要时进行气管内插管或支气管镜检查,清除气管内异物 5.依据误吸物的种类、量的多少及pH的大小,其临床表现和预后差别较大,外科学第9版,1.肺部听诊可闻及哮鸣音和啰音 2.X线检查:受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影,呈肺水肿征象(常发生在右下叶) 3.治疗:可应用氨茶碱和抗生素:确诊胃液进入肺内者,

    19、可于气管插管后,用生理盐水510ml注入气管内,边注边吸,反复冲洗直至吸出液变为清亮,并应用糖皮质激素23天 4.预防:1.择期手术病人,麻醉前应严格禁食禁水 2.饱胃病人必须进行手术时,尽量采用局部麻醉或椎管内麻醉并保持病人清醒 3.急诊饱胃病人行全身麻醉时,手术前给予促胃排空、升高胃液pH值的药物:采用快速循序诱导,并给予环状软骨按压:等病人完全清醒且咽喉部保护性反射恢复以后再尝试拔管,Mendelson综合征,定义:吸入酸性胃液可导致哮喘样发作,并引发吸入性肺炎,临床表现为发绀、呼吸困难、 呼吸浅速、心率增快,支气管痉挛,称为Mendelson综合征,外科学第9版,(二)呼吸道梗阻(ai

    20、rwayobstruction),以声门为界,呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻,1.上呼吸道梗阻,常见原因为机械性梗阻,另一个常见原因是喉痉挛 临床表现:吸气性呼吸困难,吸气时有喉鸣声,可因缺氧而发绀,不全梗阻:呼吸困难并有鼾声 完全梗阻:鼻翼扇动和三凹征,治疗方法:轻度:经面罩加压给氧 重度:应用肌松药后行控制通气或经环甲膜穿刺置管行加压给氧 预防:避免在浅麻醉时刺激喉头,环甲膜穿刺示意图,外科学第9版,2.下呼吸道梗阻,常见原因:支气管痉挛、气管导管扭折、导管斜面堵塞、分泌物或误吸物堵塞气道等,多发生于有哮喘史或慢性阻塞性肺疾病的病人 肺部听诊可闻及哮鸣音,梗阻严重者甚至呼吸音消

    21、失:CO2潴留、缺氧血症、心动过速等 预防及治疗:,维持适当的麻醉深度和良好的氧合 氯胺酮和吸入麻醉药有扩张支气管的作用,是哮喘病人的首选药物 支气管痉挛时,可缓慢静脉注射氨茶碱250500mg、氢化可的松100mg或吸入支气管扩张药物,并增加吸氧浓度,保证良好的氧合指数,防止缺氧,(1)支气管痉挛,外科学第9版,(三)通气量不足(hypoventilation),1.主要表现为CO2潴留,可伴有低氧血症 2.麻醉期间发生通气量不足: 3.全身麻醉后的通气量不足:,处理:增加潮气量或呼吸频率,处理:行辅助或控制呼吸直到呼吸功能完全恢复,必要时以拮抗药逆转,主要是由于各种麻醉药产生的中枢性和外周

    22、的呼吸抑制,同时辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足所致,主要是各种麻醉药物的残留作用,引起中枢性呼吸抑制和呼吸肌功能障碍的结果,外科学第9版,(四)低氧血症(hypoxemia),1.麻醉机的故障、氧气供应不足:气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼 吸道梗阻,应及时发现和纠正,常见原因和处理原则为:,2.弥散性缺氧:可见于N2O吸入麻醉,停止吸入N2O后应继续吸氧至少510分钟 3.肺不张:可通过吸痰、增大通气量、肺复张等措施纠正 4.误吸:轻者应用氧治疗有效,严重者应行机械通气治疗 5.肺水肿:可发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加:应在增加吸入氧浓度的同时积极治疗原发病,外科学第

    23、9版,(五)低血压(hypotension),麻醉期间收缩压下降幅度超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理,常见原因有: 1.麻醉过深,麻醉前已有血容量不足者表现更为明显 2.术中失血过多,3.过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时,均可引起血管张力降低而导致低血压 4.术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降,同时发生心动过缓,外科学第9版,(六)高血压(hypertension),麻醉期间收缩压高于160mmHg或升高幅度超过基础值的30%会增加失血量,增加心肌耗氧量,使心脑血管意外的风险增加,应当及时处理,术中高血压的常见原因有: 1.与合并症有关 2.与手术、麻醉操作有关 3.通气不足引起CO2潴留 4.药物导致的血压升高,处理:首先要去除诱因,并保证合适的麻醉深度 对于顽固性高血压者,可适当给予降压药物以维持循环稳定,外科学第9版,(七)心律失常,1.常见于小儿麻醉 2.最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和卤代类吸入麻醉药 3.治疗恶性高热的特效药物是丹曲林,(八)恶性高热,1.原因:麻醉深度不当、手术刺激过强、低血压、高血压、CO2潴留和低氧血症 2.治疗:首先要寻找并去除诱因,保证合适的麻醉深度,维持循环容量、血流动力学稳定及心肌氧供,

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