病史采集和病例分析课件.ppt

1、L/O/G/O病史采集和病例分析病史采集和病例分析E-mail:一、病史采集一、病史采集你认为病史采集的难点在哪里你认为病史采集的难点在哪里病史采集答题的根本点是什么病史采集答题的根本点是什么病史采集的哪些分值必须拿到病史采集的哪些分值必须拿到病史采集是否有一套好的答题方式病史采集是否有一套好的答题方式4123思考几个问题思考几个问题 病史采集评分标准及要求病史采集评分标准及要求(总分15分)一、问诊内容一、问诊内容(13分分)、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(8分)； 诊疗经过(2分)、相关病史(3分)；二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；、没有围绕病情询

2、问 -0.5分；、问诊语言不恰当 -0.5分；、暗示性问诊 -0.5分。一、病史采集一、病史采集病因、诱因；主要症状的特点伴随症状发病后的一般情况123核心是诊断核心是诊断最好是归类最好是归类关键是围绕关键是围绕一、病史采集一、病史采集一、病史采集一、病史采集做出诊断并归类做出诊断并归类（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？一心心：心悸心悸二脑脑：惊厥、意识障碍惊厥、意识障碍三呼呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难 尿尿：(无尿无尿 、少尿、多尿、少尿、多尿) )、( (尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛) )、血尿、血尿四个消化

3、消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸四 全身全身：发热、疼痛、水肿、消瘦发热、疼痛、水肿、消瘦一、病史采集一、病史采集做出诊断并归类做出诊断并归类（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：循环系统：循环系统：咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰、咯血咯血、呼吸困难呼吸困难、胸痛胸痛、心悸心悸、少尿少尿、水肿水肿、头痛头痛或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、恶心与恶心与呕吐呕吐呼吸系统：呼吸系统：咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰、咯血咯血、呼吸困难呼吸困难、胸痛胸痛消化系统：消化系统：

4、腹痛、腹痛、恶心与呕吐恶心与呕吐、呕血与黑便呕血与黑便、腹泻与便秘腹泻与便秘、黄疸黄疸、吞咽困难、嗳气、反酸、烧心、食欲不振、里急后重、吞咽困难、嗳气、反酸、烧心、食欲不振、里急后重泌尿系统：泌尿系统：排尿改变为主排尿改变为主；尿液改变为主：；尿液改变为主：血尿血尿、脓尿、脓尿、蛋白尿；全身症状：疲倦、蛋白尿；全身症状：疲倦、体重减轻体重减轻、低热低热、血压增高、血压增高一、病史采集一、病史采集做出诊断并归类做出诊断并归类（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：血液系统：血液系统：贫血、出血倾向、贫血、出血倾向、发热发热易感染

5、、肿块、肝、脾、易感染、肿块、肝、脾、淋巴结肿大、淋巴结肿大、骨痛骨痛内分泌系统：内分泌系统：和相应的激素有关和相应的激素有关代谢和营养疾病：代谢和营养疾病：和相应的代谢产物和环节有关和相应的代谢产物和环节有关风湿性疾病：风湿性疾病：关节为主的关节为主的、不限于关节多脏器损害为主的、不限于关节多脏器损害为主的外科疾病：外科疾病：外伤、急症等外伤、急症等一、病史采集一、病史采集做出诊断并归类做出诊断并归类（二）做出诊断的原则和注意事项（二）做出诊断的原则和注意事项1、三原则： a. a.能明晰诊断的，最准确原则；能明晰诊断的，最准确原则； b. b.有多种诊断的，最优化原则；有多种诊断的，最优化

6、原则； c. c.难做出诊断得，最直观原则；难做出诊断得，最直观原则；2、三注意： a. a.力求诊断准确贴切；力求诊断准确贴切； b. b.力求表达规范简洁；力求表达规范简洁； c. c.力求服务病史询问；力求服务病史询问；一、病史采集一、病史采集现病史询问现病史询问核心是围绕诊断、主诉及鉴别诊断核心是围绕诊断、主诉及鉴别诊断现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)；病因、诱因；主要症状的特点；伴随症状；发病后的一般情况； 2、诊疗经过(2分)笼统至具体的原则笼统至具体的原则就诊+检查治疗+效果一、病史采集一、病史采集现病史询问现病史询问男性，25岁，2天来发热伴咽痛。男性，56岁，巩膜、

7、皮肤黄染一个月一、病史采集一、病史采集相关病史询问相关病史询问关注两点关注两点1、药物及手术史；2、其他或相关病史：诱因+同症状一、病史采集一、病史采集答题流程答题流程分析题干可明晰诊断的有多种诊断的难以下诊断的疾病归类诱因和主要症状伴随症状全身状态诊疗经过参参 照照诊断主诉诊断分类诊断病程笼统笼统具体具体药物史+手术史其他相关病史诱因+同症状现病史现病史相关病史相关病史答题三步曲：1、诊断+归类 2、三参+诊疗 3、手药+相关心 悸简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。 一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询

8、问 心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ 本次发作与上述症状有何异同？ 饮食、二便、睡眠及体重变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？每次如何缓解？（二） 其他相关病史 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊断阵法性室上性心动过速惊 厥简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 体温多少度？是否持续发热？有

9、无寒战？ 发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。 发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。 生长发育、喂养情况。 2诊疗经过 是否就诊过？ 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。 二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型意识障碍简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧

10、化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ 有无其他中毒或自杀可能？ 有无二便失禁和外伤情况？ 2诊疗经过是否到急救站看过？是否给氧治疗？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断一氧化碳中毒呼吸困难简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些

11、检查？ 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1有无药物及其他过敏史。 2既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘咳嗽与咳痰简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。 一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。 痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？ 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

12、二、诊断支气管扩张症咯 血简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2诊疗经过是否到医院看过？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。 二、诊断支气管扩张症血 尿简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 腰痛部

13、位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。 生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。 伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。 二、诊断右肾结石多 尿简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。x一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？ 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高

14、钙等伴随症状？ 大便、睡眠、体重改变。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？ 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。 二、诊断尿崩症少 尿简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？ 有无发热及感染史？ 是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？ 是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、C

15、RE升高，高钾等伴随症状？ 大便、体重等改变。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？ 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊断急性肾衰竭恶心与呕吐简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。 诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。 饮食、睡眠、体重、二便等情况。 2诊疗经过是否到基层医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况（二）

16、其他相关病史 1胃肠道病史。 2胆道病史。 3手术及外伤史。 4药物过敏史及用药史。 二、诊断幽门梗阻呕 血简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。 诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ 睡眠、体重变化，是否有黑便。 2诊疗经过是否到医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。 二、诊断胃癌腹 泻简要病史：女性，38岁，间隔腹泻

17、3年。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。 伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。 睡眠、体重情况。 2诊疗经过 是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 结肠镜检查结果。（二）其他相关病史 1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。 2手术史及用药史。 3食物过敏史。 二、诊断溃疡性结肠炎黄 疸简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史、药物中毒史

18、。 伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。 是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。 仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。 2诊疗经过 影像学诊断情况。 是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史 1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。 2药物过敏史。 二、诊断 梗阻性黄疸发 热简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。 一、一、 问诊内容问诊内容（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重

19、变化情况。2 诊疗经过a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二） 其他相关病史1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 诊断 急性上呼吸道感染胸 痛简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。 （一）现病史 1根据主诉及相关病史询问 a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。 b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。 c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？ d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2诊疗经过 a是否到医院看过？做过哪些检查？ b治疗情况如何？（二）其他相

20、关病史 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛水 肿简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？尿的变化，包括水尿、血尿等。发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。 2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断 急性肾小球肾炎一、病例分析一、病例分析做诊断时注意抓线索、定方向、排干扰做诊断时

21、注意抓线索、定方向、排干扰写依据时注意看题干、按顺序、找对应写依据时注意看题干、按顺序、找对应写鉴别时注意同系统、同症状、够数量写鉴别时注意同系统、同症状、够数量写诊治时注意重原则、有目的、说关键写诊治时注意重原则、有目的、说关键4123把握几个要点把握几个要点出疹性疾病的鉴别诊断出疹性疾病的鉴别诊断疾疾病病致病原致病原传播传播途径途径皮疹特点皮疹特点与发热与发热关系关系症状和特点症状和特点治治疗疗预防预防幼幼儿儿急急疹疹疱疹病毒6型飞沫散在斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退热退9-12小时一般可，头颈部淋巴结多见肿大自限性隔离患儿风风疹疹风疹病毒飞沫多形性斑丘疹，出疹顺序类似麻疹，退

22、热后无脱屑及明显色素沉着发热半天或1天后出疹耳后、枕部等局部淋巴结肿大自限性隔离期至出疹后5天水水痘痘水痘-带状疱疹病毒直接、飞沫、空气向心性斑丘疹、水疱、结痂。脱痂后一般不留瘢痕发热后1天前驱期短，特殊情况下有重症水痘自限性隔离至皮疹结痂变干猩猩红红热热A族乙型链球菌飞沫、皮肤颈、腋、沟全身，密集红色小丘疹，一周后全身大片脱皮发热1-2天出疹高热中毒症状重，杨梅舌、苍白圈青霉素隔至痊愈及咽拭子培养阴性麻麻疹疹麻疹病毒飞沫玫瑰色斑丘疹，以头面部-颈部-躯干-四肢为出疹顺序，退热后有脱屑及色素沉着发热3-4天后出疹分泌症状，发热、结膜炎、Koplik斑对症治疗接种疫苗L/O/G/OYour Business Company slogan in