医院抗菌药物分级和使用管理课件.ppt
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- 医院 抗菌 药物 分级 使用 管理 课件
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1、1234药剂科与微药剂科与微生物实验室生物实验室的有机结合的有机结合相关知识相关知识培训培训分级管理分级管理干预临床用药干预临床用药的具体措施的具体措施医医务务处处 加强临床微生物鉴定与细菌耐药监测工作加强临床微生物鉴定与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室三级医院要建立规范的临床微生物实验室 -卫生部办公厅关于进一步加强卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知抗菌药物临床应用管理的通知 微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药
2、性监测,离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期或不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋定期或不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋势做出总结和分析,并将结果势做出总结和分析,并将结果通过医务处通过医务处通报给通报给临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其耐药性变化,同时作为临床医师经验用药的依据。耐药性变化,同时作为临床医师经验用药的依据。 我院微生物实验室设在药剂科是我院的一大特色,我院微生物实验室设在药剂科是我院的一大特色,实践证明这样临床药师可以同时熟练掌握抗生素实践证明这样临床药师可以同时熟练掌握抗生素的特点和细菌的知识,结合紧密,加之对
3、细菌耐的特点和细菌的知识,结合紧密,加之对细菌耐药机制的研究,对临床的指导作用很大,围绕合药机制的研究,对临床的指导作用很大,围绕合理使用抗生素临床药师做了大量的工作。理使用抗生素临床药师做了大量的工作。 药剂科人员要关心并认真分析微生物实验药剂科人员要关心并认真分析微生物实验室发布的本院细菌分布及耐药监测结果,室发布的本院细菌分布及耐药监测结果,对耐药率高的药物进行用量限制,甚至停对耐药率高的药物进行用量限制,甚至停用等管理措施。用等管理措施。 药剂科通过院内药学通讯和药剂科通过院内药学通讯和医务处医务处定期定期(季)公布用量排名前?(前(季)公布用量排名前?(前10-2010-20)位的)
4、位的抗菌药物,各科室的使用情况等。抗菌药物,各科室的使用情况等。 产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶(内酰胺酶(ESBLs)。)。 一旦产生一旦产生ESBLs,水解青霉素类,一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类(氨曲南)药物,产生ESBLs的细菌对上述抗菌药物耐药。 对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性。 但对碳青霉稀类、但对碳青霉稀类、内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉素类敏感。药物和头霉素类敏感。 避免用:避免用: 青霉素、青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 可以用:可以
5、用: 碳青酶烯类抗生素(碳青酶烯类抗生素(MEM,IMP) 第第4代头孢菌素代头孢菌素被被抑抑制制的的不不动动杆杆菌菌累累计计比比例例(%)舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of family enterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990
6、Vol 34(11) p2256-2259舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用菌作用针对结合位点:针对结合位点:不可逆结合不可逆结合作用作用于细菌的于细菌的PBP2 ,而多数青霉素、而多数青霉素、头孢菌素类作用于头孢菌素类作用于PBP1及及PBP3 针对产酶耐药:针对产酶耐药: 抑制细菌产生的广谱抑制细菌产生的广谱内酰胺酶内酰胺酶(TEM1,TEM2, SHV1)多数多数ESBLs 耐药机制耐药机制 外膜通透性降低外膜通透性降低 产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶 主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、
7、一、本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药然耐药 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。都可能发生耐药。b-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染针对铜绿假单胞菌严重感染MSSA:Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSA:Methicillin Resistant Staphylococ
8、cus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE:Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌 耐甲氧西林耐甲氧西林 每种抗菌药物都规定用量上限,如达到或超过上每种抗菌药物都规定用量上限,如达到或超过上限,可通知临床药学人员或调剂室临床药师,限,可通知临床药学人员或调剂室临床药师,临床药师在临床药师在医务处的带领下医务处的带领下到临床查阅病例和处方,对该药的使用进到临床查阅病例和处方,对该药的使用进行合理性评价,如果属于病情需要,限量可以放宽;如果行合理性评价,如果属
9、于病情需要,限量可以放宽;如果属于无指证使用或乱用,汇报科主任,视严重程度对其进属于无指证使用或乱用,汇报科主任,视严重程度对其进行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理,行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理,同时,把处理意见上同时,把处理意见上报医务处报医务处,由,由医务处医务处通知临床科室。通知临床科室。 非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较
10、,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制使用药物。局限性,不宜作为非限制使用药物。 特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。由由医务处组织药剂科、微生物
11、室、临床医务处组织药剂科、微生物室、临床三方专家,根据自己医院抗菌三方专家,根据自己医院抗菌药物使用情况,细菌分布及耐药情况、医院基本特点等制定适合药物使用情况,细菌分布及耐药情况、医院基本特点等制定适合本医院的分级管理办法,对规范临床用药有更大的参考价值。本医院的分级管理办法,对规范临床用药有更大的参考价值。例如在我院,几乎每年都制定我院的抗菌药物分级管理办法,并附有例如在我院,几乎每年都制定我院的抗菌药物分级管理办法,并附有解读,即说明为什么有些药物放在解读,即说明为什么有些药物放在“限制级限制级”,有些药物解限等。,有些药物解限等。20082008年在年在4848号文件没出台之前,我院就
12、把喹诺酮类药物放入限制性使号文件没出台之前,我院就把喹诺酮类药物放入限制性使用。用。在在20092009年,我们根据临床用药情况,把年,我们根据临床用药情况,把五水头孢唑林五水头孢唑林放入限制级,而放入限制级,而普通头孢唑林普通头孢唑林在非限制级。一些三代头孢放入非限制级。在非限制级。一些三代头孢放入非限制级。 通过医务处组织培训使全院医师明确概念及自己通过医务处组织培训使全院医师明确概念及自己的处方权限;的处方权限; 医务处每天组织科主任查房,考题内容包含:抗医务处每天组织科主任查房,考题内容包含:抗生素使用分几级?什么是特殊用抗菌药物?试举生素使用分几级?什么是特殊用抗菌药物?试举出我院出
13、我院3-53-5个属于特殊用药范围的抗菌药物。个属于特殊用药范围的抗菌药物。 医务处定期向全院公布医师抗菌药物权限名单医务处定期向全院公布医师抗菌药物权限名单(特别是药剂科人员要明确每个医生的处方权限)(特别是药剂科人员要明确每个医生的处方权限) 标本的正确采集和运输标本的正确采集和运输 卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则及及 3838号文号文件的理解和解读件的理解和解读 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD理论及临床应用理论及临床应用培训必须在医务处的组织下,保证培训对象,并根据培培训必须在医务处的组织下,保证培训对象,并根据培训内容检查临床用药情况,对于执行差
14、的医生再集中培训内容检查临床用药情况,对于执行差的医生再集中培训,仍存在问题,医务处进行相应的处罚。训,仍存在问题,医务处进行相应的处罚。 医务处组织微生物实验室的老师为全院医医务处组织微生物实验室的老师为全院医师、护士及护工进行不同程度的培训。师、护士及护工进行不同程度的培训。以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点,类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理什么情况下需要预防用抗生素?什么情况下需要预防用抗生素?怎样选择预防用抗生素?怎样选择预防用抗生素?什么时候开始用药?什么时候开始用药?抗生素要用多长时间?抗生素要
15、用多长时间? 类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道)(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道) 清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄)低下,高龄)类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口,应治疗性使用抗类切口,应治疗性使用抗菌药物,不属于预防菌药物,
16、不属于预防应应选择相对广谱、有效(杀菌剂)、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效(杀菌剂)、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢,多用二代头孢,少数用三代头孢少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意一般不用喹诺酮类药物(有时用于泌尿系统手术)一般不用喹诺酮类药物(有时用于泌尿系统手术)病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者,针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者,针对G+G+球
17、菌可球菌可用克林霉素,针对用克林霉素,针对G-G-杆菌可用氨曲南,大多二者联合使用杆菌可用氨曲南,大多二者联合使用有特殊适应证时,可以选用万古霉素,如证实有有特殊适应证时,可以选用万古霉素,如证实有MRSAMRSA所致所致的的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人,需使用覆盖面更广的抗生素,如添加器官移植病人,需使用覆盖面更广的抗生素,如添加- -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的- -内酰胺类内酰胺类( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、头孢、头孢4 4代,甚至碳青霉
18、烯类(厄他培南)代,甚至碳青霉烯类(厄他培南)手术手术最可能的病原最可能的病原菌菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,头孢曲松,哌拉西林头孢曲松,哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶
19、阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌,链球菌金黄色葡萄球菌,链球菌 头孢唑啉头孢唑啉 (或头孢拉定)(或头孢拉定) 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 甲硝唑甲硝唑一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑
20、啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢唑啉或头孢拉定;体的骨科手术体的骨科手术( (包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松头孢呋辛;头孢曲松括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换) )胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头头孢唑啉或头孢拉定;头 (食管、肺)(食管、肺) 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛;头孢曲松孢呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌,革兰阴性杆菌肺炎链球菌,革兰阴性杆菌胃十二指肠手术胃十
21、二指肠手术 革兰阴性杆菌,链球菌革兰阴性杆菌,链球菌 头孢呋辛;头孢美唑头孢呋辛;头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链球菌如消化链球菌) )胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛;头孢曲松或头孢呋辛;头孢曲松或 ( (如脆弱类杆菌)如脆弱类杆菌) 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟;头孢呋辛或头孢噻肟; ( (如脆弱类杆菌)如脆弱类杆菌) 甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 ( (如脆弱类杆
22、菌)如脆弱类杆菌) 头孢噻肟;头孢噻肟; 甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛;环丙沙星头孢呋辛;环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌,肠球菌革兰阴性杆菌,肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌,厌氧菌族链球菌,厌氧菌 头孢噻肟;头孢噻肟; + +甲硝唑甲硝唑赶在污染发生之前,赶在污染发生之前,“严阵以待严阵以待”过早给药无益,属无的放矢过早给药无益,属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药( (万古霉素、克林霉素为万古霉素、克林霉素为2h)2h),保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有
23、效浓,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(度( MIC 90 MIC 90)在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道,应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道,应在手术前1 1天给,天给,不宜连用不宜连用3 3天天手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml,术中,术中可给予第二剂可给予第二剂总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时,个别情况可小时,个别情况可延长至延长至4848小时小时严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格掌握临床应用指征,
24、控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治疗:肠道感染、社区获得性呼吸道感氟喹诺酮类经验性治疗:肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物选用该类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,对已有严重不
25、良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题 图图1.加替沙星杀菌曲线加替沙星杀菌曲线 图图2.阿米卡星杀菌曲线阿米卡星杀菌曲线 图图3.哌拉哌拉西林杀菌曲线杀菌曲线 PKPD相关性体外杀菌曲线研究相关性体外杀菌曲线研究注:从三种药物不同浓度对注:从三种药物不同浓度对E. coli ATCC25922的杀菌曲线结果可见,加替沙星和阿米的杀菌曲线结果可见,加替沙星和阿米卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性,而哌拉西林则显示了非浓度依赖性,其杀卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性,而哌拉西林则显示了非浓度依赖性,其杀菌活性的饱和状态产生于菌活性的饱和状态产
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