ICU镇静镇痛药物的合理使用课件.ppt

1、1要求镇痛是人类的权利要求镇痛是人类的权利美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南，2006；镇静镇痛指南推荐患者患者医护人员医护人员a作用迅速且持续时间可预测作用迅速且持续时间可预测a对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小a具有具有遗忘作用，以及抗焦虑和遗忘作用，以及抗焦虑和/ /或镇痛作用或镇痛作用a无药物蓄积作用无药物蓄积作用a实施治疗简单、药供方便且价格低廉实施治疗简单、药供方便且价格低廉a具有拮抗剂具有拮抗剂0204060801001201

2、40160012345678苏芬太尼苏芬太尼丙泊酚丙泊酚输注输注 ( (小时小时) )after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定咪唑安定阿芬太尼阿芬太尼硫喷妥钠硫喷妥钠芬太尼芬太尼分钟分钟n高度脂溶性 n起效迅速（12分钟），作用短暂（1015分钟）。n经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h 易于短期调整；易于短期调整；较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静；较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静；较咪唑安定者更快脱离呼吸机；较咪唑安定者更快脱离呼吸机；适

3、用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术例如颅脑外伤者、心脏手术康复者康复者异丙酚的优点异丙酚的优点1：注射痛的问题：注射痛的问题2：对肝脏的影响问题：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题：脂肪代谢的问题4. 杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其致死首因异丙酚的缺点异丙酚的缺点n定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等n发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿

4、禁用），偶见于成人。n发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说；n治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解；n预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。急性躁动的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量异丙酚用于异丙酚用于中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐中推荐：n安定 长效

5、，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。n特点：特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效n使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）优点：优点： ICU 内可有效镇静；内可有效镇静； 对收缩压影响较小；对收缩压影响较小； 对对不愉快经历顺行性遗忘不愉快经历顺行性遗忘；缺点：缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟；镇静蓄积，导致清醒延迟； 延迟脱机和拔管。延迟脱机和拔管。咪唑安定的特点

6、咪唑安定的特点咪达唑仑用于对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静。速的镇静。短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推荐等级荐等级C）德国调查德国调查-2005n对镇静期超过对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑天的患者，应使用咪达唑仑；n异丙酚无长期镇静优势异丙酚无长期镇静优势；n对年龄对年龄16岁患者，异丙酚的剂量不应超过岁患者，异丙酚的剂量不应超过4mg/kg，疗程，疗程应小于应小于7天。用药期内应

7、密切监测酸平衡和横纹肌溶解参天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参数数；n在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪达唑仑达唑仑。 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.n氯羟安定氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。n氟马西尼氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； 间断静脉注射210mg 2-4h可重复；副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的

8、QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。吗啡吗啡芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）哌替啶哌替啶ICU常用镇痛药常用镇痛药- 阿片类药物阿片类药物外科术后病人外科术后病人大面积创伤换药大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合气管插管机械通气病人常与镇静剂合用用阿片类药物临床应用阿片类药物临床应用等效剂量等效剂量 镇痛镇痛 镇静镇静 副作用副作用吗啡吗啡 10mg 弱弱 中中 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张哌替啶哌替啶100mg 中中 弱弱 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张芬太尼芬太尼 0.1mg 强强 弱弱 肌僵肌僵三种阿片类药物比较三种阿

9、片类药物比较吗啡吗啡n阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。n用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复n芬太尼芬太尼 强效镇痛效应，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。n瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。n舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。n曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸n非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代

10、表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛n局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因容量问题容量问题肝肾功能肝肾功能成瘾成瘾过量过量, 给予纳洛酮对抗给予纳洛酮对抗临床应用阿片类药物临床应用阿片类药物注意事项注意事项n持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 n局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。 n对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 n急性疼痛病人的短期

11、镇痛可选用芬太尼。（C级）。 n瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静a患者的体位、姿势的变化a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤47 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南谢谢!