住院病人的血糖管理课件.ppt

1、住院患者的血糖管理住院患者的血糖管理于玲于玲朝阳医院西区内分泌科非洲美国西地中海欧洲东南亚西太平洋160%全球糖尿病预期发生率逐年上升World Health Organization. www.who.org糖尿病流行病学(百万)102%180%44%155%99%糖尿病流行病学2000年，有1亿7千1百万患者2030年，有3亿6千6百万患者20002030国际卫生组织, 2000 vs 2030我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家1.http:/www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2 .中国2型糖尿

2、病防治指南2010.3.WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 4.Guang Ning.et al. JAMA. 2013;310(9):948-958患病率(%)(年)1.13亿2012IDF数据数据来自于2010年对中国31个省共计98658例受试者进行流行病学调查的数据中国糖尿病人群共计1.13亿，糖尿病前期人群共计4.934亿 11.6%.2013年年9月月4号号JAMA :中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率11.6%上海交通大学医学院宁光教授牵头，在161个监测县（区）和新疆生产建设兵团的农二师开展，采用严格的多阶段随机抽样设

3、计和质量控制措施，收集了98658人的慢性病主要危险因素、发现成年人群的糖尿病总体患病率估计为11.6%，诊断率只有3.4%；男性发病率为12.1%，女性为11.0%只有25.8%接受了治疗，而接受治疗的患者中只有39.7%的人的血糖得到了适当的控制。成年人的糖尿病前期患病率为成年人的糖尿病前期患病率为50.1%：男性为：男性为52.1%，女性为，女性为48.1%。 住院患者高血糖需认真对待：住院患者高血糖需认真对待： 糖尿病患者只有血糖过高或合并其他疾病时才住院糖尿病患者只有血糖过高或合并其他疾病时才住院治疗。治疗。 糖尿病急性并发症（酮症酸中毒或高渗性非酮症糖糖尿病急性并发症（酮症酸中毒或

4、高渗性非酮症糖尿病昏迷），若得不到积极治疗，病死率极高。尿病昏迷），若得不到积极治疗，病死率极高。 其它其它疾病疾病住院的患者也可能是应激性高血糖住院的患者也可能是应激性高血糖，应激，应激性高血糖对住院患者也存在不利影响，并严重影响性高血糖对住院患者也存在不利影响，并严重影响预后。预后。住院患者糖尿病概况住院患者共患疾病中，高血糖排位第住院患者共患疾病中，高血糖排位第4；出院患者出院患者1012% 患有糖尿病；患有糖尿病；心脏手术患者心脏手术患者29% 的患有糖尿病；的患有糖尿病；欧美中风及心梗患者，欧美中风及心梗患者，2/3与糖代谢异常有关，中国与糖代谢异常有关，中国的患者则的患者则3/4与

5、糖代谢异常有关；与糖代谢异常有关；糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍！倍！住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: Anindependent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnoseddiabetes. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87:978-982.个体化血糖控制目标的循证

6、医学证据 多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4. 4 6. 1 mmol/ L)较常规治疗组(血糖控制在10 11. 1 mmol/ L)的死亡率和并发症发生率显著减少 严格控制2006 年,该中心又发表了一项ICU 的研究结果,发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率,但明显降低并发症发生率循证医学证据强化治疗降低微血管并发症风险Type 2 UKPDS17-21%24-33% -Retinopat

7、hyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT76%54% 60%Type 2 Kumamoto69%70% -宽松控制宽松控制NICE-SUGAR 研究 多国、多中心的随机对照研究；多国、多中心的随机对照研究； 入选入选6000多例多例ICU患者，患者，95%需要机械通需要机械通气治疗，入院气治疗，入院24小时之内小时之内: 强化治疗组强化治疗组:血糖血糖4.56.0mmlol/L； 一般对照组一般对照组:血糖是血糖是10.0mmlol/L。 宽松控制宽松控制NICE-SUGAR 研究 强化治疗组患者在强化治疗组患者在90天的死亡率显著高于天的死亡率显著高于对照组高。对

8、照组高。 强化治疗组严重低血强化治疗组严重低血糖的概率比对照组高糖的概率比对照组高13倍倍!Finfer S, Chittock DR, Su SY-S, et al. Intensive versus conventionalglucose control in critically ill patients. N Engl J Med,2009,360:1283-1297.宽松控制宽松控制 入选4,368例住普通病房患者（2582为DM） 血糖50mg/dL定义为低血糖； 观察观察住院患者低血糖发生率，低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用住院期间死亡率 出院1年后死亡率

9、住院天数 住院患者低血糖发生率为7. 7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加Turchin A, Matheny ME, Shubina M, et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. DiabetesCare.2009,32:1153-1157.ADVANCE研究：研究：HbA1c降至降至6.5%对血管并对血管并发症的影响发症的影响ADVANCE Collaborative Group. N Engl

10、J Med. 2008;358(24):2560-72 基线基线HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.36.5主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ACCORD 和和 VADT研究结果研究结果基线基线HbA1c （%）终点终点HbA1c （%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例（%）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORD8.16.47.53.11.02.631.83VADT9.46.98.

11、441.62.11.7The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008住院患者控制血糖最新共识住院患者控制血糖最新共识1. 住院患者高血糖显著影响医疗结局，适当降糖治疗可以改住院患者高血糖显著影响医疗结局，适当降糖治疗可以改善预后；善预后；2. 要加强对高血糖的筛查；要加强对高血糖的筛查；3. 强化降糖治疗的最大障碍强化降糖治疗的最大障碍低血糖反应，低血糖对治疗结低血糖反应，低血糖对治疗结局的影

12、响可完全抵消（甚至超越）降糖治疗的好处；局的影响可完全抵消（甚至超越）降糖治疗的好处；4. 糖尿病治疗需要个体化。中国成人住院患者中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 住院高血糖的诊断标准住院高血糖的诊断标准 目前各权威学术机构：目前各权威学术机构： AACE/ADA、ACP 英国国家健康服务机构英国国家健康服务机构(NHS)下的下的英国国家健康与临床优化研英国国家健康与临床优化研究所究所(NICE) 一致建议将一致建议将住院期间住院期间 任意时点任意时点 的的 血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平 7

13、.8 mmol/L 作为住院高血糖的诊断标准作为住院高血糖的诊断标准(E级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识住院高血糖患者包括住院高血糖患者包括:1.应激性高血糖应激性高血糖2.药源性高血糖（药源性高血糖（糖皮质激素糖皮质激素）3.糖尿病前期糖尿病前期4.新诊断糖尿病新诊断糖尿病5.已知糖尿病已知糖尿病6.妊娠期显性糖尿病妊娠期显性糖尿病7.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 （GDM）中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 高血糖管理总体原则高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；针对不同患者制定个体化

14、的血糖控制目标； 降糖治疗应尽量避免降糖治疗应尽量避免 低血糖低血糖 体重增加体重增加 不要因为宽松血糖管理，增加患者发生感染和高血不要因为宽松血糖管理，增加患者发生感染和高血糖危象的风险。糖危象的风险。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识空腹血糖空腹血糖餐前血糖餐前血糖餐后餐后2h血糖血糖严格控制严格控制4.46.0mmol/L4.46.0mmol/L6.08.0mmol/L一般控制一般控制 6.08.0 mmol/L6.08.0mmol/L8.010.0 mmol/L宽松控制宽松控制8.010.0mmol/L8.010.0mmol/L8.012.0m

15、mol/L血糖控制目标分层血糖控制目标分层中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者非手术住院患者:1.新诊断糖尿病、病程较短、无并发症和严重新诊断糖尿病、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年伴发疾病的非老年( 15 年、有非感知性低年、有非感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖症状血糖波动大并反复出现低血糖症状住院治疗期间加强血糖监测（每天住院治疗期间加强血糖监测（每天78次毛糖、次毛糖、CGM)，避免低血糖的发生；，避免低血糖的发生；采用宽松标准采用宽

16、松标准(8.010.0/8.012.0)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者非手术住院患者:脑心血管病患者脑心血管病患者: 采用宽松标准采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(B级级)（低血糖（低血糖=缺氧缺氧=缺血）缺血）脑心血管病高危人群脑心血管病高危人群: 采用一般标准采用一般标准(6.08.0/ 8.010.0)(A级级)中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者非手术住院患者: 特殊人群特殊人群肝肾功能不全

17、肝肾功能不全:采用宽松标准采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚，甚至最高血糖可放宽至至最高血糖可放宽至13.9mmol/L。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗:采用一般标准采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级级)。超老年患者超老年患者:年龄年龄80岁的患者采用宽松标准岁的患者采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽到，甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L(E 级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者非手术住院患者: 特殊人群特殊人群预期寿命预期寿命5 年如癌症、精神或智力障碍、老

18、年独居、年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(E 级级)。独居的非老年患者，若无低血糖风险及脑心血管病等独居的非老年患者，若无低血糖风险及脑心血管病等，采用一般标准，采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 重症监护病房重症监护病房( ICU) 患者患者: 包括外科包括外科 ICU(SICU)及内科及内科 ICU(MICU) 采用宽松

19、标准采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)(C 级级)中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者: 择期手术术前、术中及术后择期手术术前、术中及术后: 普通大中小手术普通大中小手术: 若以若以 HbA1C为标准，术前为标准，术前HbA1C8.5%即可；即可； 若以血糖为标准，若以血糖为标准， 术前、术中及术后采用宽松标准术前、术中及术后采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)， 短时间短时间15 mmol/L 也可接受也可接受(E 级级

20、)。 实际上是控制不了实际上是控制不了 ！ 非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准单纯应激性高血糖，可采用一般标准(6.08.0/8.010.0)B 级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者: 择期手术术前、术中及术后择期手术术前、术中及术后: 精细手术精细手术(如如整形、眼科整形、眼科手术等手术等):采用严格标准采用严格标准(4.46.0/6.08.0)(E 级级)。 器官移植手术器官移植手术:采用一般标准采用一般标

21、准(6.08.0/8.010.0)(E 级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者:急诊手术术中及术后急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同术中及术后相同(E级级)。 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖患者: 糖尿病患者计划妊娠期间空腹血糖（糖尿病患者计划妊娠期间空腹血糖（FBG） 或或 餐前餐前血糖（血糖

22、（PMBG） 控制在控制在 3.96.5 mmol/L，餐后血糖，餐后血糖8.5 mmol/L (B 级级)。 妊前糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠期显性糖尿病妊前糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为围为: FBG 或或 PMBG 3.95.4 mmol/L，餐后峰值，餐后峰值5.47.1 mmol/L，平均血糖值，平均血糖值6.1 mmol/L(B 级级)。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖患者: 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM) 患

23、者控制目标为患者控制目标为 FBG 或或PMBG 5.3 mmol/L，餐后，餐后1h 血糖臆血糖臆7.8 mmol/L，2hPBG臆臆6.7 mmol/L，其中餐后，其中餐后1h 血糖比血糖比2hPBG 更重要更重要(B级级)。糖尿病与妊娠糖尿病的诊断标准空腹血糖空腹血糖(mmol/L)餐后餐后1小时血糖小时血糖(mmol/L)餐后餐后1小时血糖小时血糖(mmol/L)糖尿病7.011.1妊娠糖尿病(ADA 2012)5.110.08.5小小 结结1.住院患者中，住院患者中，1/3的伴有高血糖；的伴有高血糖；2.高血糖患者的住院时间长、花费高、并发高血糖患者的住院时间长、花费高、并发症多、死亡率高；症多、死亡率高；3.积极控制血糖有益于改善治疗结局；积极控制血糖有益于改善治疗结局；4.控制血糖的最大障碍是低血糖反应；控制血糖的最大障碍是低血糖反应；5.预防低血糖反应的有效措施是加强血糖监预防低血糖反应的有效措施是加强血糖监测与适度控制血糖；测与适度控制血糖；小小 结结6.住院患者的血糖控制目标因人而异、因病而异；妊住院患者的血糖控制目标因人而异、因病而异；妊娠患者和精细手术患者的要求最为严格；娠患者和精细手术患者的要求最为严格；7.所有的住院患者都要常规监测空腹血糖、餐后血糖所有的住院患者都要常规监测空腹血糖、餐后血糖.Thanks!