皮肤系统监护技术课件.ppt
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1、学习内容学习内容伤口护理伤口护理压疮护理压疮护理第一节 伤口护理 一、伤口评估 二、伤口局部处理技术 三、伤口护理中的营养问题一、伤口评估一、伤口评估伤口评估目的伤口评估目的伤口评估用具伤口评估用具伤口评估内容伤口评估内容伤口评估方法伤口评估方法评估分类标准评估分类标准评估结果与记录评估结果与记录1.判断伤口部位、大小、深度及邻近组织的受损情况,以明确伤口的严重程度及其预后。2.分析伤口愈合中的有利因素和不利因素,在制定和实施伤口护理计划中,注意消除和避免不利因素的影响。3.为确定伤口护理目标和选择方法提供基础资料。4.为调整护理计划提供动态资料。伤口评估目的伤口评估目的 无菌棉签 测量尺 探
2、针 手电筒 照相机 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表(或造口评估相关工具)伤口评估用具伤口评估用具伤口形成的原因及持续时间(从伤口形成时开始计算,急性伤口按小时计算,慢性伤口按天计算)。曾接受治疗及护理的详细情况 特别注意了解其治疗及护理的方法、时间、效果,患者对伤口治疗的身心反应、态度、认识等。伤口局部状况 主要了解伤口部位、形状、所伤及皮层及其周围组织情况,伤口的范围(长、宽、深),有无窦道或潜行,伤口有无感染,渗出情况,包括渗出液的色、质、量、气味、细菌培养的种类及其药物敏感试验结果。全身状况全身状况 病情、营养状况、心理状况伤口评估内容伤口评估内容 观察法:通过对局部症状、体征的观察
3、来获取相关信息资料的方法。 交谈法:主要采用的技巧有开放性提问与闭合性提问、诱导、总结与归纳相结合。 测量法 实验室检查:定期生化检查(急性伤口QW,慢性伤口Q2W),为评估感染情况,需每周做1次伤口细菌培养。收集伤口分泌物时需用无菌棉签,采用“十点法”采样。 2 4 6 8 10 1 3 5 7 9 “十点法”采样伤口评估方法伤口评估方法1.一般性描述及记录 用文字描述伤口的部位、形状、颜色、范围及深度。2.钟表式描述及记录 特别适用于有窦道和潜行的伤口。3.伤口渗出液的描述 性状(血性、浆液性、脓性),颜色(黑色、红色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、绿色等),气味(腥臭、恶臭、腐臭),量(
4、少量、中量、大量):24h伤口渗出液5ml为少量,510ml为中量,超过10ml为大量。评估结果与记录评估结果与记录1.按伤口外观颜色分类 1991年Christensen提出根据伤口颜色将伤口分为红色、黄色、黑色和混合型四类。 红色伤口:指治疗过程中处于炎症期或增生期的伤口,外观有红色新鲜肉芽,边缘整齐。黄色伤口:指伤口出现坏死残留物,如皮下脂肪液化、因感染而产生脓性分泌物等,伤口基底呈黄色。黑色伤口:指伤口覆盖有焦痂或无血管组织的坏死组织。混合伤口:包括黑黄色混合伤口和红黄混合伤口。红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口评估分类标准评估分类标准2.按伤口深度分类 根据皮肤的构造和损伤的皮层
5、分为浅层伤口(又称部分厚度伤口)和全层伤口(又称全厚度伤口)。(1)浅层伤口:指不波及皮肤全层,有残存的毛囊。如度压疮。(2)全层伤口:指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪,有时深及筋膜和肌肉,甚至肌腱和骨骼,伤口深度至少1cm以上。如度压疮。评估分类标准评估分类标准3.按伤口发展阶段分类第一阶段:相当于度压疮,于受压后4872h表皮发红、水肿、局部皮肤温度升高,可形成水疱,看似浅二度烫伤,但真皮层完整无损,因此认为此阶段损害是可逆的。第二阶段:相当于度压疮,水疱破溃,表皮剥脱,疼痛,受压区域周围可见12cm的红肿带,部分皮层受损。第一阶段发展至第二阶段需321d。第三阶段:缺血、坏死加重,全层皮肤坏
6、死,直径3cm,皮肤受损区域渗出较多,有明显的浸渍。评估分类标准评估分类标准 第四阶段:在第三阶段基础上伤口有感染,出现边界清楚的局限性坏死,周围有红肿带,中心部位形成由灰变黑的痂皮,从痂皮下可流出脓液,组织损害达筋膜、肌层。 第五阶段:从皮肤到皮下组织、深筋膜、肌层与骨呈典型的圆锥形缺损,口小底大构成“洞穴状”。 第六阶段:又称慢性溃疡性缺损,由急性过程迁延而来,时间常超过6个月,局部呈“洞穴状”伤口,伤口基底是骨表面,洞穴腔内由假性纤维鞘联结形成粘液囊,充满透明或淡黄色液体,皮肤伤口边缘变硬、增厚、翻卷,形成“火山口”,伤口内含大量细菌。评估分类标准评估分类标准4.按有无感染分类清洁伤口:
7、指未被污染,更未被感染的伤口,如开胸心脏手术切口、肝脏手术切口。污染伤口:指被污染后尚未发生感染的伤口,如皮肤撕脱伤、碾压伤、烧伤、烫伤、空腔脏器手术切口。5.按严重程度分类I. 表浅伤口,主要是真皮表皮受损。II. 深部伤口,损伤从表皮延伸至皮下脂肪。III.损伤累及筋膜。IV.损伤累及肌肉。V.损伤从皮肤开始,向下累及肌腱、韧带和骨骼。VI.损伤从皮肤开始,一直延伸至较大的体腔。评估分类标准评估分类标准二、伤口局部处理技术伤口清洗伤口清洗清创技术清创技术创面用药创面用药伤口覆盖用敷料伤口覆盖用敷料包扎包扎 目的:局部清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收,清出伤口腐败组织,使伤口保持洁净
8、,为伤口愈合提供一个清洁的环境。伤口清洗伤口清洗 方法v传统清洗方法:用棉球或纱布擦洗。缺点是纤维组织易遗留于伤口内,成为感染的核心并引起异物反应而延迟伤口愈合。v涡流式水流冲洗法:是现今最有效的伤口护理方法。取材方便、灵活、清洁效果明显,不产生机械性损伤。v对伤口渗液的认识和清除:近年来对渗液的重要性有了较明确的认识。多数人主张保留渗液有利于伤口的愈合。伤口清洗伤口清洗 清洗液的选择1.大部分伤口使用NS清洗而得以自洁。2.优锁尔(复方含氯石灰溶液)可明显影响正在愈合伤口的血流,其去腐抗菌的效用被干扰伤口愈合的不良反应所抵消,因而也不提倡使用。3.对污染伤口或有坏死组织的伤口,洗必泰溶液可能
9、有效,但其作用仍有争议。4.过氧化氢溶液在感染伤口中可以使用,但必须尽量不要遗留在伤口中。新近研究发现,在去腐作用的同时过氧化氢溶液也有细胞毒作用,因此必须用NS作二次冲洗。伤口清洗伤口清洗伤口清洗的注意事项1. 清洁伤口应从伤口中央开始由内向外,以免周围皮肤的细菌污染伤口。2. 清洁伤口最好的工具是护士的手指,因其灵活敏捷且在更换敷料时导致的损伤最小。戴手套是防止感染最主要的要素。3. 在清洗感染可能性大的伤口时也要戴手套,处理有血液污染伤口时护士也应戴手套。4. 即使处理有感染的伤口也应遵守无菌操作原则。5. 清洗前仔细观察伤口和敷料情况,并仔细观察记录伤口渗出液的性状和渗出量及敷料吸收情
10、况 、敷料与伤口的粘连程度、患者的疼痛反应、有无过敏、敷贴操作的难易程度以及敷料的顺应性,必要时照相存录。(评估敷料的吸收性、不粘性和顺应性三项指标,用优、良、中、差记分制记分)各类伤口的清洗急性伤口:突然发生,愈合较快。1.手术伤口:不做常规清洗,尽量减少更换敷料和暴露创面。2.创伤性伤口:首先必须止血和去除抑制愈合过程的污染物和失活组织,不主张局部应用抗生素,提倡温NS冲洗。3.烫伤伤口:立即自来水冲洗30min以上或将烫伤部位置于冷水中30min以上。然后局部均匀涂抹1%磺胺嘧啶银软膏,小范围烫伤用吸收渗液的防水敷料,大范围的用生物敷料(猪皮或羊膜)覆盖。慢性伤口 特点:愈合慢,时间通常
11、超过3个月。由于时间长,还要做好患者的身心整体护理。处理原则:改善受累皮肤部位的血供和微循环,通过全面清创,使慢性伤口转化为急性伤口状态,从生理上提供细胞按时间顺序正确出现的愈合过程机会,使愈合朝正确的方向发展。 伤口 清洗 促进伤口清洁,去 处理 清创 除局部障碍因素 准备好伤口床伤口评估(形成原因, 伤口 局部用药 促进肉持续时间, 调理 敷料选择应用、封闭伤口,湿润疗法 芽生长表现类型,影响愈合 通过伤口收缩和自发的上皮细胞形成的局部及 伤口 伤口 全身因素等) 通过切除缝合方式闭合伤口 愈合 愈合 通过肌皮瓣整形手术方式闭合伤口慢性伤口处理流程 清创:即将坏死组织清除出创面,保持伤口床
12、洁净,血供充足、肉芽新鲜,为伤口愈合营造出一个良好的环境。 清创术可分为外科清创(器械清创)、机械清创、自溶清创、酶解(酶学)清创、蛆虫清创。清创技术清创技术外科清创蛆虫清创 虫卵治疗 创面用药的范围较广,从传统的民间配方如白糖、鸡蛋清、蜂蜜,到中医中药如三黄液、去腐生肌散、活血生肌膏以及局部抗菌制剂和生长因子类制剂。创面用药创面用药1、敷料的功能、敷料的功能抵御机械因素(如脏物、碰撞等)损伤,抵御污染和化学刺激;防止二度感染;防止干燥及体液和电解质丢失;防止热量丢失。伤口覆盖用敷料伤口覆盖用敷料伤口愈合阶段伤口愈合阶段伤口特点伤口特点护理重点护理重点敷料选择敷料选择炎症炎症反应反应期期(黑色
13、)(黑色)伤口相对干燥,有坏死组织,当坏死组织较多时伤口常有有黑痂自溶清创,保持适当的伤口湿度,控制及预防感染溃疡贴清创胶银离子敷料肉芽形成期肉芽形成期(红(红/黄色)黄色)伤口坏死组织较少,渗出液开始增加,达到高峰,伤口外观呈黄色或红色能充分吸收渗出液,防止浸渍,促进肉芽生长,保护新生组织泡沫敷料藻酸盐敷料银离子敷料上皮化期上皮化期(粉红色)(粉红色)伤口肉芽新鲜,伤口周缘表皮开始向伤口中心移行,伤口缩小,渗出液逐渐减少低到中度渗液吸收,保护新生组织溃疡贴透明贴3、伤口敷料选择需注意的问题吸收性和吸收能力透气性无创性安全性伤口环境4、敷料选择原则能够减少更换敷料的次数加速伤口愈合节省护理时间
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