医师资格实践技能考试程序及内容课件.ppt

1、中南大学湘雅二医院内科教研室中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生蒋云生第一站：第一站：1. 病史采集病史采集 15分，分，10分钟，分钟，20种症状种症状形式：形式：试题卡交代简单主诉，如：男患，试题卡交代简单主诉，如：男患，20岁，低热伴右侧胸廓半月。请写出应询问，岁，低热伴右侧胸廓半月。请写出应询问，现病史和相关病史的内容。现病史和相关病史的内容。一、起病时间及发病情况：时间、缓慢、一、起病时间及发病情况：时间、缓慢、无意中发现。无意中发现。二、病因诱因二、病因诱因 ，上感；劳累等，水钠潴留，上感；劳累等，水钠潴留的药物的药物三、主要症状特点三、主要症状特点 浮肿起始部位、程度浮肿起始部位、

2、程度(轻、中、重轻、中、重)，性质凹陷性非凹陷。，性质凹陷性非凹陷。四、病情发展与演变四、病情发展与演变 加重还是缓解，时轻加重还是缓解，时轻时重还是持续浮肿缓解形式。时重还是持续浮肿缓解形式。五、伴随症状五、伴随症状1.水肿伴随症状，肝肿大、颈静脉充盈，腹壁静脉充盈。水肿伴随症状，肝肿大、颈静脉充盈，腹壁静脉充盈。2.水肿伴蛋白尿，则常为肾源性。水肿伴蛋白尿，则常为肾源性。3.水肿伴吸吸困难与发绀者常提示心源性、上腔静脉阻塞水肿伴吸吸困难与发绀者常提示心源性、上腔静脉阻塞综合征等所致。综合征等所致。4.水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。六

3、、诊治经过六、诊治经过1.就诊前作过各种检查就诊前作过各种检查2.就诊前用过药物，剂量，疗程及效果如何。就诊前用过药物，剂量，疗程及效果如何。七、出现水肿以来饮食、睡眠精神状态，体力活动状态七、出现水肿以来饮食、睡眠精神状态，体力活动状态以及大小便情况如何。以及大小便情况如何。注意：熟悉问诊方法，病历书写内容， 诊 断学17种症状。l考生常见错误：1. 编写一份病历2. 只写问诊内容，不与提供的主诉相联系。3. 只主诉稍提，现病史联系少。2. 病例分析：病例分析：占占20分，时间分，时间11分钟，分钟，35种疾种疾病，并不等于病，并不等于35题，急腹症题，急腹症(胃穿孔、肠胃穿孔、肠梗阻、急性

4、胰腺炎梗阻、急性胰腺炎)。l提供较完整病史，要求考生写出可能的诊提供较完整病史，要求考生写出可能的诊断、依据、鉴别、进一步检查及治疗原则断、依据、鉴别、进一步检查及治疗原则等等(注意看清题后要求注意看清题后要求)。第三站：第三站：1. 心肺听诊、心脏：心肺听诊、心脏：杂音、收缩期吹风性、杂音、收缩期吹风性、舒张期雷鸣样、连续性杂音、心律不齐、奔舒张期雷鸣样、连续性杂音、心律不齐、奔马律，占马律，占5分，时间分，时间4分。分。肺部：肺部：呼吸音呼吸音(管状、支气管肺泡、肺泡管状、支气管肺泡、肺泡)、啰音啰音(干、湿干、湿)，5分，时间分，时间4分。分。以上只能凭：以上只能凭：临床经验；临床经验；

5、听病人；听病人；电电脑模拟人。脑模拟人。2. 阅阅X片：片：胸片：胸片： 心脏形态心脏形态(普大、靴、梨形普大、靴、梨形)，肺，肺(炎症、占位、积液炎症、占位、积液(气气)、结核、结核)。骨片：骨片：能找出主要的病灶，肢体骨折。能找出主要的病灶，肢体骨折。腹部平片：腹部平片：肠梗阻，消化道穿孔，尿道结肠梗阻，消化道穿孔，尿道结石、上下消化道造影。石、上下消化道造影。CT片：片：腹部实质器官、肝、肾、胰腹部实质器官、肝、肾、胰占位占位病变。病变。脑出血、脑梗塞、颅骨骨折、硬膜脑出血、脑梗塞、颅骨骨折、硬膜下、外血肿下、外血肿。3. 阅图阅图心电图：正常，早搏心电图：正常，早搏(房房-室性室性)、

6、窦速、窦速、窦缓、室上性阵速，室速、房颤、窦缓、室上性阵速，室速、房颤、II、III度度AVB，左、右室肥厚，心肌缺血、，左、右室肥厚，心肌缺血、心肌梗死。心肌梗死。阅片阅图：大项目阅片阅图：大项目4分，小项目分，小项目3分，分，1大大+1小小4. 医德医风：医德医风：3分分第二站：第二站：基本技能操作：基本技能操作：20分分 21项项外科：外科：消毒、铺巾，切开、缝合、止血、消毒、铺巾，切开、缝合、止血、换药，伤口包扎止血。戴手套，穿手术换药，伤口包扎止血。戴手套，穿手术衣，脊柱损伤搬运。衣，脊柱损伤搬运。 吸氧、吸痰、插胃管，胸、腹、腰、骨穿，人工呼吸、胸外按摩、电除颤、呼吸机(面罩球囊式

7、)，心电图描记。(一一)体格检查体格检查一般检查：一般检查：1、发育（、发育（1）身高）身高,（2）体重）体重,（3）头围：头颅的大小以头围来衡量、测量）头围：头颅的大小以头围来衡量、测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。2、体形、体形 :身体各部发育的外观表现，身体各部发育的外观表现，正力（匀称型）正力（匀称型）无力（瘦长型）无力（瘦长型）超力型（矮胖型）体格粗状超力型（矮胖型）体格粗状 3、营养状态、营养状态良好良好,中等，不良中等，不良4、意识状态、意识状态 （1）嗜睡（）嗜睡（2）意识模糊：）意识模糊：（3）昏睡：（）昏睡：（4）谵妄：）谵妄： 5

8、） （昏迷：（昏迷：5、面容：、面容：某些疾病的特征性面容如：某些疾病的特征性面容如：贫血贫血面容面容肝病面容肝病面容肾病面容肾病面容甲亢面容甲亢面容二尖二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀；瓣面容：双颊紫红、口唇发绀；6、体位、体位：患者卧位时身体所处的状态，：患者卧位时身体所处的状态，自自被动被动,强迫体位。强迫体位。7、姿势、姿势：是指患者在疾病状态下的举止：是指患者在疾病状态下的举止状态。状态。 8、步态、步态：是指患者走动时表现的姿态：是指患者走动时表现的姿态1. 生命体征生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压)。2. 皮肤、浅表淋巴结皮肤、浅表淋巴结 耳前耳前耳后耳后乳突

9、区乳突区枕后枕后颏下颏下颌下颌下颈后颈后颈前颈前锁锁骨、腋窝骨、腋窝(顶后内前外顶后内前外)滑车。滑车。3. 眼：眼：结膜结膜(球结膜、脸结膜球结膜、脸结膜)、巩膜、巩膜、眼、眼球运动球运动(立指距立指距3040cm)、瞳孔对光反射、瞳孔对光反射(直、间接直、间接)。4. 口唇、口腔、咽、扁桃体口唇、口腔、咽、扁桃体(I、II、III度度肿大肿大)。5. 颈部颈部(甲状腺前、后双诊，气管，血管甲状腺前、后双诊，气管，血管)6. 胸部视诊：胸部视诊：(1)胸部的体表标志：胸部的体表标志：l骨骼标志骨骼标志(6个个) ：胸骨上切迹、胸骨角、剑突、：胸骨上切迹、胸骨角、剑突、脊椎棘突脊椎棘突(第第7

10、颈椎颈椎)、肋脊角。肩胛骨、肋脊角。肩胛骨、l垂直线垂直线(9条条)(人为人为)标志。标志。 前：正中，锁骨中、前：正中，锁骨中、胸骨、胸骨旁、腋前、中、后线。后：正中，胸骨、胸骨旁、腋前、中、后线。后：正中，肩胛。肩胛。l自然陷窝自然陷窝(4个个)、腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝。、腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝。l解剖区解剖区:肩胛上、下区、肩胛区、肩胛间区。肩胛上、下区、肩胛区、肩胛间区。l肺和胸膜的界限：肺和胸膜的界限：l肺的前界为肺的前界为2、4、6、8、10肋。肋。l胸膜下界，在锁骨中线后低于肺下界胸膜下界，在锁骨中线后低于肺下界1-2肋，肋，分别为分别为8、10、11肋。肋。(2)胸壁、

11、皮肤、静脉曲张、瘢痕、肋间隙。胸壁、皮肤、静脉曲张、瘢痕、肋间隙。l胸廓形态胸廓形态(扁平、桶状扁平、桶状)l乳房乳房(是否对称，乳突位置是否对称，乳突位置)(3)呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。3、胸围测量：、胸围测量：l受检者直立挺胸、检查者用软皮尺沿两受检者直立挺胸、检查者用软皮尺沿两侧乳突为水平点围绕，在胸前正中收紧，侧乳突为水平点围绕，在胸前正中收紧，女性乳房下垂时应稍托起，然后准确读女性乳房下垂时应稍托起，然后准确读出胸围数值。出胸围数值。l儿童胸围：（约头围儿童胸围：（约头围46cm+年龄年龄-1）。）。7. 胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸胸部触诊

12、：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感、皮下气肿膜摩擦感、皮下气肿(握雪感握雪感)。8.胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺尖胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺尖(56cm)，下界，下界:锁骨中、腋中、肩胛线锁骨中、腋中、肩胛线6.8.10肋。肋。肺底移动度肺底移动度(68cm)。9. 肺部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常肺部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音胸膜摩擦音。呼吸音、啰音胸膜摩擦音。10. 心脏视诊：心尖搏动位置范围及心前区心脏视诊：心尖搏动位置范围及心前区异常搏动、隆起异常搏动、隆起.11. 心脏触诊、心尖搏动，震颤、心包摩擦心脏触诊、心尖搏动，震颤、心包摩擦感。感。12. 心脏

13、叩诊：心脏叩诊： 1) 心界叩诊卧坐位手法心界叩诊卧坐位手法;2)左锁骨中线距前正中线距离测量左锁骨中线距前正中线距离测量：2-1）定锁骨中线：先从锁骨胸骨端开始测量至锁）定锁骨中线：先从锁骨胸骨端开始测量至锁骨肩峰端的距离，在两点间直线距离的骨肩峰端的距离，在两点间直线距离的1/2处作标处作标记，然后向左下胸引出的纵行线记，然后向左下胸引出的纵行线2-2）测出锁骨中线距前正中线的距离，正常成人）测出锁骨中线距前正中线的距离，正常成人约约8-10cm。3）心浊音界与正中线距离测量）心浊音界与正中线距离测量cm)13. 心脏听诊：心脏听诊： 心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内心脏瓣膜听诊区、听诊顺

14、序、听诊内容容(心率、心律、心音、额外心音、心脏心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音杂音、心包摩擦音)。14. 外周血管检查外周血管检查(1)脉搏：脉率、脉律：取桡脉搏：脉率、脉律：取桡A，必要时大，必要时大A。(2)血管杂音血管杂音(静脉杂音、动脉杂音静脉杂音、动脉杂音)、枪击音；、枪击音；(听诊器置股听诊器置股A，肱，肱A上不加压上不加压)。(3)毛细血管搏动征毛细血管搏动征(轻压指甲或口唇轻压指甲或口唇)(4)水冲脉水冲脉(抬高握手腕掌面抬高握手腕掌面)。15. 腹部视诊：腹部视诊：腹部的体表标志腹部的体表标志7个：个：肋弓下缘肋弓下缘(810)肋软骨组成肋软骨组成l腹上角腹

15、上角(两肋弓的交角两肋弓的交角)l脐、腹直肌外缘、腹白线、脐、腹直肌外缘、腹白线、l腹股沟韧带、髂前上棘腹股沟韧带、髂前上棘(1) 分区分区：4分、正中线与脐交叉；分、正中线与脐交叉； 9分法：分法：肋下缘、双髂前上棘，双锁骨中线垂直。肋下缘、双髂前上棘，双锁骨中线垂直。(2)腹部外形；腹部外形；(3)呼吸运动；呼吸运动；(4)腹壁静脉；腹壁静脉；(5)胃肠型和蠕动波。胃肠型和蠕动波。l腹围的测量腹围的测量l用皮尺沿平脐水平绕腰腹一周进行测定，用皮尺沿平脐水平绕腰腹一周进行测定，以厘米为单位，常用以了解腹水的消涨以厘米为单位，常用以了解腹水的消涨情况下及孕妇的胎儿发育情况，因而腹情况下及孕妇的

16、胎儿发育情况，因而腹围大小也因情况可定。成人消瘦者与肥围大小也因情况可定。成人消瘦者与肥胖体型腹围约胖体型腹围约70cm-140cm之间。之间。16. 腹部触诊腹部触诊(方法、顺序方法、顺序)：(1)腹部紧张度腹部紧张度(G字形，左下腹开始字形，左下腹开始)(2)压痛及反跳痛压痛及反跳痛(胆囊点、麦氏点、尿路胆囊点、麦氏点、尿路4处处)(3)肝脾触诊及测定方法肝脾触诊及测定方法(测三点测三点)左锁骨中线左锁骨中线脾下缘脾下缘脾右缘于正中线距离脾右缘于正中线距离脾最远点脾最远点(4)胆囊触诊胆囊触诊(5)腹部包块腹部包块(6)液波震颤：中腹液波震颤：中腹一侧冲击，对侧手一侧冲击，对侧手掌感觉冲击

17、波。掌感觉冲击波。17. 腹部叩诊腹部叩诊(方法方法)(1)腹部叩诊音。正常鼓音腹部叩诊音。正常鼓音,边浊边浊(2)肝浊音界。肝浊音界。(下界：由下向上叩，下界：由下向上叩，鼓变浊鼓变浊)(3)肝、脾、肾区叩击痛。肝、脾、肾区叩击痛。(4)移动性浊音。移动性浊音。(5)膀胱叩诊。从上至下膀胱叩诊。从上至下18. 腹部听诊：腹部听诊：(1)肠鸣音；肠鸣音；(脐周脐周)(2)血管杂音。血管杂音。l中腹部：腹主中腹部：腹主A。l左右上腹：肾动脉左右上腹：肾动脉l肝区肝区(3)振水音振水音:胃扩张梗阻胃扩张梗阻19. 浅反射浅反射(角膜反射、腹壁反射，由外角膜反射、腹壁反射，由外向内划向内划) 深反射

18、深反射(跟腱跟腱,肱二三头肌、膝肱二三头肌、膝,跟腱跟腱)。20. 脑膜刺激征：颈强直脑膜刺激征：颈强直、Kernig征征、Brudzinski征。征。21. 锥体束病理反射锥体束病理反射(Babinski征征、卡达、卡达克划外侧克划外侧,贡达压趾戈登肌贡达压趾戈登肌,奥本海姆奥本海姆推胫去推胫去,Hoffmann征刮中指征刮中指)。l22. 脊柱检查脊柱检查l23. 四肢、关节检查四肢、关节检查l24. 肛门检查肛门检查l被检查者体位、膝胸、左卧、截石被检查者体位、膝胸、左卧、截石位、蹲位、视诊、指诊位、蹲位、视诊、指诊助理医生无此助理医生无此2项项l主编：中南大学 蒋云生 段绍斌l副主编：中南大学 段绍斌 汕头大学 许杰州 吉林大学 高长斌