18年自考外科护理学(二)考试重点一.docx
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1、1. 颅内压(intractable pressure , ICP )是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力, 可 通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺来测定。成人正常 ICP 为 0.7-2.0kPa 。引起 颅内压增高的原因主要有:颅腔内容物体积增大; 颅内空间相对变小; 颅 腔容积缩小。2. 库欣反应(Cushing response) :颅内压急剧增高时,病人出现血压升高(全身 血管加压反应) 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发 生变化,这种变化即成为库欣反应。3. 颅内压增高的“三主征” :头痛(最常见) 、呕吐(多呈喷射状) 、视神经盘水 肿(
2、IICP 客观征象) ,是颅内压增高的典型表现。4. 成人每日补液总量不宜超过 2000ml , 其中含钠溶液不超过 500ml , 并保持每日 尿量不少于 600ml 。5. 防止颅内压骤然升高:休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘; 及时控制癫痫发作;躁动处理:寻找并解除患者躁动的原因。6. 常用治疗方式:降低颅内压,减轻脑水肿;激素治疗:遵医嘱给予糖皮质 激素并观察有无不良反应; 冬眠低温疗法或亚低温疗法 (停用冬眠低温治疗时, 应先停物理降温,然后停冬眠药物) 。7. 病情观察:评估意识状态:Glasgow 昏迷评分法 (E/V/M) ; 监测生命征象:观察顺序是先呼吸,次脉搏,再
3、血压,最后体温,以防止患者受刺激后出现躁动 而影响观察结果的准确性;观察瞳孔的直接、间接对光反射;监测颅内压。8. 脑室引流护理:妥善固定引流管:引流管口高于侧脑室平面 10-15cm ,以维 持正常的颅内压; 控制引流速度:术后早期尤应注意控制引流速度, 若引流过 快过多,可使颅内压突然减低,导致意外发生;保持引流通畅:防止引流管受 压、扭曲、成角、折叠;若引流管无脑脊液流出,应查明原因,及时处理;观 察引流液的颜色、 量和形状; 预防感染; 拔管:若患者无头痛、 呕吐等症状, 即可拔管;否则,需重新放开引流;拔管后应观察切口处有无脑脊液漏出。9. 小脑幕切迹疝的临床表现:颅内压增高症状:剧
4、烈头痛,进行性加重,伴烦 躁不安, 频繁呕吐; 进行性意识障碍; 瞳孔改变:患侧瞳孔变小, 逐渐散大, 直接和间接对光反射均消失, 并有上眼睑下垂及眼球外斜; 运动障碍:病变对 侧肢体肌力减弱或麻痹, 病理征阳性; 当脑干严重受损时, 可出现双侧肢体自主 活动消失, 甚至去大脑强直发作; 生命征象变化:高热 (41) 或体温不升, 心率减慢或不规则,血压忽高忽低,呼吸不规则,大汗淋漓或汗闭,面色潮红或 苍白等,最终因呼吸、心跳相继停止而死亡。10. 枕骨大孔疝:剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;生命征象紊 乱出现较早,意识障碍出现较晚,而呼吸骤停发生早;因脑干缺氧,瞳孔可忽 大忽小。11
5、. 大脑镰下疝的临床表现:对侧下肢轻瘫,排尿障碍。12. 脑疝的护理措施:迅速脱水疗法;密切观察尿量及脱水效果;保持呼 吸道通畅,给予氧气吸入 3mL/min;观察生命体征, 15-30分钟记录;做好 术前准备。13. 头皮损伤:是最常见的颅脑损伤,包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。 14. 治疗要点:头皮血肿:血肿较小者无须特殊处理, 1-2周可自行吸收;较大 血肿者可在无菌操作下,穿刺抽出积血,再加压包扎;头皮裂伤:立即加压包 扎止血,尽早清创缝合;头皮撕脱伤:应在加压包扎止血、防止休克的前提下 实施清创缝合术。15. 颅底骨折临床表现:骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅
6、前窝 鼻漏 框周、球结膜下(熊猫眼征) 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突区(Battle 征) 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁、枕下部少见16. 颅盖骨折:单纯线性骨折:无须特殊处理,关键是处理因骨折二引起的脑 损伤或颅内出血; 凹陷性骨折:有脑受压症状或颅内压增高表现、 开放性粉碎 性骨折时,应手术复位或全部摘除碎骨片。17. 颅底骨折手术指征:有无压迫脑神经,如视力减退、疑为骨折片血肿压迫 视神经时行视神经管探查减压; 脑脊液下漏大于 1夜未停止者, 考虑手术修补 瘘口。18. 脑脊液漏的护理:体位:采取床头太高 30卧位;保持局部清洁;防 止颅内压增高; 操作禁忌:有
7、脑脊液漏者, 禁止腰穿; 脑脊鼻漏者, 禁止鼻饲、 经鼻呼吸或行鼻导管给氧等;估计脑脊髓液漏出量。19. 脑震荡(cerebral concussion ) :为最常见的轻度原发性脑损伤,是指头部受伤 后出现的一过性脑功能障碍, 无肉眼可将的神经病理改变, 但在显微镜下可见脑 神经组织结构紊乱。20. 脑震荡的临床表现:意识障碍,出现逆行性遗忘;神经系统检查无阳性体征, 常有头痛、头昏、恶心、呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压下降、心动缓慢、呼吸 微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等伴随症状。21. 脑挫伤的临床表现:意识障碍:是脑挫伤最突出的临床表现;局灶症状 和体征:可出现相应的神经功能障
8、碍或体征,如失语、偏瘫等;头痛、呕吐; 颅内压增高和脑疝:因继发颅内血肿或脑水肿所导致。22. 颅内血肿的临床表现 (硬脑膜外血肿) :意识障碍:典型为伤后昏迷有 “中 间清醒期” ;患侧瞳孔先缩后散,对光反射消失;锥体征:对侧肢体肌力减 退、偏瘫;颅内压增高表现;生命体征:早期血压升高;脑萎缩,血供不 足。23. 脑震荡的治疗要点:一般不需要特殊治疗,卧床休息 1-2周,可完全恢复。 少 数患者长时间存在头痛、 头晕等症状, 可适当给予止痛、 镇静、 营养支持等处理。 24. 脑裂挫伤的治疗要点:防治脑水肿:是治疗脑挫伤的关键,采用脱水、利 尿剂和限水;促进脑功能恢复
9、:应用神经营养药物,如能量合剂等;严重者 可行脑减压术或局部病灶清除术。25. 脑损伤护理措施:(1)现场急救:保持呼吸道通畅:清除异物,头偏向一 侧,迅速清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等;抗休克:快速补充血容量;包扎伤口:开放损伤可在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,避免脑组织受压; 做好记录:详细记录生命体征、意识、瞳孔情形。(2)病情观察:意识障碍:是最常见的变化之一;生命体征:应先测呼吸, 再测脉搏, 最后测血压; 若间脑或脑干损伤可导致体温调节紊乱, 出现体温不升 或中枢性高热;伤后数日体温升高,常提示有感性并发症;瞳孔:两侧瞳孔的 形状、大小对等和对光反射(伤后一侧瞳孔先缩小,继之进
10、行性散大,伴对侧肢 体瘫痪、意识障碍,提示脑受压和脑疝;双侧瞳孔散大、对光发射消失、眼球固 定,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔缩小,对光发射迟钝,提示蜘网 膜下腔出血) ;神经系统体征:继发性脑损伤逐渐出现,进行性加重。26. 蜘网膜下腔出血:处理原则:出血期间绝对卧床;病因治疗:颅内动脉 瘤破裂引起。27. 脑卒中(brain stroke ) :是各种原因亲戚的脑血管疾病急性发作,造成脑的供 应动脉狭窄和闭塞以及非外伤性的脑实质出血,并引起相应临床症状和体征; 分 为出血性脑卒中和缺血性脑卒中。28. 缺血性脑卒中:短暂性脑缺血发作(transient ischemic attac
11、k , TIA )神经功 能障碍持续时间不超过 24小时,患者单侧肢体无力、感觉麻木、一时性的黑蒙 及失语;可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological deficit , RIND ) ,神经功能障碍的持续时间超过 24小时,可达数日,也可完全恢复; 完全性脑卒中(complete stroke , CS )神经功能障碍长期不能恢复。29. 出血性脑卒中:患者突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清,一侧肢体无力, 半身麻木;严重者出现意识障碍和生命征象紊乱。第十五章 胸部疾病患者的护理1.紧急处理而不容许更多的检查:呼吸道梗阻;反常呼吸;开放性气胸;
12、 张力性气胸;大出血;急性心包填塞。2.胸部损伤的临床表现:胸痛:是主要症状,呼吸时加重,伴压痛;呼吸困 难;咯血;(失血性)休克。3.肋骨骨折(rib fracture ) :是指肋骨的完整性和连续性中断,是最常见的胸部损 伤;可分为单根或多跟多段骨折、多跟单段骨折,多见于第 4-7肋。4.气胸 (pneumothorax ) :是指胸膜腔内积气; 根据胸膜破口的情况及发生气胸后 对胸膜腔内压力的影响,可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。5.临床表现:闭合性气胸:胸闷、胸痛、气促和呼吸困难,气管向健侧移位, 叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸:呼吸困难,严重者出现发 绀、休克
13、,在伤口处听到“嘶嘶”声。张力性气胸:极度呼吸困难、口唇和面 部发绀、烦躁不安或濒死感,甚至休克。6.急救护理:开放性气胸应立即封闭胸壁伤口,阻止气体继续进入胸膜腔,用无 菌凡士林抹纱布加厚敷料于呼吸末封闭伤口,然后穿刺胸膜腔,抽气减压。 7. 凝固性血胸(coagulating hemothorax ) :是指由于去纤维蛋白作用不完全,积血 即可凝固成血块。8.进行性血胸(progressive hemothorax ) :是指持续大量出血所致胸膜腔积血。9.血胸患者成年人出血量在 500ml 以下(小量) , 500-1000ml (中量) , 1000ml 以上(
14、大量) ;若出现急性出血,可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量 减少等失血性休克表现。10.进行性血胸的征象:症状逐渐加重,持续脉搏加快,血压下降,或经输血 补液仍不稳定; 红细胞计数、 血红蛋白和血细胞比容进行降低; 胸膜穿刺抽 血后积血又迅速增加,或抽出的血液迅速凝固;胸部 X 线显示胸膜腔积液阴 影不断增大;胸膜腔闭式引流血量每小时超过 200ml ,持续 3小时以上。 11. 心脏破裂 (cardiac rupture ) :多由尖刀、 锐器、 弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。 12. 心脏压塞征(cardiac tamponade ) :心包腔内压力升高,压迫心脏病限制心室 舒张,形
15、成心脏压塞征。13.Beck 三联征:静脉压增高,1.47kPa(15cmH2O) ;心音遥远、脉搏细弱; 脉压小,动脉压减低甚至很难测出。14.胸腔闭式引流的护理措施:(1)妥善固定与密封管道:使用前检查引流管是否通畅和整个装置包括皮肤切口处是否密封;水封并使玻璃管进入水中 3-4cm ,始终保持直立;搬运病人或更换引流管时需双重兼闭引流管以防空气进入;遇有导管连接处松脱或引流瓶损坏,应立即将近端胶管钳夹或折叠后捏紧,消毒连接处再连接新引流瓶;若引流管自胸壁伤口脱出, 应立即用手指捏紧引流口周围皮肤, 再用凡士 林纱布或胶布封闭引流口。(2)严格无菌操作:引流装置是否保持无菌。(3)保持引流
16、通畅:引流通常时,引流瓶长管水柱随呼吸上下波动 4-6cm , 并有气体或液体自引流管排出。(4)观察引流情况:观察水封瓶内的液体冒泡情况;定时观察引流管 是否通畅,引流液的色、质和量,并详细记录;观察玻璃管水柱随呼吸波动的 幅度(4-6cm ) ;胸壁引流伤口处敷料保持清洁干燥,一旦渗湿,及时更换; 引流量多、 持续呈现红色或伴有凝血块, 提示胸膜腔内有活动性出血, 应当立即 报告医生并做好开胸术前准备。(5)拔管:拔管指征:一般术后 48-72小时引流液量减少、颜色变淡, 24小时内引流液量少于 50ml 、脓液少于 10ml 、无气体溢出,患者无呼吸困难, 听诊呼吸音恢复,胸部 X 线提
17、示肺膨胀良好时即可考虑拔管。拔管后 24小时 内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难,局部有无漏气、出血和渗液等,有异常情 况应及时报告医生处理。15.肺癌:(1)按解剖部位划分:中央型肺癌:起源于主支气管、叶支气管的 肺癌,位置靠近肺门部;周围型肺癌:起源于肺段支气管以下部位的肺癌, 位 置在肺的周围部。(2)按细胞分化程度和形态特征分类:鳞状细胞癌,即鳞癌,最为常见; 小细胞癌:即未分化小细胞癌, 在各型肺癌中预后最差; 腺癌; 大细胞癌。 16. 肺癌的临床表现:咳嗽与咯血:多以阵发性刺激呛咳为早期症状,部分患 者以咯血为首发症状。胸痛:多为轻度钝痛,后期侵及肋骨与固定压痛。呼 吸困难。发热。
18、压迫症状:声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、 Horner 综合征、臂丛神经压迫综合征。17.肺癌的辅助检查: X 线检查:是诊断肺癌最基本的方法。 CT 检查:具有普通 X 线检查无法比拟的优点,分辨率高,能发现跟小 的早期病灶及普通胸片不能发现的隐蔽部位病灶。 MRI 检查:能较好地区分软组织和周围血管影,对明确纵膈淋巴结肿大有一定的意义。痰细胞学检查:是肺癌简单有效的早期诊断方法,尤其是中央型肺癌。 纤维支气管镜检查:是目前确诊肺癌的主要方法之一。18.肺癌治疗以手术治疗为主,配合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、中药 治疗。19.肺癌的护理措施:减轻患者焦虑;纠正营养状况,维持营
19、养均衡;改 善肺泡通气与换气功能; 术前指导:腹式呼吸与有效咳嗽; 指导病人正确床上 活动、大小便;指导手术侧手与关节活动;介绍胸腔引流设备及各种管道;术 后护理:体位:给予半卧位或完全侧卧位(取健侧卧位,促进患侧肥厚张) ;观 察病情,维持生命体征稳定;保持呼吸道通畅:有效咳嗽排痰,必要时叩背排痰 或雾化吸入。20.食道癌进展期典型表现为进行性吞咽困难;多数患者因有不同程度的吞咽困 难而出现营养不良,故术前加强营养。21.胃肠减压护理:妥善固定胃管,如有胃管脱出,应严密观察病情,不应盲 目插入,以免戳穿吻合口;观察影流无的量、颜色、性状并准确记录,若引流 出大量鲜血或血性液体, 应考虑吻合口
20、出血, 立即报告医生及时处理; 保持引 流管通畅,如有胃管不通畅,可用少量生理盐水液低压冲洗并及时抽回冲洗液; 术后 3-4日胃肠蠕动或肛门排气后可考虑拔出胃管。22.食道癌并发症护理:(1)吻合口瘘:多发生在术后 5-10天,由于肌纤维纵行走向,易产生撕裂, 吻合口张力过大,营养不良引起,临床表现为呼吸困难,胸腔积液,全身中毒症 状。其护理措施:嘱患者立即禁食;行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱 使用抗生素及营养支持;严密观察病情,出现休克症状;严密观察病情, 出 现休克症状,应积极抗休克治疗;需要再次手术的,积极完成术前准备。 (2)乳糜胸:常发生于术后 2-10天,引出的液体为淡血性或淡黄
21、色液体, 大量积聚于胸腔内,使纵膈向健侧移位,患者出现凶猛、心悸、气促甚至血压下 降。其护理措施:应严密观察病情,注意有无乳糜胸的症状;行胸膜腔闭式 引流;禁食,给予场外营养支持;行胸导管结扎术。第十七章 腹部疾病患者的护理1. 急性阑尾炎(acute appendicitis) 发病率居各种急腹症首位,病因主要有: (1) 阑尾管腔梗阻:是急性阑尾炎最为常见的原因。 阑尾管腔细, 开口狭小, 阑尾卷曲, 均是阑尾管腔易于梗阻的原因。 而最常见的原因是淋巴滤泡的明显增 生(60%) ,其次是粪石梗阻(35%) ,食物残渣、异物、炎性狭窄、寄生虫、肿 瘤等则少见。(2)细菌侵入:病菌通常为肠道内
22、的革兰阴性菌或厌氧菌,如大肠杆菌。(3)神经反射:肠道功能紊乱。2. 急性阑尾炎的临床表现:(1)局部表现:腹痛:是急性阑尾炎的主要症状,典型转移性右下腹痛。 胃肠道症状:恶心、呕吐;右下腹固定压痛:是急性阑尾炎的重要体征; 压 痛固定,部位常在麦氏(McBurney )点;腹膜刺激征;右下腹包块;辅 助检查:结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验和经肛门直肠指检。(2)全身症状:早期乏力,出现口渴、出汗、脉率加快、寒战高热等全 身中毒症状;急性化脓性、坏疽性阑尾炎,急性腹膜炎。3. 痔(hemorrhoid )是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和迂曲所 形成的静脉团。内痔根据其发展
23、可分为四度:度:排便时出血,便后出血自行 停止, 无痔块脱出; 度:常有便血, 排便时有痔块脱出肛门, 排便后自行回纳; 度:偶有便血,排便时痔块脱出肛门,无法自行回纳,需手辅助;度:偶见 便血,痔块平时就脱出于肛门,无法回纳或回纳后又立即脱出。4. 大肠癌 Duskes 分期:A 期:癌肿局限于肠壁,未突出浆膜层; B 期癌肿侵及浆 膜或浆膜外组织、器官,尚能整块切除,但未淋巴结转移; C 期癌肿侵及肠壁任 何一层, 有淋巴结转移; D 期:已发生远处转移或腹腔转移或广泛浸润邻近器官。 5. 结肠癌的临床表现:排便习惯和粪便性状改变:是最早出现的症状。 腹痛:为早期症状。肠梗阻:多为晚期症状
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