社区精神疾病患者管理流程课件.ppt

1、二、社区精神疾病患者管理流程二、社区精神疾病患者管理流程服务对象服务对象n辖区诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者n重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍一、患者的发现和登记一、患者的发现和登记n发现疑似患者发现疑似患者n登记确诊患者登记确诊患者有关概念有关概念n疑似精神疾病患者：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者n精神疾病患者：精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科

2、机构明确诊断的患者有关概念有关概念n常住重性精神疾病患者常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上的患者 n户籍人口：户籍人口：指公民依照中华人民共和国户口登记条例已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口 n流动人口：流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口线索调查线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告患者报告诊断与诊断与诊断复诊断复核核110 公安机关执业医师知情同意 表1

3、-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 发现疑似患者发现疑似患者1 1 线索调查线索调查在在社区或者乡镇社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作之初之初进行，在上级卫生行政部门的进行，在上级卫生行政部门的安排安排下，由社下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院区卫生服务中心和乡镇卫生院组织

4、组织，使用，使用行为行为异常人员线索调查问题异常人员线索调查问题清单清单（表（表1-1）在辖区在辖区常住人口常住人口中开展疑似患者调查中开展疑似患者调查线索调查线索调查在征得监护人同意同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登登记表记表（表1-2），报报县级精防机构。注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担线索调查线索调查县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断

5、与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息患者报告患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。

6、精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。精神专科诊断与诊断复核精神专科诊断与诊断复核出院病例通知出院病例通知n各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构登记确诊患者（登记确诊患者（1 1） n县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精

7、神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息登记确诊患者（登记确诊患者（2 2） n县级精防机构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病基本数据分析收集系统二、社区二、社区/ /乡镇管理乡镇管理n患者基础管理患者基础管理n患者个案管理患者个案管理n社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则指导部门指导部门 实施部门实施部门 要求要求n基础管理基础管理 所有的社区和农村

8、基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见n个案管理个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 基础管理基础管理危重情况处置危重情况处置n询问和检查询问和检查n有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为n有无出现以及急性药物不良反应有无出现以及急性药物不良反应n有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。n若有，对症处理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊 检查评估检查评估 危险性评估危险性评估n精神症状精神症状n自知力自知力n工作和社会功能工作和社会功能n药物不良反应药物不良反应n躯体疾病情况躯体

9、疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者分类干预依据分类干预依据n病情稳定患者：指危险性为病情稳定患者：指危险性为0级，且精神症状基本消失，级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者药物不良反应，躯体疾病稳定的患者n要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，院制定的治疗方案，3 个月时随访个月时随访分类干预分类干预- -病情稳定者病情稳定者分类干预分类干预

10、- -病情基本稳定者病情基本稳定者n若危险性为若危险性为1 12 2级，或精神症状、自知力、社会功能状况级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于至少有一方面较差，处于“病情不稳定病情不稳定”和和“病情稳定病情稳定”之间之间n干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）n可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量n调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-64-6周周n必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系n若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方若

11、患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，案，3 3 个月时随访个月时随访n转诊要求：转诊要求：n可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量n调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-64-6周周分类干预分类干预- - 病情不稳定患者病情不稳定患者n危险性为危险性为3 35 5级或级或病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。严重药物不良反应或躯体疾病的患者。n要求：基层

12、医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，医院，2 周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。其他要求其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助心理支持和帮助n每年应至少进行每年应至少进行1 次躯体健康检查次躯体健康检查p血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等听力、活动能力等p有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、B 超等超等n

13、有条件的地方建议增加随访次数和工作内容有条件的地方建议增加随访次数和工作内容记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）n应按照国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神重性精神疾病患者随访表疾病患者随访表记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）n随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登重性精神疾病失访（死亡）患者登记表记表（表1-5）,每月

14、定期上报县级精防机构n应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报乡镇基础管理情况季度报表表（表1-6），上报县级精防机构重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明n对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订息有所变更时，要及时修订n监护人姓名监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人n监护人住址及监护人电话监护人住址及监

15、护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话n初次发病时间初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间n既往主要症状既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状n既往治疗情况既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明填表说明1.目前症状：目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些

16、是病态表现，并认为需要治疗自知力不全自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失自知力缺失：患者否认自己有病n患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数轻度滋事轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类肇事肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的肇祸肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的n实验室检查：实验室检查：记录最近一次（

17、3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查n服药依从性：服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药n药物不良反应：药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应n此次随访分类：此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择n是否转诊：是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称n用药情况：用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法n康复措施：康复措施：根据患

18、者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选n下次随访日期：下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属n定义：定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划个案管理计划”ISPISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。n对象：对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理”中

19、的“病情基本稳定患者”开展个案管理。患者个案管理患者个案管理实施实施ISPISP的人员的人员n团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士n专业辅助：社会工作者、心理卫生人员专业辅助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加护士参加n外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警

20、、助残员、村、居民委会人员民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员社区卫生服务的结构与人员社区卫生服务的结构与人员社区服务中心社区服务中心公卫医生公卫医生全科医生全科医生护士护士社区服务站社区服务站责任医生责任医生社区服务站社区服务站全科医生全科医生责任医生责任医生护士护士士士乡镇、街道乡镇、街道村、居委会村、居委会个案管理的团队个案管理的团队全科医生全科医生CDC医生医生社会工作者社会工作者/残联残联/民政民政社区工作者社区工作者职业培训师职业培训师/工疗站工疗站家属家属警察警察病人俱乐部病人俱乐部家属家属/看护人看护人家属联谊会家属联谊会护士护士心理学心理学工作者工作者精神科精神科医生医生

21、精神病人精神病人个案管理可能形成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民个案管理计划的制定个案管理计划的制定n精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定制定n用药方案由精神科执业医师制定用药方案由精神科执业医师制定nISP分医疗和康复计划两部分分医疗和康复计划两部分n

22、医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等不良反应，治疗方案等n康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施个案管理计划的实施个案管理计划的实施nISP首先从医疗计划开始制定与实施首先从医疗计划开始制定与实施n有条件的地方，逐步增加康复计划有条件的地方，逐步增加康复计划n个案管理员负责指导、督促和帮助患者个案管理

23、员负责指导、督促和帮助患者与家属执行与家属执行 六级危险性评估六级危险性评估n0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为级中的任何行为n1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止劝说制止n3 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止能接受劝说而停止n4 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止人，不能接受劝说而停止n

24、5 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合共场合n对象：新进入个案管理的患者对象：新进入个案管理的患者n时间：每次随访时时或有需要时时间：每次随访时时或有需要时n频度调整：危害行为（危险性评估在频度调整：危害行为（危险性评估在1 1 级和级和2 2 级）级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时应及时请精神科执业医师会诊，请精神科执业医师会诊，同时向同时向个案管理组长报个案管理组长报告，告，增加随访频度，至少增加随访频度

25、，至少1 1 次次/ /周周n住院评定：发现患者危险性评估在住院评定：发现患者危险性评估在3 3 级以上，级以上，应应及时请精神科执业医师会诊及时请精神科执业医师会诊，同时，同时向个案管理组向个案管理组长报告，长报告，实时紧急住院治疗实时紧急住院治疗评估对象及频度评估对象及频度管理分级管理分级n患者的个案管理共分四级患者的个案管理共分四级n一级管理（危险性评估为一级管理（危险性评估为1-5 1-5 级）级）n二级管理（危险性评估为二级管理（危险性评估为0 0 级）级）n三级管理（危险性评估为三级管理（危险性评估为0 0 级）级）n四级管理（危险性评估为四级管理（危险性评估为0 0 级）级）一级

26、管理（符合下列其中之一）一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为1-5 1-5 级）级）n半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者n半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国中华人民共和国治安管理处罚法治安管理处罚法的其它行为）的其它行为）n半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者二级管理（符合下列其中之一）二级管理（符合下列其

27、中之一）（危险性评估为（危险性评估为0 0 级）级）n经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗n曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者家庭影响极小，但目前无实施的可能性者n病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、

28、无影响社会或家庭的行为者企图、无影响社会或家庭的行为者n治疗或者个人生活料理需要别人协助者治疗或者个人生活料理需要别人协助者三级管理（符合下列其中之一）三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为0 0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者内，按照医嘱维持治疗者n病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为

29、者庭的行为者四级管理四级管理 （危险性评估为（危险性评估为0 0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者分级干预与报告分级干预与报告n个案管理员按照个案管理员按照“患者基础管理患者基础管理”中分类干预的中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管患者个案管理记录手册理记录手册（附件（附件2 2）n基层医疗卫生机构应每基层医疗卫生机构应每3 3 个月定期将个案管理患个月定期将个案管理患者的随访情况填写者的随访情况填写

30、重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇个乡镇个案管理情况季度报表案管理情况季度报表（表（表1-71-7），上报县级精），上报县级精防机构防机构一级管理一级管理 执行执行“危重情况紧急处理危重情况紧急处理”和和“病情不稳定患病情不稳定患者者”的随访时间要求的随访时间要求二、三级管理二、三级管理执行执行“病情基本稳定患者病情基本稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求四级管理四级管理执行执行“病情稳定患者病情稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求分级干预与报告：随访时间要求分级干预与报告：随访时间要求n执行患者基础管理的随访内容和要求执行患者基础管理的随访内容和要求n评估患者危险性和各项心理社会

31、功能，提评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议出个案管理计划更改建议n提出管理等级更改建议提出管理等级更改建议n如发现患者病情变化或者有发生危险性行如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告神科执业医师报告分级干预与报告：随访内容要求分级干预与报告：随访内容要求n患者病情不稳定病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等n发现患者和家属存在疾病的不良心理反应不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育n发现患者功能缺陷患者功能缺陷，提供具

32、体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练n对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。n与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理争取家属参与个案管理分级干预与报告：个案管理注意事项分级干预与报告：个案管理注意事项危险性行为与处置（参考）危险性行为与处置（参考） 危险性评估危险性评估0行为行为无无口头口头能劝阻能劝阻不能劝阻不能劝阻持续行为持续行为持管制性危持管制性危险武器险武器处置处置一般处置一般处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置报告报告组长组长组长组长组长民警组长民警组长民警组长民警组长民警组长

33、民警随访随访按分级标按分级标准准-每周一次每周一次转诊转诊/住院住院住院住院住院住院住院护送住院护送家属家属家属家属家属家属家属民警家属民警家属民警家属民警民警民警（强制性）（强制性）随访人员随访人员个案管理员个案管理员邀民警参与邀民警参与民警介入民警介入会商与专业指导会商与专业指导个案管理组成员的工作个案管理组成员的工作n每每3 个月会商个月会商“病情基本稳定者病情基本稳定者”的情况的情况n会商内容包括：会商内容包括：根据评估结果，修订个案管理计划根据评估结果，修订个案管理计划调整患者管理类别调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题解决诊疗工作中其它问题如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，

34、必要时邀请如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加精神科执业医师参加精神科医师的工作精神科医师的工作n检查社区检查社区/ /乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案况，制定或更改治疗用药方案n指导个案管理组制定或更改个案管理计划指导个案管理组制定或更改个案管理计划n帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施导个案管理计划实施会商与专业指导会商与专业指导一、药物治疗依据一、药物治疗依据n临床诊疗指南精神病学分册n精神疾病诊疗指南n中国精神疾病防治指南社区社

35、区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n二、药物治疗注意事项：二、药物治疗注意事项：n处方：处方：由精神科执业医师出具n知情同意书：知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署n不良反应说明：不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策n依从性：依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。n安全安全n早期早期n适量适量n全程全程n有效有效n个体化个体化社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 1.1.安全性安全性（1）全

36、面考虑患者全面考虑患者症状特点特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症（2）考虑药物作用的特点药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查（3）排除用药禁忌证排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌（4）及时识别和处理药物不良反应处理药物不良反应（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测血药浓度检测社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 2 2 及时性及时性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。 3 3 有效性有效性 根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。4

37、4 经济性经济性 选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 5 5 个体化个体化 用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效 用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标6 6 单一性单一性 除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用 急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 7 7 系统性系统性 在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效 有换药指征者合理换药8 8 长期性长期性 坚持完成急性治疗期、巩固治疗期

38、和维持治疗期全程治疗 要特别注意功能恢复社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 效果评估效果评估 1 1 个体效果评估个体效果评估n患者治疗有效性、遵医嘱情况；n患者心理功能、社会功能损害减轻情况；n患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；n患者客观处境和自我感受改善情况等方面。2 2 群体效果评估群体效果评估（1 1）患者管理率）患者管理率n患者管理率患者管理率所有登记在册的确诊患者数/辖区内15 岁及以上人口总数患病率100%n注：按照浙江省、河北省调查15 岁及以上人群中重性精神疾病患病率为为1%1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率（2 2）

39、患者规范管理率）患者规范管理率n患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（3 3）稳定率稳定率n稳定率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（4 4）社会活动参与率）社会活动参与率n参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）100%n（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）（5 5）管理患者轻度滋事率）管理患者轻度滋事率n管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%n（轻度滋事：是指公

40、安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）（6 6）管理患者肇事肇祸率）管理患者肇事肇祸率n管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%（7 7）患者肇事肇祸率）患者肇事肇祸率n患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15 岁及以上人口总数患病率100%n肇事肇祸肇事肇祸:包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。n肇事行为肇事行为: :是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；n肇祸行为肇祸行为: :是指患者行为触犯了我国刑法，

41、属于犯罪行为的在随访中的注意事项在随访中的注意事项n1、每次随访根据患者的病情和控制情况，指导家属如何配合治疗，对患者及其家属进行针对性的健康教育和生活技能的训练等方面的康复指导。告诉家属，患者如有嗜睡或昏迷、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直、兴奋、冲动、有伤人和自伤行为、有自杀观念和行为、出现严重的躯体疾病立即复诊 n2、年度全面评价包括患者家族成员中新发精神疾病情况，诊断和治疗调整、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价、后续治疗康复意见等n3、随访后及时填写随访服务记录表随访服务记录表服务要求及考核指标服务要求及考核指标n1.配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关管理工作。n2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。n3.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练