事故事件管理课件.ppt
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- 事故 事件 管理 课件
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1、中石油事故事件管理知识培训中石油事故事件管理知识培训主讲人:曹 黎 明天然气研究院2014年3月14日 中 国 石 油 系 列 H S E 知 识 培 训主要内容主要内容 加强事故事件管理的要求加强事故事件管理的要求 4 4 公司在事故事件方面优秀做法公司在事故事件方面优秀做法 5 5 生产安全事故责任追究有关规定生产安全事故责任追究有关规定 3 3 事故事件案例分享事故事件案例分享 2 2 事故事件管理相关制度释义事故事件管理相关制度释义 1 1一、一、事故事件管理相关制度释义事故事件管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义共共11章章44条条总总 则则事故分
2、类与分级事故分类与分级事故报告事故报告事故抢险与救援事故抢险与救援事故调查事故调查事故处理事故处理事故汇报事故汇报事故统计与建档事故统计与建档事故资源共享事故资源共享事故措施落实及跟踪事故措施落实及跟踪附则附则生产安全事故管理办法生产安全事故管理办法共共22条,包括:条,包括:事件分类事件分类事件分级事件分级事件报告事件报告事件处理等事件处理等生产安全事件管理办法生产安全事件管理办法1.1.制度制度结构结构(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义2.2.事故分类及定义事故分类及定义分类定义人员伤亡事故 在生产经营过程中由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善
3、及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。交通事故企业机动车、船舶在道路上或者江河湖海中由于违反交通法规、航运规则、机械设备故障及意外等各种原因造成车辆(船舶)损坏、财产损失或人员伤亡的事故。生产事故由于违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停(减)产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏,但没有人员伤亡的事故。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义2.2.事故分类及定义事故分类及定义分类定义火灾事故 在生产过程中,由于各种原因发生的失去控制的燃烧(包括由于爆炸物品、易燃可燃液体、可燃气体、蒸汽、粉尘以及其它化学易燃易爆物品爆炸引起的燃烧)造成财产
4、损失但未造成人员伤亡的事故。设备事故由于违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停(减)产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏,但没有人员伤亡的事故。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义3.事故分级特别重大事故重大事故较大事故一般事故3030人死亡,或人死亡,或100100人重伤,或者人重伤,或者亿元亿元直接经济损失直接经济损失。10102929人死亡,或者人死亡,或者5050人人9999人重伤,或者人重伤,或者0.50.5亿元以上亿元以上1 1亿元以下直接经济损失亿元以下直接经济损失。3 39 9人死亡,或者人死亡,或者10104949人重伤,或者人重伤,或者1000100
5、0万元以上万元以上50005000万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失。 1 12 2死亡,或者死亡,或者1010人重伤,或者人重伤,或者10001000万万元直接经济损失元直接经济损失。根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级:(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义特别重大事故重大事故较大事故一般事故3.3.事故分级事故分级一般事故A级一般事故B级一般事故C级100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失。1 12 2人重伤,或者人重伤,或者3 39 9人轻伤,或者人轻伤,或者1010万元万元以上以上100100万元以下直接经济损
6、失万元以下直接经济损失。3 3人以下轻伤,或者人以下轻伤,或者1010万元以下万元以下100010000 0元以上元以上直接经济损失。直接经济损失。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序4.4.事故报告事故报告一般C级一般B级一般A级较大及以上事故火灾或民爆物品丢失交通事故报告时限1小时1小时30分钟应在第一时间报告部门安全部门安全部门办公室安全部门生产运行部、安全部门公司接收部门/传递部门安全环保节能处安全环保节能处办公室和其他业务部门安全环保节能处、生产协调处值班室和其他业务部门生产协调处和安全环保节能处(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制
7、度释义4.报告时限和程序4.4.事故报告事故报告报告事故事故发生单位概况事故发生单位概况事故发生的时间、地点以及事故现场情况事故发生的时间、地点以及事故现场情况事故的简要经过事故的简要经过事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失落不明的人数)和初步估计的直接经济损失已经采取的措施已经采取的措施一般事故一般事故A级及以上事故报告加盖事故单位公章、级及以上事故报告加盖事故单位公章、一般事故一般事故B级、级、C级事故报告加盖事故单位安全生级事故报告加盖事故单位安全生产管理部门公章产管理部门公章其它应当报告的情况其它应当
8、报告的情况(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.5.事故应急救援事故应急救援一般事故一般事故C级,公司所属二级单位业务相关部门应派人赶赴事故级,公司所属二级单位业务相关部门应派人赶赴事故现场现场较大及以上事故,公司主要领导、业务分管领导、相关部门负责较大及以上事故,公司主要领导、业务分管领导、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门应赶赴事故现场。人和二级单位主要领导及相关部门应赶赴事故现场。一般事故一般事故B级,二级单位分管领导(或安全总监)及相关部门派级,二级单位分管领导(或安全总监)及相关部门派人赶赴现场,协调、指挥救援工作。如涉及两个及其以上单
9、位,人赶赴现场,协调、指挥救援工作。如涉及两个及其以上单位,事故的主体暂不清楚时,派出人员由公司决定。事故的主体暂不清楚时,派出人员由公司决定。三、三、20122012年年HSEHSE信息系统应用重点工作信息系统应用重点工作一般事故一般事故A级,公司业务分管领导(或安全总监)、相关部门负级,公司业务分管领导(或安全总监)、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门负责人应赶赴事故现场。责人和二级单位主要领导及相关部门负责人应赶赴事故现场。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.5.事故应急救援事故应急救援一般A级及以上事故善后处理组工会、劳资、人事、工会、
10、劳资、人事、安全等部门人员安全等部门人员生产恢复组生产恢复组由生产、工程、装由生产、工程、装备等部门人员备等部门人员事故调查组事故调查组工程、设备、安工程、设备、安全、生产、监察全、生产、监察等部门人员等部门人员(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.5.事故应急救援事故应急救援 当发生当发生较大及以上较大及以上事故后,或事故后,或事故还在继续事故还在继续,可,可能造成次生事故,以及需要抢修抢险时,事故单位能造成次生事故,以及需要抢修抢险时,事故单位应成立应成立信息综合组信息综合组(涉及两个及以上单位时,应联(涉及两个及以上单位时,应联合成立)及时将事故有
11、关信息直报公司办公室。由合成立)及时将事故有关信息直报公司办公室。由公司办公室按新闻发言人制度,处理事故信息披露公司办公室按新闻发言人制度,处理事故信息披露等相关工作、等相关工作、(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义6.6.事故调查事故调查较大及以上较大及以上公司及事故单位公司及事故单位应积极配合政府应积极配合政府和其授权或委托和其授权或委托有关部门组织的有关部门组织的事故调查组进行事故调查组进行事故调查。事故调查。 一般事故一般事故A级级公司及事故单位公司及事故单位应积极配合集团应积极配合集团公司和其授权或公司和其授权或委托有关部门组委托有关部门组织的事故调查组织的事故调
12、查组进行事故调查。进行事故调查。 一般事故一般事故B级级由公司组织或授由公司组织或授权二级单位进行权二级单位进行事故调查。事故调查。 一般事故一般事故C级级由所属二级单位组由所属二级单位组织事故调查。由公织事故调查。由公司或所属二级单位司或所属二级单位负责组织调查的,负责组织调查的,应于事故发生后应于事故发生后10个工作日内形成正个工作日内形成正式书面调查报告。式书面调查报告。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查询问相关人员技术鉴定勘查事故现场成立事故调查组进行事故分析提出防范措施编制调查报告资料归档(一)、事故管理相关制度释义(一
13、)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查成立事故调查组成立事故调查组 接收和及时传递事故信息; 初步判定事故级别及影响,组建事故调查组; 调查组长确定调查组成员及任务分工; 做好事故调查前各项准备工作; 赶赴事故现场,组织召开会议,听取事故情况介绍,明确事故调查的要求、工作程序、时间安排、工作纪律等。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查勘查事故现场勘查事故现场 勘查事故现场是事故调查工作的重要环节,某些现场勘查事故现场是事故调查工作的重要环节,某些现场勘查不具有重复勘查性,为取得充分的第一手材料,事勘查不具
14、有重复勘查性,为取得充分的第一手材料,事故现场勘查应尽量取得满足事故分析的所有材料。故现场勘查应尽量取得满足事故分析的所有材料。 现场勘查应形成勘查记录或勘查报告。现场勘查笔录现场勘查应形成勘查记录或勘查报告。现场勘查笔录是对发生事故的现场客观事实的真实记载,必要时可根是对发生事故的现场客观事实的真实记载,必要时可根据现场笔录内容恢复现场原貌,是分析事故原因,验证据现场笔录内容恢复现场原貌,是分析事故原因,验证人员询问材料真实性的重要的、客观的依据。现场照片人员询问材料真实性的重要的、客观的依据。现场照片和事故图也是勘查记录的重要组成部分。和事故图也是勘查记录的重要组成部分。事故现场勘验工作中
15、应收集的内容一般包括:现场物证事故现场勘验工作中应收集的内容一般包括:现场物证材料;事故单位及相关人员详细材料;事故发生时的证材料;事故单位及相关人员详细材料;事故发生时的证实性材料;现场照片、影像资料及现场图等。实性材料;现场照片、影像资料及现场图等。( (一一) )、事故管理相关制度释义、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查 事故现场应急处置结束后,调查组可开展有关人员的询问工作。要根据事故情况确定询问对象,询问对象主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员,以及事故涉及的建设单位、总承包商、施工、设计、采购、安装、监督、监理等单位的相关人员 ,询问对
16、象可根据要询问的情况进行调整。 询问前,应通过事故单位的管理人员或群众了解询问对象的基本情况,例如,家庭状况、工作状况、事故中身体和心理受影响状况、目前身体健康状况等等,根据询问对象的不同特点,研究确定相应的询问方式、方法询问事故相关人员询问事故相关人员(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查 当现场调查不能完全确定事故原因,需要深入进行技术分析来判定事故发生条件及原因的,可对现场痕迹和物品进行技术鉴定。 事故调查组应当提出对哪些物件、材料、介质、相关产品等进行鉴定,以及鉴定的相关技术要求,应委托有资质单位进行物理性能、化学性能实验分析
17、或质量性能鉴定,必要时,也可委托开展模拟试验。开展技术鉴定开展技术鉴定(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查 在勘查现场、人员询问、技术鉴定的基础上,对事故发生的过程进行逻辑分析,还原事故发生的真实过程和步骤,挖掘事故发生的每一步骤的各事故因素链,通过人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素、管理因素等等找寻其中的逻辑关系,从而确定事故发生的直接原因、间接原因和管理原因。 根据集团公司事故分析的习惯做法,统一把事故原因分为3种,即直接原因,间接原因,管理原因。 分析事故的原因,一般采用顺藤摸瓜、由果索因的方法,通常采用逻辑方法进行事故
18、分析进行事故分析进行事故分析(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查 防范措施同事故原因之间是一一对应的,分析事故原因时,我们从人、物、环境和管理四个方面分析,那么防范措施也不外乎这四个方面的内容。 一项针对性强的、技术含量高的生产安全事故防范措施对于事故企业防止类似事故再次发生往往起到非常积极的作用,而且安全投入也应该不会很高,相反,一些事故报告中的泛泛的措施不但很难起到应有的防范作用,而且会让事故企业觉得技术含量低或无所适从。因此,防范措施不能大而空,无技术含量或无法实施。提出防范措施提出防范措施(一)、事故管理相关制度释义(一)、
19、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.6.事故调查事故调查编写事故报告编写事故报告事故调查报告事故调查报告u事故简要概述u事故单位及其他相关单位概况u事故相关生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况u事故发生经过和事故救援情况u人员伤亡和直接经济损失u事故原因分析及性质认定u事故防范和整改措施建议u责任认定,处理建议调查报告附件p与事故直接相关的痕迹和物件的照片。p事故现场示意图、工艺流程图、技术鉴定结论、直接经济损失统计表。p与事故调查报告有关的其他重要材料。(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序8.8.事故汇报事故汇报事故单位主要领导一般事故A级及以
20、上事故单位分管领导 公司分管领导、主管部门公司分管领导、主管部门一般事故B级事故单位分管领导一般事故C级 公司公司 主要领导主要领导 公司主管部门公司主管部门(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序9.9.事故统计和建档事故统计和建档一般事故一般事故A级及以上,级及以上,在事故发生后在事故发生后2个工作个工作日内完整录入日内完整录入HSE信信息系统息系统一般事故一般事故A级以下,在级以下,在事故发生当月的事故发生当月的5个工个工作日内完整录入作日内完整录入HSE信息系统信息系统(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序9.9.事
21、故统计和建档事故统计和建档事故档案事故档案u事故登记表u事故调查报告u现场调查记录、图纸、照片u技术鉴定和试验报告u人证、物证材料u直接、间接经济损失计算资料u事故责任者自述材料u医疗部门对伤亡人员的诊断书u发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料u处分决定和受处分者的检查材料u有关该事故的通报、简报及文件u调查组人员名单(姓名、职务、单位、专业特长等)(一)、事故管理相关制度释义(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序10.10.事故分享事故分享一般A级及以上事故 公司主要领导或分管领导(安全总监)组织召开事故分析会,将事故制作视频、动漫等下发给各单位,各单位组织员工学习,深刻吸取事故
22、教训一般事故B级 各单位主要领导或分管领导(安全总监)组织事故分析会,将事故制作成视频、动漫等下发基层单位,组织员工学习,深刻吸取事故教训一般事故C级 各单位将事故制作事故案例或多媒体等下发基层单位,组织员工学习,吸取事故教训(二)、事件管理相关制度释义(二)、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序1.1.事件分类事件分类分类定义工业生产安全事件在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻伤。以下或直接经济损失小于1000元的情况。道路交通事件企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。火灾事件在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件,造
23、成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况其他事件上述三类事件以外的,造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况(二)、事件管理相关制度释义(二)、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序2.2.事件分级事件分级限工事件限工事件人员受伤后仍能工作,不能整班次完成岗位全部工人员受伤后仍能工作,不能整班次完成岗位全部工作,或转岗后能在整个班次完成全部工作的情况。作,或转岗后能在整个班次完成全部工作的情况。人员受伤需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一人员受伤需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况班次工作的情况 。人员受伤仅需一般性处理,不需要专业医护人员进人员受伤仅需一般
24、性处理,不需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况。行治疗,且不影响下一班次工作的情况。人员受伤仅需一般性处理,不需要专业医护人员进人员受伤仅需一般性处理,不需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况。行治疗,且不影响下一班次工作的情况。已发生但没造成人员伤害或直接经济损失的情况已发生但没造成人员伤害或直接经济损失的情况 。医疗事件医疗事件急救箱事件急救箱事件经济损失事件经济损失事件未遂事件未遂事件(二)、事件管理相关制度释义(二)、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序3.3.事件管理流程事件管理流程基本内容1.1.启动应启动应急处理程急处理程序序2.2.向现场负责人报
25、向现场负责人报告填写报告单告填写报告单 3.3.制定防范措施制定防范措施并告知员工并告知员工4.4.发现规律发现规律预测分析预测分析5.5.整改措施整改措施监督和跟踪监督和跟踪6.6.经验分享经验分享资源共享资源共享7.7.事件录入事件录入HSEHSE信息系统信息系统(二)、事件管理相关制度释义(二)、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序3.3.事件管理相关要求事件管理相关要求事件发生后,现场有关人员应当视现场实际情况按规定启事件发生后,现场有关人员应当视现场实际情况按规定启动应急处理程序,防止事件进一步扩大。动应急处理程序,防止事件进一步扩大。事件当事人应当向现场负责人进行报告,并填写事件
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