ppt如何大幅提高健康和慢病管理的效率与质量-张课件.pptx

1、如何大幅提高健康和慢病管理的效率与质量如何大幅提高健康和慢病管理的效率与质量?以智能以智能 数字数字 医疗技术医疗技术突破人力、能力不足瓶颈突破人力、能力不足瓶颈张明群张明群中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会张明群、蒲传强等张明群、蒲传强等中国人民解放军总医院神经内科中国人民解放军总医院神经内科匡培根、于生元等匡培根、于生元等中华医学会全科医学分会中华医学会全科医学分会 顾湲、耿俊强等顾湲、耿俊强等北京宣武医院北京宣武医院吉训明、刘佑琴等吉训明、刘佑琴等广州军区总医院广州军区总医院 老年科老年科刘坚、刘坚、 谢志泉、陈昊等谢志泉、陈昊等解放军二炮总医院

2、解放军二炮总医院 保健科保健科李晓凤、牛俊英等李晓凤、牛俊英等山西省心血管医院康复科、社区指导中心山西省心血管医院康复科、社区指导中心 孔梅、任志英等孔梅、任志英等北京朝阳第二医院（及其卫生服务站）北京朝阳第二医院（及其卫生服务站） 李瑞杰、王小燕等李瑞杰、王小燕等总后第三门诊部总后第三门诊部任淑梅、任淑梅、 薛兰等薛兰等国防科工委卫生所国防科工委卫生所代卫代卫 等等中国高血压联盟中国高血压联盟刘力生、王若东等刘力生、王若东等国家标准化委员会国家标准化委员会/卫生部心血管中心卫生部心血管中心/疾控中心疾控中心/红会烽火基金红会烽火基金/清华管理学院清华管理学院转化转化主任委员：匡培根主任委员：

3、匡培根 （已故，（已故，301医院，前神经科主任）医院，前神经科主任）主任委员：蒲传强主任委员：蒲传强（ 301医院，前神经科主任）医院，前神经科主任）付付 主主 任：李永昌任：李永昌（301医院，前科技处长）医院，前科技处长）付付 主主 任：张明群任：张明群（宣武医院心脑血管病防治中心筹备组成员）（宣武医院心脑血管病防治中心筹备组成员）付付 主主 任：胡常梅任：胡常梅（天坛医院，北京脑防办副主任）（天坛医院，北京脑防办副主任）序序: 感恩与怀念感恩与怀念:匡培根教授匡培根教授: 1924.12 2011.7 心脑血管病防治指南智能数字转化工程创始人心脑血管病防治指南智能数字转化工程创始人 中

4、国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 神经内科创建人，前主任神经内科创建人，前主任 2006年年12月月26日，日，组建组建中国老教授协会中国老教授协会 心脑血心脑血管病防治专家委员会，管病防治专家委员会，并亲自担任主委并亲自担任主委， 匡培根教授匡培根教授曾多次说过曾多次说过: “几十年来我诊治过无数的脑卒中患者，但是这些几十年来我诊治过无数的脑卒中患者，但是这些病病, 越看越多，越看越年轻！现在防治必须前移越看越多，越看越年轻！现在防治必须前移! 我们要解决一个问题：我们要解决一个问题：将我国心脑血管相关病防治指南落实到将我国心脑血管相关病防治指南落实到每一位每一位 患者的防治中去患者的

5、防治中去。 匡培根及其团队认识到匡培根及其团队认识到,技术是防治体技术是防治体系的关键一环系的关键一环,但也仅是一环但也仅是一环,提出：提出：以以“四化策略四化策略”为特征的为特征的社会多层社会多层面面协同、医患互动的立体综合防治协同、医患互动的立体综合防治体系体系一体化：一体化：医生在临床工作中，以医生在临床工作中，以“人人”为中心，对多个指南为中心，对多个指南“一体化一体化”执执行；行；个体化：个体化：对患者的健康教育，依据指南对患者的健康教育，依据指南进行进行“个体化个体化” 科普教育、科普教育、指导指导；制度化：制度化：通过信息化手段，使卫生行政通过信息化手段，使卫生行政、医保对指南执

6、行情况进行制度化、医保对指南执行情况进行制度化的督导、考核；的督导、考核；工具化：工具化：指南的应用和推广指南的应用和推广“工具化工具化”，通过信息化手段，将指南直接用，通过信息化手段，将指南直接用于医生的工作、患者的治疗和教育于医生的工作、患者的治疗和教育方案、行政管理系统，提高指南可方案、行政管理系统，提高指南可操作性和推广效率。操作性和推广效率。 心脑血管及相关疾病是我国发病率、致残率和死亡率最高心脑血管及相关疾病是我国发病率、致残率和死亡率最高的疾病，并且还正在快速增长（的疾病，并且还正在快速增长（1000万万/年）。年）。 循证医学显示，对病人进行积极、系统、规范化管理和治循证医学显

7、示，对病人进行积极、系统、规范化管理和治疗疗, 可以使心脑血管事件发生率降低可以使心脑血管事件发生率降低75-85%。ABCDE方案方案 Exam中国社区高血压规范化管理项目，100万万患者，高血压达标率 70%。此方案全世界都已经证明有效，但是看似简单的策略，在大人群防治大人群防治中，推广并不容易。 1. 高血压高血压指南（指南（2010） （基层版（基层版2009） 2. 糖尿病糖尿病指南（指南（2010） 3. 血脂血脂异常指南（异常指南（2007） 4. 慢性稳定性慢性稳定性心绞痛心绞痛诊断治疗指南（诊断治疗指南（2007） 5. 脑血管病脑血管病诊断治疗指南（诊断治疗指南（2005）

8、 6. 阿司匹林阿司匹林中国专家共识（中国专家共识（2007） 7. 他汀他汀类药物预防缺血性脑卒中类药物预防缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议，中国脑卒中专家共识，中国脑卒中专家共识. 2007 8. 冠心病患者合并冠心病患者合并高血糖高血糖诊治的中国专家共识（诊治的中国专家共识（2007） 9. 糖尿病糖尿病-糖尿病前期糖尿病前期-心血管疾病指南心血管疾病指南. 2007 10.下肢动脉下肢动脉疾病诊治的中国专家共识（疾病诊治的中国专家共识（2007） 11. 缺血性卒中缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 （A

9、HA/ASA2007） 12.中国成人中国成人超重和肥胖超重和肥胖症预防控制指南症预防控制指南 （2003） 13. 颅外段动脉狭窄颅外段动脉狭窄治疗指南（治疗指南（2008）全国的治疗率、达标率仍然很低，心脑血管事件发病率节节攀升，发病年龄年轻化全国的治疗率、达标率仍然很低，心脑血管事件发病率节节攀升，发病年龄年轻化 ABCDE策略不复杂策略不复杂，效果好（，效果好（75% 85%预防率）预防率） 我国防治指南不缺乏我国防治指南不缺乏，即时更新，大量培训和推广，即时更新，大量培训和推广 很多成功防治模式很多成功防治模式 大规模（大规模（100万患者）高血压社区防治获得巨大成功万患者）高血压社

10、区防治获得巨大成功 慢病管理建档、信息化覆盖面广。甚至，电子病历慢病管理建档、信息化覆盖面广。甚至，电子病历可以与可以与3甲医院直接相互调阅、信息互通无障碍甲医院直接相互调阅、信息互通无障碍 许多区域医疗联合体，大型许多区域医疗联合体，大型3甲医院与社区直接对接甲医院与社区直接对接，双向转诊、绿色通道、专家入社区，双向转诊、绿色通道、专家入社区 但是已经证明的种种成功模式，为什么难以大面积但是已经证明的种种成功模式，为什么难以大面积推广？推广？ 动力、人力、能力不足动力、人力、能力不足 靠谁？靠谁？1. 大医院？太专大医院？太专, 太忙太忙2. 基层？基层？ 水平参差不齐水平参差不齐 3. 医

11、生？人力不足、管理工作不适应医生？人力不足、管理工作不适应4. 护士？我国护士专业不适护士？我国护士专业不适基于我国卫生部心脑血管病防治相关基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设部指南，通过智能信息化建设3个功能系统个功能系统1. 指南临床路径、流程自动化系统指南临床路径、流程自动化系统 2. 临床角色支持系统临床角色支持系统3. 防治管理团队协调系统防治管理团队协调系统 1. 高血压高血压指南（指南（2010） （基层版（基层版2009） 2. 糖尿病糖尿病指南（指南（2010） 3. 血脂血脂异常指南（异常指南（2007） 4. 慢性稳定性慢性稳定性心绞痛心绞痛诊断

12、治疗指南（诊断治疗指南（2007） 5. 脑血管病脑血管病诊断治疗指南（诊断治疗指南（2005） 6. 阿司匹林阿司匹林中国专家共识（中国专家共识（2007） 7. 他汀他汀类药物预防缺血性脑卒中类药物预防缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议，中国脑卒中专家共识，中国脑卒中专家共识. 2007 8. 冠心病患者合并冠心病患者合并高血糖高血糖诊治的中国专家共识（诊治的中国专家共识（2007） 9. 糖尿病糖尿病-糖尿病前期糖尿病前期-心血管疾病指南心血管疾病指南. 2007 10.下肢动脉下肢动脉疾病诊治的中国专家共识（疾病诊治的中国专家共识（2007） 11. 缺

13、血性卒中缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 （AHA/ASA2007） 12.中国成人中国成人超重和肥胖超重和肥胖症预防控制指南症预防控制指南 （2003） 13. 颅外段动脉狭窄颅外段动脉狭窄治疗指南（治疗指南（2008）依据我国卫生部心脑血管病防治相关依据我国卫生部心脑血管病防治相关13个指南，个指南，建立知识库，建立一系列逻辑和推理引擎群，是建立知识库，建立一系列逻辑和推理引擎群，是智能化数字医疗平台的基础，使指南转变成为临智能化数字医疗平台的基础，使指南转变成为临床直接应用的工具。床直接应用的工具。高效、完整的实现我国心脑血管相关疾病防治

14、高效、完整的实现我国心脑血管相关疾病防治指指南执行临床路径和流程自动化。南执行临床路径和流程自动化。医学信息服务系统医学信息服务系统慢病信息化数据中心（数据服务部分）慢病信息化数据中心（数据服务部分）B阻滞剂共识知知识库识库他汀共识知识库知识库阿司匹林共识知识库知识库下肢动脉狭窄共识知识库知识库颈动脉狭窄共识知识库知识库稳定心绞痛共识知识库知识库脑血管病指南知识库知识库血脂异常指南知识库知识库糖尿病指南糖尿病指南知识库知识库用户用户高血压指南高血压指南知识库知识库以Web服务方式提供的XML格式服务产品以网页控件方式提供的图形化服务产品以数据库查询方式提供的数据表格式服务产品以数据库查询方式提

15、供的文件格式服务产品数据服务接口 、规则引擎集群 、推理机集群 、表现层内网临床应用层Internet诊疗管理预警患者及家属及大众电话随访资料导入资料遗漏分析资料遗漏分析危险因素分层治疗方案治疗目标综合风险评估启动治疗疗效预测个体化教育随访平台管理平台已经获得国家已经获得国家 7 项自主知识产权项自主知识产权1.资料采集、病历生成资料采集、病历生成2.多危险因素分层多危险因素分层1. 资料采集资料采集1）门诊病历自动生成）门诊病历自动生成2）关键资料采集和提示）关键资料采集和提示帮助医生帮助医生收集与执行指南和综合防治收集与执行指南和综合防治相关的必要资料；相关的必要资料； 3. 心脑血管综合

16、风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层2. 多危险因素分析、分层多危险因素分析、分层：血压、血糖、血脂、肥胖、代谢综合征、血压、血糖、血脂、肥胖、代谢综合征、缺血性脑血管、冠心病等，缺血性脑血管、冠心病等，根据相关指南根据相关指南和其他公认的风险分析方法和其他

17、公认的风险分析方法（TIA牛津牛津ABCD，TIMI心绞痛风险评估，心绞痛风险评估，Edinburg间歇性跛行调查等），间歇性跛行调查等），进行综合分析、分级、分层；进行综合分析、分级、分层； 3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑

18、血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动3. 心脑血管病综合风险评估心脑血管病综合风险评估：依据依据ICVD、Framingham风险评估，风险评估，结合（糖尿病、高血压分层、房颤、心梗、结合（糖尿病、高血压分层、房颤、心梗、心衰、卒中、心衰、卒中、TIA、间歇性跛行等情况，）、间歇性跛行等情况，）依据诸指南的风险评价校正，依据诸指南的风险评价校正，进行综合风险评估进行综合风险评估（10年内心脑血管意外风险）。年内心脑血管意外风险）。6. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指

19、导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访规划监测和随访规划4. 主要治疗目标值分析：主要治疗目标值分析：包括血压、血糖、血脂、体重、包括血压、血糖、血脂、体重、BMI、腰围、代谢综合症腰围、代谢综合症和冠心病、脑血管病等；和冠心病、脑血管病等； 7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的

20、随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. .监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）5. 核心治疗方案、启动机制：核心治疗方案、启动机制：按指南要求结合患者情况制定：按指

21、南要求结合患者情况制定：1）个体化的）个体化的ABCDE核心药物治疗方案，核心药物治疗方案，2）启动机制分析、规划；）启动机制分析、规划； 1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）6. 监测和随访规划：监测和随访规划：按指南要求按指南要求,结合

22、个体情况结合个体情况给予患者主要危险因素监测给予患者主要危险因素监测和检查项目建议和安排；随访规划和检查项目建议和安排；随访规划1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6.核心治疗效果预测核心治疗效果预测7. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗方案效果预测：核心治疗方案效果预测：以以Hart和和Van Walrave的工作为基础，的工作为基础，结合近年循证医学和指南对患者的结合近年循证医学和指南对患者的治疗疗效进行分析和预测治疗疗效进行分析和预测8. 科普解读科普解读/个体

23、指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访方案监测和随访方案7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导8. 指南科普解读、个体指导：指南科普解读、个体指导：以表、图、文结合的方式，以表、图、文结合的方式，解读指南防治要点、注意事项等。解读指南防治要点、注意事项等。以增进医患沟通效率，增加患者以

24、增进医患沟通效率，增加患者的理解、信心，提高依从性。的理解、信心，提高依从性。9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 9. 目标清楚、重点明确的随访、管理，目标清

25、楚、重点明确的随访、管理，简明扼要、动态的个体化随访管理表，简明扼要、动态的个体化随访管理表，记录主要危险因素、风险评估、记录主要危险因素、风险评估、个体化治疗目标、核心治疗方案、个体化治疗目标、核心治疗方案、治疗的预期效果，达标和未达标的情况，治疗的预期效果，达标和未达标的情况，重要检查项目等，便于调整治疗方案重要检查项目等，便于调整治疗方案和针对性的强化教育。和针对性的强化教育。 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）1.资料采集资料采集2.多危险因素分层多危险因素分层3. 心脑血管综合风险心脑血管综合风险4. 治疗目标值治疗目标值5.核心治疗方案核心治疗方案/启动启动6. 监测

26、和随访规划监测和随访规划7. 核心治疗效果预测核心治疗效果预测8. 科普解读科普解读/个体指导个体指导9.目标明确的随访管理目标明确的随访管理10. 评估、登记和报告评估、登记和报告 10. 病情汇总分析，个体可追溯病情汇总分析，个体可追溯1）远程数字查房）远程数字查房2）指南执行和防治状况评估、登记、报告）指南执行和防治状况评估、登记、报告对指南执行情况，资料完整率、对指南执行情况，资料完整率、患者群体的心脑血管病风险水平、分层患者群体的心脑血管病风险水平、分层及其预期的改善等，及其预期的改善等，治疗规范化、个体化程度、达标率、治疗规范化、个体化程度、达标率、进行制度化的定期检查、分析、进行

27、制度化的定期检查、分析、 医生（医生（P）患者（患者（P）管理（管理（M）基于我国卫生部心脑血管病防治相关基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设部指南，通过智能信息化建设3个功能系统个功能系统1）临床路径、实施流程自动化系统）临床路径、实施流程自动化系统 2）临床角色支持工作站系统）临床角色支持工作站系统3）防治管理团队协调系统）防治管理团队协调系统 诊疗工作站（医生诊疗助理）诊疗工作站（医生诊疗助理） 初诊支持（病情分析和诊疗方案）随访支持初诊支持（病情分析和诊疗方案）随访支持 管理和规划工作站（护士管理助理）管理和规划工作站（护士管理助理） 资料收集、病情分析的汇总

28、报告，随访和监测方案规划资料收集、病情分析的汇总报告，随访和监测方案规划 电话随访工作站（护士电话随访助理）电话随访工作站（护士电话随访助理） 历史病情和诊疗工作提要历史病情和诊疗工作提要 电话病情录入的即时分析、高危预警电话病情录入的即时分析、高危预警 近期门诊随访计划提醒近期门诊随访计划提醒 个体化教育和指导技术支持个体化教育和指导技术支持 高危预警工作站（医生重点追访助理）高危预警工作站（医生重点追访助理） 历史病情和诊疗工作提要历史病情和诊疗工作提要,护士电话随访纪要，护士电话随访纪要， 高危预警提示高危预警提示 远程数字查房工作站（远程查房助理）远程数字查房工作站（远程查房助理）基于

29、我国卫生部心脑血管病防治相关基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设部指南，通过智能信息化建设3个功能系统个功能系统1）临床路径、实施流程自动化系统）临床路径、实施流程自动化系统 2）临床角色支持工作站）临床角色支持工作站3）防治管理团队协调系统）防治管理团队协调系统 （1）临床问题挖掘和汇总）临床问题挖掘和汇总：自动分析和挖掘患者存在的问题，按轻重缓急，分类自动分析和挖掘患者存在的问题，按轻重缓急，分类提示工作团队和患者本人，并推送至不同的角色。提示工作团队和患者本人，并推送至不同的角色。 A红色问题：红色问题：高危（可疑高危）和需要立即注意的问题高危（可疑高危）和需要

30、立即注意的问题 B黄色问题：黄色问题：预警值得特别注意的问题预警值得特别注意的问题 C蓝色问题：蓝色问题：必须尽快解决的问题，新出现的病情变化必须尽快解决的问题，新出现的病情变化等，以便明确和调整治疗方案等问题。等，以便明确和调整治疗方案等问题。 D灰色问题：灰色问题：指南实施中的一般性、规范化、达标等精指南实施中的一般性、规范化、达标等精细化管理的问题。细化管理的问题。 （2）临床反馈）临床反馈 ：医、护人员在临床工作中发现的问题通过此系统，进医、护人员在临床工作中发现的问题通过此系统，进行通报和沟通。行通报和沟通。 （3）诊疗重点：）诊疗重点：医生确定患者的当前临床工作重点，协调整个团队的

31、医生确定患者的当前临床工作重点，协调整个团队的各个成员工作重心。用有限的时间、人力，抓住重点。各个成员工作重心。用有限的时间、人力，抓住重点。 上级医师、上级医院，通过智能数字医疗平台，上级医师、上级医院，通过智能数字医疗平台，对患者进行类似对住院患者的对患者进行类似对住院患者的“查房查房” 有疑问、潜在问题患者的了解、指导有疑问、潜在问题患者的了解、指导 技术传帮带技术传帮带全科医生团队高危预警高危预警 家家 家家 1. 护士护士:启动收集资料启动收集资料和病情和病情2. 医生医生: 1）诊疗，）诊疗，2）会诊，）会诊，3）高危预警）高危预警5. 激励6. 监督4. 护士:电话随访,咨询智能

32、指南辅助实施系统：智能指南辅助实施系统：十步流程自动化、医护支持、协同、远程查房：深度分析、评估、决策、规划、预警、协调，患者教育、继续教育检测终端检测终端基于智能数字医疗支持系统的区域协同基于智能数字医疗支持系统的区域协同心脑血管病虚拟心脑血管病虚拟“在院在院”防治管理解决方案防治管理解决方案3. 护士护士:随访规划，汇总，随访规划，汇总， 教育，指导教育，指导预警追踪预警追踪电话随访电话随访中心医院：远程巡诊，中心医院：远程巡诊，远程查房、会诊远程查房、会诊信信知知行行电话随访细解释电话随访细解释医生随访医生随访电话随访护士电话随访护士 多年来功夫用在，多年来功夫用在， 1）指南：指南：简化、流程、卡片简化、流程、卡片 2）医生）医生/护士：护士：讲课、培训、进修讲课、培训、进修 中国老教授协会中国老教授协会 心脑血管病防治专家委员心脑血管病防治专家委员会会希望改变思路：希望改变思路：除了要在指南、医生、患者、管理层上除了要在指南、医生、患者、管理层上下功夫，能否在其指南和培训之下功夫，能否在其指南和培训之外外面下功面下功夫夫在防治在防治 “体系体系” 建设上下功夫？建设上下功夫？ “简简” - “简洁是智慧的灵魂简洁是智慧的灵魂”