根本原因分析.课件.ppt
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- 根本原因 分析 课件
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1、根本原因分析根本原因分析(RCA) 田雪田雪Root Cause AnalysisRoot Cause AnalysisRCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查,促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA起源vRCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化,有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查,找出事故发生的根本原因,以及会引发该
2、事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施,达到一劳永逸地解决问题,实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理突发的重大事故,又可用于处理长期出现的异常状态。瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的,也称“Reason模型”或“航空事故理论模型”,其核心思想是:组织活动可以分为不同层面,每个层面都有若干洞,代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的短板,当失误发生或技术短板暴露时,光线即可穿过该片奶酪,如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合,光线就会穿过第二片奶酪,当许多奶酪的洞刚好形成串联关系时,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生
3、。这些层面叠在一起,犹如有孔奶酪叠放在一起,所以被称为“瑞士奶酪模型”。 瑞士奶酪理论基本思想v 凡事只要有可能出错,那就一定会出错,或者可以说所有的漏洞只要有可能同时出现,那他们就一定会同时出现。v 任何一次事故或差错的发生都并非偶然,其背后都有酿成事故的必然因素。v 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的,如果每个环节都存在一个漏洞,即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严,就有可能发生事故。瑞士奶酪理论经验教训v要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”,这意味着安全生产中,隐患、违规绝不放过,“严格查对”的制度落实决不能走过场,执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理v善于发现安全隐
4、患并有效阻塞疏漏,加强岗位风险提示和关键环节风险控制。v不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误,而是要不折不扣的对其进行把关,坚持从零做起。根本原因分析根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) vRCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。 v主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。RCA的好处的好处v改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。点。v协助组织找出作
5、业流程中及系统设计上的风险或缺协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。点,并采取正确的行动。v藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。防未来不良事件的发生。v分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础,包括需分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础,包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建构完要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建构完整的资料库。整的资料库。RCA的好处的好处为防止类似事件的再次发生,医院必须进行根
6、本原因分析:v对已发生的事件要进行深入的调查v查明、了解和强调不良事件的潜在原因,如: 文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置RCA的核心价值的核心价值v分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责。执行上的咎责。v找出预防措施的工具。找出预防措施的工具。v避免未来类似事件再发生。避免未来类似事件再发生。v最终成果要产出可行的行动计划。最终成果要产出可行的行动计划。v营造安全文化的过程之一。营造安全文化的过程之一。RCA目标v降低解决问题的成本降低解决问题的成本v找出问题的根本原因找出问题的根本原因v找到问题解决办法找到问题解决办法v
7、制定预防措施制定预防措施RCA目标目标是要发掘是要发掘v问题:发生什么事问题:发生什么事?v原因:事情为什么会进行到此地步原因:事情为什么会进行到此地步?v(提问为什么会发生当前情况, 并对可能的答案进行记录。 然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。 )v措施:如何可预防再次发生类似事件措施:如何可预防再次发生类似事件?v(评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善
8、和提高。 )未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害不良事件不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生冰山理论冰山理论vSentinel event:警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)vAdverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害)vNo harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害)vNear miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正
9、发生)进行进行阶段阶段 v第一阶段 个案发生过程(What happened)v第二阶段第二阶段 近端原因为何(What were the most proximate factors )v第三阶段第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段第四阶段 发展改善行动第四阶段第四阶段发展改善行动(Develop an action plan )进行进行阶段阶段 第三阶段阶段根本原因的确认根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段阶段 近端原因为何近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段阶段 个案发生过程个案发生过程 组织RCA小组定义要解
10、决的问题资料收集RCA 执行程序vWhat 理清发生了什么事情vWhy 为什么会发生vHow 剖析原因拟定对策vAction 执行改善对策与稽核管制v专案小组专案小组v事件描述事件描述事件事件发发生生详细时间表详细时间表v比对标准作业规范比对标准作业规范相关文献分析相关文献分析v辨识辨识近端原因近端原因测量测量近端原因近端原因v确认确认根本原因根本原因v建议建议改善方案改善方案第一阶段第一阶段 :进行:进行RCA前的准备前的准备v对于严重之异常事件或警讯事件对于严重之异常事件或警讯事件v步骤一步骤一:v组织一个小组组织一个小组(Organize a team)v相关流程之一线工作人员相关流程之
11、一线工作人员v审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人v最好不超过十人最好不超过十人,必要时可多加开放必要时可多加开放v成员要求具批判性观点,并有优秀的分析技巧成员要求具批判性观点,并有优秀的分析技巧v 组织者组织者: RCA运作的主要负责人运作的主要负责人v 负责人负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作与事件相关之专业知识且能主导团队运作v组织组织RCA小组小组第一阶段第一阶段 :进行:进行RCA前的准备前的准备v对于对于Near miss或轻微之异常事件或轻微之异常事件v可考虑由单一个人进行,如病房护士长可考虑由单一个人进行,如病房护士长v护士长要求:
12、具独立调查能力、客观性,并:具独立调查能力、客观性,并有优秀的分析技巧有优秀的分析技巧第一阶段第一阶段 :进行:进行RCA前的准备前的准备v步骤二:情境简述v帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦,好的定义问题是要呈现v“做错了什么事”v“造成的结果” v而不是直接放在“为什么会发生”。v必须收集哪些资料地点、人员、方法流程、地点、人员、方法流程、设备、记录设备、记录第一阶段第一阶段 :进行:进行RCA前的准备前的准备v步骤三:事件相关资料收集v作为之后分析的佐证,事件相关资料最好是能尽快收集,以免重要的细节随着时间就淡忘了。v资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部
13、分。 第一阶段第一阶段 :进行:进行RCA前的准备前的准备vRCA的步骤与工具的步骤与工具v1.收集与定义问题-收集证据、整理资料v可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。v2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。v3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。第二阶段 :找出近端原因v步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生),并确认事件发生的顺序先后。v可通过画出时间线和流程图,来确认事件发生的顺序先后,协助小组成员将焦点放在事件是事实上,而不是一下子就跳到结论。v步骤五:列出可能造成事件的程序及比较执行过程是
14、否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。第二阶段 :找出近端原因需评估:v(1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗?v(2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗?v 借此确认操作程序有无问题。第二阶段 :找出近端原因步骤六:列出事件的近端原因v近端原因可分为几类,如下:v 人为因素v 设备因素v 可控制及不可控制之外在环境因素v 有无其他因素直接影响结果第二阶段 :找出近端原因步骤七:再收集资料以佐证近端原因。v可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效v由资料中找出的指标,需具备:v 稳定性:资料可持续收集,不会中断。v 可测量性:测量的单位容易表达
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