病人安全管理课件.ppt

1、 病人护理安全管病人护理安全管理理 重症医学科重症医学科 什么是病人什么是病人安全安全？在诊疗过程中，不发生对病人的意外伤害。主在诊疗过程中，不发生对病人的意外伤害。主要是差错导致的意外伤害。要是差错导致的意外伤害。 包括三个方面：包括三个方面：技术安全、管理安全、心理安全技术安全、管理安全、心理安全美国国家患者安全基金会（美国国家患者安全基金会（NPSFNPSF）认为：在医）认为：在医疗护理过程中，预防医疗护理差错的发生，消除疗护理过程中，预防医疗护理差错的发生，消除或减轻差错对患者所造成的伤害。或减轻差错对患者所造成的伤害。脑部被错误开刀脑部被错误开刀 搞错血型，换心女孩搞错血型，换心女孩

2、死亡死亡 将牵引器遗忘患者腹内将牵引器遗忘患者腹内 新生儿被老鼠咬伤新生儿被老鼠咬伤 未松止血带致肢体坏死未松止血带致肢体坏死 手术做右脚做错手术做右脚做错 体外循环管道有害物质导体外循环管道有害物质导 致术后肝功能异常致术后肝功能异常 脑科手术戒毒是一种正在进行临床研究脑科手术戒毒是一种正在进行临床研究探索的项目探索的项目,安全性、有效性等方面还没有安全性、有效性等方面还没有结论。结论。 前几年，广东、四川、湖南等省的前几年，广东、四川、湖南等省的一些医疗机构将脑科手术用于毒品依赖者一些医疗机构将脑科手术用于毒品依赖者的戒毒治疗，在社会上引起了很大反响。的戒毒治疗，在社会上引起了很大反响。被

3、叫停的开颅戒毒手术被叫停的开颅戒毒手术被叫停的开颅戒毒手术被叫停的开颅戒毒手术 根据中央电视台报道，四川一医院做的根据中央电视台报道，四川一医院做的158例戒毒手术，例戒毒手术，20多位在手术后出现了不同程度多位在手术后出现了不同程度的毒品复吸和性格异常、记忆力衰退、嗅觉丧的毒品复吸和性格异常、记忆力衰退、嗅觉丧失等其他反常现象。失等其他反常现象。2004年年11月月2日，卫生部向日，卫生部向全国医疗卫生机构下发通知，要求停止用于毒全国医疗卫生机构下发通知，要求停止用于毒品依赖者戒毒治疗的脑科手术。这是我国才会品依赖者戒毒治疗的脑科手术。这是我国才会出现的极端的忽视病人安全的例子。出现的极端的

4、忽视病人安全的例子。对一所教学医院对一所教学医院19911991年年203203起心跳骤停的差错起心跳骤停的差错分析发现，分析发现，14%14%起因于医生治疗而引起的并发起因于医生治疗而引起的并发症，而其中的一半以上是完全可以预防的。症，而其中的一半以上是完全可以预防的。在在1977-19901977-1990之间，对一所大的医疗中心之间，对一所大的医疗中心4460344603名接受手术的病人进行的一项调查中，名接受手术的病人进行的一项调查中，24282428名病人（名病人（5.4%5.4%）遭受了因并发症带来的）遭受了因并发症带来的痛苦，这些并发症几乎由一半可归因于差错。痛苦，这些并发症几乎

5、由一半可归因于差错。西安交通大学医学院第一西安交通大学医学院第一附属医院多名新生儿死亡事件附属医院多名新生儿死亡事件 病人安全吗？病人安全吗？医疗伤害严重吗？医疗伤害严重吗？错误为什么会发生?医疗差错医疗差错: : 医疗过程中医务人员发生的错医疗过程中医务人员发生的错误和失误，无论是否造成伤害（可能误和失误，无论是否造成伤害（可能有伤害也可能无伤害）。有伤害也可能无伤害）。不良事件不良事件: :与医疗相关的损坏。与医疗相关的损坏。 不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害，医务人员不能抗拒或不能不可预防的伤害，医务人员不能抗拒或不能预见的医疗意外）

6、预见的医疗意外） 可预防的不良事件（医疗错误造成的）。可预防的不良事件（医疗错误造成的）。护理过程中医务人员发生的错误和失误，未护理过程中医务人员发生的错误和失误，未造成病人损害的事件造成病人损害的事件. . 差错和不良事件的关差错和不良事件的关系系差错差错未造成伤害未造成伤害造成伤害造成伤害 = = 可预防不良事件可预防不良事件不可预防不良事件不可预防不良事件不良事件不良事件差错发生的条件差错发生的条件工作人员专业知识或经验缺乏。工作人员专业知识或经验缺乏。团队成员之间的不良沟通。团队成员之间的不良沟通。工作环境中的人力不足或工作负荷过重。工作环境中的人力不足或工作负荷过重。组织管理不善。组

7、织管理不善。患者所患疾病的严重程度等。患者所患疾病的严重程度等。犯错误的是人犯错误的是人建立一个更为安全的保健系统建立一个更为安全的保健系统 报告指出，美国每年估计有报告指出，美国每年估计有9800098000人死人死于于 可以预防的医疗差错可以预防的医疗差错。 美国在成年患者中，仅在成年患者中，仅55%55%接受了有科学依据的治接受了有科学依据的治疗，意味着疗，意味着45%45%的医疗行为存在差错。的医疗行为存在差错。每年有每年有4.44.4万万9.89.8万人死于医疗差错。万人死于医疗差错。医疗差错将位列美国居民死因第八位。医疗差错将位列美国居民死因第八位。 19991999年，美国医学科

8、学院发布报告年，美国医学科学院发布报告总统布什曾在总统布什曾在20032003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。 法国法国:为了缓解日益紧张的医患矛盾，为了缓解日益紧张的医患矛盾，设有一个医疗事故赔偿办公室，它通过各设有一个医疗事故赔偿办公室，它通过各地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗事故的赔偿。事故的赔偿。 德国德国:每年医疗事故每年医疗事故10万起，其中万起，其中2.5万起万起事故导致患者死亡。事故导

9、致患者死亡。我国我国？ 中国中国全国范围的调查显示，仅有全国范围的调查显示，仅有9.5%9.5%认为认为“医疗很医疗很安全。安全。” 20072007年中国社会科学院社会学所年中国社会科学院社会学所10001000名手术病人中，仍有名手术病人中，仍有8 8人不得不到手术室人不得不到手术室接受第二次手术，最高时甚至达接受第二次手术，最高时甚至达1616人。拿全国人。拿全国30003000万外科住院病人算，至少万外科住院病人算，至少1010万病人万病人“二进二进宫宫”。 复旦大学附属中山医院副院长汪昕教授复旦大学附属中山医院副院长汪昕教授 全世界各国政府为了患者安全，妥全世界各国政府为了患者安全，

10、妥善解决医疗纠纷，采取了不同形式的善解决医疗纠纷，采取了不同形式的手段来处理手段来处理.世界卫生组织呼吁世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人安全减少医疗事故，确保病人安全20042004年年1010月月2727日宣布正式成立日宣布正式成立“世界病人安全世界病人安全联盟联盟”世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。 2006年，中国医院协会在充分借鉴国际年，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间的基础上，提出的基

11、础上，提出2007年患者安全目标年患者安全目标及及可以有效降低不良事件发生率，保障病人安可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的全的29项措施。项措施。海恩法则海恩法则 每一起严重航空事故的背后，必然有每一起严重航空事故的背后，必然有 29 29次次 轻微事故轻微事故 300 300 起未遂先兆起未遂先兆 1000 1000 起事故隐患起事故隐患 消除消除“引引”患患 “只要存在发生事故的原因，事只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生故就一定会发生”，而且，而且“不管其可能性不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失损失”。 墨菲定律墨菲定律危

12、重病人存在或潜在的不安全危重病人存在或潜在的不安全问题有如下几点：问题有如下几点： 压疮压疮 大多数患者均伴有不同程度的意识障大多数患者均伴有不同程度的意识障碍碍, 肢体瘫痪肢体瘫痪, 大小便失禁大小便失禁, 长期卧床等长期卧床等, 故压疮是该类患者最主要的并发症。故压疮是该类患者最主要的并发症。 坠床坠床 因患者烦躁因患者烦躁, 翻身时动作过大或护理翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。安全防范措施不到位等致患者坠床。 烫伤烫伤 老年患者、昏迷或瘫痪患者老年患者、昏迷或瘫痪患者, 在输液过在输液过程中程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋袋)致患

13、者烫伤。致患者烫伤。 医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致 医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致, 有时甚至有时甚至相矛盾相矛盾, 这种情况又多发生在危重患者的这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录记录中。如大便记录: 医疗记录大便正常医疗记录大便正常, 而护理记录患者而护理记录患者3 d未解大便未解大便; 又如患者的又如患者的意识记录意识记录: 医疗记录患者呈嗜睡状态医疗记录患者呈嗜睡状态, 护理护理记录患者意识清楚等。记录患者意识清楚等。 有调查显示：有调查显示： 责任护士对患者护理问题识别率为责任护士对患者护理问题识别率为29.0%29.0% 制定的护理措

14、施符合率为制定的护理措施符合率为22.7%22.7%； 护理措施落实率仅为护理措施落实率仅为4.4%4.4%。 当班护士对患者临床症状及相应问题的记录当班护士对患者临床症状及相应问题的记录 情况：全部患者当天的异常临床表现有情况：全部患者当天的异常临床表现有7272项次，项次，平均每人有平均每人有2.82.8项，但实际记录的只有项，但实际记录的只有2323项次，项次，即平均每名患者只有即平均每名患者只有0.90.9项问题被观察并记录。项问题被观察并记录。病人辨识事件：护理过程中的病人或身体部位病人辨识事件：护理过程中的病人或身体部位 错误。错误。异物留置体内：异物留置体内：呼吸机事件：呼吸机使

15、用相关不良事件。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。医嘱事件：医嘱处理和执行错误。医嘱事件：医嘱处理和执行错误。跌倒事件：跌倒事件：管路事件：管路滑脱、自拔事件。管路事件：管路滑脱、自拔事件。如何促如何促进进病人安全病人安全? ? 看似或听似的药物名称看似或听似的药物名称患者识别患者识别交接患者时的沟通交接患者时的沟通在身体的正确部位实施正确的操作在身体的正确部位实施正确的操作浓缩电解质溶液控制浓缩电解质溶液控制在治疗转换时保证药物的准确性在治疗转换时保证药物的准确性避免导管和输液管的连接错误避免导管和输液管的连接错误注射装置的一次性使用注射装置的一次性使用改善手部卫生预防医源性感染改善手部卫

16、生预防医源性感染 九项患者安全解决方案九项患者安全解决方案世界卫生组织世界卫生组织20072007年年5 5月月2 2日在日在 华生顿华生顿/ /日内瓦会议推出日内瓦会议推出（一）提高医务人员对患者识别的准确性，（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度严格执行三查七对制度1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带。障碍的患者使用腕带。2、严格落实三查七对制度。抽血时，必须一次只能抽、严格落实三查七对制度。抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错

17、。3、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药用降温药-发热吗，以此识别患者与治疗是否相符，发热吗，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。提高识别患者的正确率。4、输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并、输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。应。

18、5、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。认真查体，做好交接记录并签名。 （ 二二）提高用药的安全性提高用药的安全性1、病房药柜内的药品存放、使用，所有备药每、病房药柜内的药品存放、使用，所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药品用后及时补充，保证数量，接记录；急救药品用后及时补充，保

19、证数量，班班交接，每月检查并记录。班班交接，每月检查并记录。2、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。目标志（红字）。3、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，要注意药物配伍禁忌。严格对清楚后方可执行，要注意药物配伍禁忌。严格执行用药规范管理制度，对使用过敏药物的患者执行用药规范管理制度，对使用过敏药物的患者做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后30分钟内不能离开。分钟内不能离开。 4、静脉输入特殊药品时，应悬挂、静脉输入特殊药品时，应

20、悬挂“特殊药品特殊药品”警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。5、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。案例：案例： 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射，护士肌肉注射，护士用的是用的是10mg （三）有效沟通，正确执行医嘱（三）有效沟通，正确执行医嘱1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。做

21、好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，并进行确认，及时通知医生或有关人员，必要时在科室信息记并进行确认，及时通知医生或有关人员，必要时在科室信息记事板上记录提示。事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。 （四）（四）预防呼吸机相关性肺炎护理指导预防呼吸机相关性肺炎护理指导 1.1.了解呼吸机

22、相关性肺炎的危险因素、预防措施了解呼吸机相关性肺炎的危险因素、预防措施等知识。等知识。 2.2.应用半卧位，抬高床头应用半卧位，抬高床头30-4530-45公分。公分。 3. 3. 随时评估病人是否能将管道拔出。随时评估病人是否能将管道拔出。 4. 4. 加强声门下分泌物的引流（吸引）加强声门下分泌物的引流（吸引） 5. 5. 早期进行口腔途径的胃肠内营养，而不是鼻早期进行口腔途径的胃肠内营养，而不是鼻饲。饲。 6.6.定期更换和消毒管道，减少或消除生物膜定期更换和消毒管道，减少或消除生物膜的形成。的形成。 7. 7. 呼吸机环管道须定期更换消毒。积水杯呼吸机环管道须定期更换消毒。积水杯应处于

23、床平面下，应定期排空积水杯，并应按应处于床平面下，应定期排空积水杯，并应按感染性废物处理。感染性废物处理。 8. 8. 加强口腔护理。加强口腔护理。 9. 9. 在患者条件允许的情况下尽早脱机，恢在患者条件允许的情况下尽早脱机，恢复患者的自主呼吸。复患者的自主呼吸。 （五）预防输液相关性感染预防输液相关性感染 危重病人输液通路多、药物品种多、输液时危重病人输液通路多、药物品种多、输液时间长，病人的抵抗力低下，很容易发生输液相间长，病人的抵抗力低下，很容易发生输液相关性感染，护士应该严格掌握静脉置管的适应关性感染，护士应该严格掌握静脉置管的适应症，合理选择导管的型号与类型，操作时严格症，合理选择

24、导管的型号与类型，操作时严格无菌操作，及时更换敷贴，注意导管留置时间无菌操作，及时更换敷贴，注意导管留置时间等。等。 （六）转运安全（六）转运安全 危重病人入院时病情危重，常需做一些相关危重病人入院时病情危重，常需做一些相关的检查如的检查如CT、MRI等，而这些大型检查不可能在等，而这些大型检查不可能在病房完成，因此，需要将病人送到检查部门进病房完成，因此，需要将病人送到检查部门进行检查。行检查。转送前的准备工作：转送前的准备工作：准备充足的物品：输液管、头皮针、注射器、抢救准备充足的物品：输液管、头皮针、注射器、抢救用物等；理顺各种静脉管道，检查管道连接是否紧用物等；理顺各种静脉管道，检查管

25、道连接是否紧密、固定是否牢固？关闭输液泵，如输液管不够长密、固定是否牢固？关闭输液泵，如输液管不够长可在中心静脉导管与输液管之间连接一条延长管，可在中心静脉导管与输液管之间连接一条延长管，增加活动度，防止脱管。另：应多准备一袋液体，增加活动度，防止脱管。另：应多准备一袋液体，预备检查时间过长时予接瓶。预备检查时间过长时予接瓶。转运过程中：转运过程中：密切观察病情，观察液体滴注通畅情况、管道有无脱密切观察病情，观察液体滴注通畅情况、管道有无脱出、受压、折管、扭曲等，发现异常马上处理。如为出、受压、折管、扭曲等，发现异常马上处理。如为瓶装输液，应注意避免振荡过激引起输液瓶的碰撞而瓶装输液，应注意避

26、免振荡过激引起输液瓶的碰撞而导致意外事故的发生。导致意外事故的发生。 （七）严格执行手卫生（七）严格执行手卫生1、学习、学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则原则和和艾滋病防护条例艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。和程序。2、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用

27、单手套法。套，一定要套回时，运用单手套法。3、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。4、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理不当而引起交叉感染。防止由于手处理不当而引起交叉感染。5、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。隔离工作，防止院内感染的发生。6、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃、加强无菌物品、一次性医疗用品、

28、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。起危害。（八（八）建立临床试验室建立临床试验室“危急值危急值”报告报告制制 1、“危急值危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为报告有规定的可靠途径，检验人员能为临临 床提供咨询服务。床提供咨询服务。 2、“危急值危急值”项目包括血钙、血钾、血糖、血气、白项目包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。等。 3、对属

29、、对属“危急值危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。送、交接、处理规定，并认真落实。 （九）（九） 建立各种建立各种护理应急预案护理应急预案1 1、突然发生猝死应急预案及程序、突然发生猝死应急预案及程序 2 2、各种导管脱管的紧急预案、各种导管脱管的紧急预案3 3、住院患者发生误吸时的应急预案及程序、住院患者发生误吸时的应急预案及程序 4 4、药物引起过敏性休克的应急预案及程序、药物引起过敏性休克的应急预案及程序 5 5、医务人员发生针刺

30、事故时的应急程序、医务人员发生针刺事故时的应急程序6 6、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案7 7、住院患者的出现输液、输血反应的应急预案及程序、住院患者的出现输液、输血反应的应急预案及程序 （十）重点环节护理管理制度（十）重点环节护理管理制度1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。作、医护衔接。2、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙

31、时。3、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。病人。4、重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。近期遭遇生活事件的护士。 （十一）（十一） 设计关注人的限制性因素设计关注人的限制性因素 避免依赖记忆避免依赖记忆 简化关键程序简化关键程序 制定患者安全管理制度、标准化工作规制定患者安全管理制度、标准化工作规 范、流程范、流程 （十二）（十二） 增加复核和缓冲环节：

32、增加复核和缓冲环节： 三查七对三查七对 重复口头医嘱重复口头医嘱 暂停暂停 （十三）（十三） 增加犯错误的难度增加犯错误的难度改变给药途径：禁止氨茶碱静脉注射改变给药途径：禁止氨茶碱静脉注射改变药品包装：氯化钾、阿托品改变药品包装：氯化钾、阿托品药品警示系统：药品警示系统：培训、资格准入培训、资格准入 使医务人员做对容易做错难使医务人员做对容易做错难 （十四）（十四）建立差错和不良事件报告系统建立差错和不良事件报告系统 建立勇于报告威胁病人安全的医疗差错建立勇于报告威胁病人安全的医疗差错和和 不良事件，能公开讨论，善于从差不良事件，能公开讨论，善于从差错中学习。错中学习。 强制性报告强制性报告

33、 自愿报告（非惩罚性）自愿报告（非惩罚性） 自愿报告系统运行的基本原自愿报告系统运行的基本原则则 自愿性自愿性 保密性保密性 非处罚性非处罚性 倡导护理不良事件主动上报（非惩罚性）倡导护理不良事件主动上报（非惩罚性）分析原因分析原因对照整改对照整改制度完善制度完善暴露问题暴露问题杜绝再发杜绝再发 心得体会心得体会医疗风险决不是稀有的、偶发的医疗风险决不是稀有的、偶发的医疗风险类别较多，应有全院系统化思维，建立全医疗风险类别较多，应有全院系统化思维，建立全院化的医疗风险管理体制，治标且治本院化的医疗风险管理体制，治标且治本建立一个免于责罚的通报系统建立一个免于责罚的通报系统教育培训是关键教育培训是关键善用科技，弥补人的不足善用科技，弥补人的不足我我们们期期望望不容易犯错的环境不容易犯错的环境氛氛围围能能力力错误能及时纠正的氛围错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力能从错误中学习成长的能力环环境境谢谢 谢谢 ！